盛芝敏，楊月琴，滕永軍

(浙江省溫嶺市婦幼保健院，浙江 溫嶺 317500)

研究報(bào)道，硬膜外鎮(zhèn)痛分娩(patient-controlled epidural analgesia，PCEA)對產(chǎn)程時(shí)間影響較小，且不會引起剖宮產(chǎn)率的增加，不影響母嬰安全[1]。而胎位不正的初產(chǎn)婦通常因產(chǎn)程時(shí)間增加，產(chǎn)痛較早出現(xiàn)且較為劇烈，使得臨床中剖宮產(chǎn)率較高。臨床中為糾正胎位不正初產(chǎn)婦的胎頭位置，往往需要體位管理，而產(chǎn)痛劇烈使得產(chǎn)婦配合度較低，所以探索一種或多種有效進(jìn)行分娩鎮(zhèn)痛的方法顯得尤為重要。為此，本研究將浙江省溫嶺市婦幼保健院851例胎位不正的單胎足月初產(chǎn)婦作為研究對象，分析雙管法PCEA對胎位不正初產(chǎn)婦不同產(chǎn)程時(shí)間、胎位轉(zhuǎn)復(fù)分娩及中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)發(fā)生的影響。

1資料與方法

1.1一般資料

將浙江省溫嶺市婦幼保健院2015年1月至2017年6月851例胎位不正的單胎足月初產(chǎn)婦作為研究對象，所有孕產(chǎn)婦均知情同意。納入標(biāo)準(zhǔn)：①單胎、足月,年齡>18歲；②自然進(jìn)入產(chǎn)程,經(jīng)陰道試產(chǎn)；③潛伏期行B超檢查，活躍期后行陰道超聲檢查發(fā)現(xiàn)胎位不正(均為枕橫位、枕后位)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①多胎妊娠，早產(chǎn)；②伴有妊娠期并發(fā)癥、合并癥者；③穿刺失敗者,鎮(zhèn)痛無效者；④危重癥，入住ICU病房者。根據(jù)鎮(zhèn)痛方法的不同，其中414例行單管法PCEA為單管組，437例行雙管法PCEA為雙管組。其中，單管組年齡為21～36歲，平均為(28.05±2.15)歲；體質(zhì)量為65～88 kg，平均為(76.05±8.46)kg。雙管組年齡為20～38歲，平均為(28.16±2.09)歲；體質(zhì)量為62～86 kg，平均為(75.28±8.71)kg。兩組初產(chǎn)婦在年齡、孕周、體質(zhì)量、胎位不正分類、新生兒體質(zhì)量及生后1min Apgar評分比較均無顯著性差異(均P>0.05)，見表1。

項(xiàng)目單管組(n=414)雙管組(n=437)χ2/tP年齡(歲)28.05±2.1528.16±2.090.150.89孕周(周)39.21±1.3539.07±1.620.100.91體質(zhì)量(kg)76.05±8.4675.28±8.710.240.79胎位不正類型0.320.77 枕橫位177(42.75)188(43.02) 枕后位237(57.25)249(56.98)新生兒體質(zhì)量(g)3326.07±412.643319.06±453.770.420.69生后1minApgar評分(分)9.79±0.429.73±0.530.530.59

1.2方法

1.2.1雙管組

雙管組采取經(jīng)T12～L1、L5～S1或L4～L5間隙進(jìn)行穿刺，注意選擇點(diǎn)盡量靠下，硬膜外導(dǎo)管置入3cm。其中，上管經(jīng)T12～L1間隙進(jìn)行穿刺，給藥點(diǎn)即導(dǎo)管尖端處于T11～T12間隙處，頭向置管約3cm，而下管經(jīng)L5～S1或L4～L5間隙進(jìn)行穿刺，尾向置管。采用0.5g/mL舒芬太尼與0.1%鹽酸羅哌卡因制成5mL鎮(zhèn)痛混合液，于40～45min后，接入PCEA泵，藥物劑量與上述同，輸注速率為3mL/h，PCA量為3mL，鎖定時(shí)間為10～15min。助產(chǎn)士根據(jù)自控鍵進(jìn)行給藥，待產(chǎn)婦開全宮口后，停止給藥。根據(jù)產(chǎn)婦實(shí)際情況，下管在宮口近全時(shí)給藥1次，每次注入鎮(zhèn)痛混合液為3～5mL。

1.2.2單管組

單管組采取經(jīng)L2～L3、L3～L4間隙進(jìn)行穿刺，頭向置入硬膜外導(dǎo)管約3cm，鎮(zhèn)痛混合液的組成與雙管組相同，并以5mL為初始量，5min后若無異常，可適當(dāng)增加5～8mL，控制麻醉平面在T10以下。鎮(zhèn)痛混合液注入40～45min后，接入PCEA泵，藥物劑量與上述同，輸注速率為5mL/h，PCA量為3mL，鎖定時(shí)間為10～15min。在不完全鎮(zhèn)痛時(shí)，助產(chǎn)士根據(jù)自控鍵進(jìn)行給藥，待產(chǎn)婦開全宮口后，停止給藥。

兩組初產(chǎn)婦均在注入初始量30～40min后，由產(chǎn)科醫(yī)師或助產(chǎn)士根據(jù)產(chǎn)婦宮縮狀況，經(jīng)靜脈注入2.5U縮宮素和5%葡萄糖液400～500mL，調(diào)整宮縮維持時(shí)間直到鎮(zhèn)痛前水平。于第二產(chǎn)程分娩時(shí)，由助產(chǎn)士依據(jù)產(chǎn)婦實(shí)際狀況采取臨時(shí)導(dǎo)尿，并在分娩后于產(chǎn)房進(jìn)行常規(guī)觀察3h。

兩組初產(chǎn)婦均由助產(chǎn)士指導(dǎo)并進(jìn)行體位管理，主要指導(dǎo)產(chǎn)婦采取側(cè)俯臥位(與胎兒脊柱或大囟同側(cè))，即指對胎兒脊柱或大囟處在右側(cè)者，產(chǎn)婦則采取右側(cè)側(cè)俯臥位；反之，則取左側(cè)側(cè)俯臥位。注意含胸屈膝，微躬腰部，大腿同側(cè)微屈貼于床面，盡可能向后伸；大腿對側(cè)上收并與脊柱縱軸成90°，腹前側(cè)壁傾伏并貼床。行陰道檢查或肛門指診，1次/h，觀察宮口開大和先露下降等狀況。若產(chǎn)婦宮口擴(kuò)張超過3cm仍未破膜時(shí)，則采取人工破膜處理。于活躍期后期和第二產(chǎn)程進(jìn)行陰道檢查時(shí)，由助產(chǎn)士徒手旋轉(zhuǎn)胎頭。

1.3中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)指征

持續(xù)性枕橫位、持續(xù)性枕后位、產(chǎn)程停滯或進(jìn)展緩慢、胎兒窘迫、胎先露下降停滯或緩慢。若急癥行剖宮產(chǎn)術(shù)時(shí)，則將2%利多卡因注入硬膜外導(dǎo)管以進(jìn)行硬膜外麻醉。

1.4觀察指標(biāo)

記錄兩組初產(chǎn)婦年齡、孕周、體質(zhì)量、新生兒體質(zhì)量及生后1min Apgar評分等基本狀況；記錄兩組初產(chǎn)婦第一、二、三產(chǎn)程時(shí)間和胎位轉(zhuǎn)復(fù)分娩及中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)率的情況。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2結(jié)果

2.1兩組初產(chǎn)婦不同產(chǎn)程時(shí)間的比較

雙管組第一、二產(chǎn)程時(shí)間較單管組均明顯縮短(均P<0.01)；而兩組第三產(chǎn)程時(shí)間比較無顯著性差異(P>0.05)，見表2。

組別例數(shù)(n)第一產(chǎn)程第二產(chǎn)程第三產(chǎn)程單管組414669.05±189.3461.04±19.449.08±2.32雙管組437551.04±169.7447.90±15.369.14±2.15t3.064.140.25P<0.01<0.010.79

2.2兩組初產(chǎn)婦胎位轉(zhuǎn)復(fù)分娩率和中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)率的比較

雙管組胎位轉(zhuǎn)復(fù)分娩率較單管組顯著降低(P<0.05)，雙管組中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)率較單管組亦顯著降低(P<0.05)，見表3。

2.3兩組產(chǎn)后并發(fā)癥發(fā)生情況

兩組初產(chǎn)婦在回病房后，均可自行下床活動，亦可自行排尿，未發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥。

表3兩組初產(chǎn)婦胎位轉(zhuǎn)復(fù)分娩率和中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)率的比較[n(%)]

Table 3 Comparison of the fetal position conversion rate and cesarean section transferring rate of primiparae between two groups[n(%)]

3討論

3.1雙管法PCEA的基本方法

雙管法PCEA技術(shù)是根據(jù)產(chǎn)痛的基本來源點(diǎn)行分段阻滯的方法，其中上管經(jīng)T12～L1間隙進(jìn)行穿刺，給藥點(diǎn)即導(dǎo)管尖端處于T11～T12間隙處，頭向置管約3cm，用于抑制T10～L1傳導(dǎo)宮縮痛的交感神經(jīng)[2-3]。而下管經(jīng)L5～S1或L4～L5間隙進(jìn)行穿刺，為有效抑制導(dǎo)致宮頸擴(kuò)張痛的S2～S4骶副交感神經(jīng)和娩出胎兒時(shí)的骶叢皮神經(jīng)以阻滯傳導(dǎo)產(chǎn)痛[4]，則尾向置管約3cm。此外，采取雙管法PCEA時(shí)，應(yīng)依據(jù)產(chǎn)婦產(chǎn)程進(jìn)展情況，及時(shí)進(jìn)行用藥策略的調(diào)整，以發(fā)揮局麻藥物的最佳效果。

3.2雙管法PCEA可有效改善分娩結(jié)局的原因

本研究發(fā)現(xiàn)，雙管組第一、二產(chǎn)程時(shí)間較單管組顯著縮短(P<0.05)，而兩組初產(chǎn)婦第三產(chǎn)程時(shí)間的比較，并無顯著性差異(P>0.05)，提示雙管法PCEA可顯著縮短胎位不正初產(chǎn)婦的產(chǎn)程時(shí)間。本研究結(jié)果還發(fā)現(xiàn)，雙管組胎位轉(zhuǎn)復(fù)分娩率(62.01%)較單管組(78.50%)顯著降低(P<0.05)，雙管組中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)率(17.16%)較單管組(30.92%)亦顯著降低(P<0.05)提示雙管法PCEA可顯著降低胎位轉(zhuǎn)復(fù)分娩率及中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)率，有助于提高自然分娩率，改善分娩質(zhì)量和分娩結(jié)局。究其原因，可能因雙管法PCEA具有較高的針對性，PCEA混合液的分布與產(chǎn)痛基本來源點(diǎn)相同，其對腹肌、子宮及肛提肌收縮的影響較小，可促使胎兒下降旋轉(zhuǎn)，因此能夠顯著縮短產(chǎn)程時(shí)間，亦能降低因產(chǎn)程停滯而行剖宮產(chǎn)的發(fā)生率。

3.3雙管法PCEA的優(yōu)勢

有研究指出，采取雙管法PCEA對改善初產(chǎn)婦的分娩結(jié)局顯著優(yōu)于單管法[5]。此外，雙管法PCEA有效消除分娩時(shí)突然出現(xiàn)的“突破性疼痛”，利于產(chǎn)婦獲得良好的排便感，有效進(jìn)行子宮收縮，可促進(jìn)分娩活動的進(jìn)行[6]。并且，在潛伏期時(shí)，雙管法PCEA可有效抑制骶叢神經(jīng)，導(dǎo)致宮頸松弛變軟，促進(jìn)擴(kuò)張，進(jìn)而利于減少胎兒在下降和旋轉(zhuǎn)時(shí)所克服的阻力，有效消除產(chǎn)婦的不適感[7]。同時(shí)，亦有助于助產(chǎn)士在產(chǎn)婦子宮收縮時(shí)，于活躍期后期、第二產(chǎn)程進(jìn)行輔助胎頭旋轉(zhuǎn)，以糾正胎頭位置異常。已有研究認(rèn)為[8]，相比單管法PCEA，雙管法的鎮(zhèn)痛效果更高，且可促使產(chǎn)婦穩(wěn)定情緒，防止因產(chǎn)痛劇烈而引起子宮收縮的不協(xié)調(diào)性，減少母體耗氧，促使產(chǎn)婦提高陰道順產(chǎn)的信心，增加其參與體位管理的配合度，最終有助于胎方位轉(zhuǎn)復(fù)成功。

分娩期間形成的枕橫位、枕后位，在分娩時(shí)可轉(zhuǎn)換為枕前位，但臨床中亦會出現(xiàn)持續(xù)性枕橫位或枕后位而經(jīng)陰道器械助產(chǎn)或行剖宮產(chǎn)，而此時(shí)若處理不當(dāng)則對母嬰安全的影響較大。而對產(chǎn)婦行體位管理可有效糾正胎位不正，通過臨床指導(dǎo)產(chǎn)婦選擇側(cè)俯臥位(與胎兒脊柱或大囟同側(cè))，可提高枕橫位、枕后位轉(zhuǎn)為枕前位。其次，隨著產(chǎn)程進(jìn)展，胎方位不斷改變，而胎位不正亦是逐漸形成的過程。臨床中可對產(chǎn)婦先行超聲檢查以判斷是否存在胎位不正，而于分娩期間可進(jìn)一步確診。

綜上所述，雙管法PCEA可顯著縮短胎位不正初產(chǎn)婦的產(chǎn)程時(shí)間，降低胎位轉(zhuǎn)復(fù)分娩率及中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)率，有利于改善分娩結(jié)局，因此具有良好的臨床應(yīng)用價(jià)值。

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