朱勤 胡敏 化志娟 張潔瑩 張曉帆

云南省第二人民醫(yī)院眼科（昆明650021）

正常情況下人的眼睛不僅能看遠(yuǎn)，而且能看清近處的物體，這種看近的能力，就稱之為近視力，是視覺功能與屈光功能的重要內(nèi)容之一［1］。遠(yuǎn)視力及近視力，一般是協(xié)調(diào)的，相差不大，但在近視性屈光不正時，常見遠(yuǎn)視力不如近視力，有時相差很大。弱視患者中也有這種遠(yuǎn)近視力分離現(xiàn)象［2］。弱視患者遠(yuǎn)視力均低于正常，但近視力有何特點(diǎn)，尚無定論，且弱視患兒的近視力檢查也未受到業(yè)界人士的重視。為進(jìn)一步研究弱視患兒遠(yuǎn)近視力特點(diǎn)以及近視力檢查對弱視治療的指導(dǎo)作用，本研究回顧性分析2011年7月至2014年9月在我院小兒眼科門診就診治療的200例（338眼）屈光不正性弱視患兒近視力變化與弱視進(jìn)展的關(guān)系，報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2012年7月至2014年9月在我院小兒眼科門診就診治療的弱視患兒共200例（弱視338眼），其中男116例，女84例，年齡4～12歲，平均（6.2±1.3）歲；其中遠(yuǎn)視性弱視128例、散光性弱視52例，近視性弱視20例。

1.2 專科檢查所有患兒就診時均檢查其矯正遠(yuǎn)視力（用國際標(biāo)準(zhǔn)視力表，檢查患兒5 m視力）及矯正近視力（采用標(biāo)準(zhǔn)近視力表，檢查其標(biāo)準(zhǔn)近視力）。檢查視力時，先查遠(yuǎn)視力，后查近視力。對近視力異常者重點(diǎn)核實(shí)其遠(yuǎn)視力。如仍不能順利檢查者，本文未統(tǒng)計在內(nèi)。檢查視力之外，常規(guī)檢查33 cm及5 m眼位、眼球運(yùn)動、眼前節(jié)及眼底，因器質(zhì)性疾病影響視力者及非中心注視者，亦未納入本研究。常規(guī)1%阿托品眼凝膠擴(kuò)瞳驗(yàn)光，21 d后復(fù)驗(yàn)光，查雙眼調(diào)節(jié)功能。

1.3 治療所有弱視患兒在擴(kuò)瞳驗(yàn)光后根據(jù)其屈光不正類型及程度予驗(yàn)光配鏡、同時行穿針等精細(xì)目力訓(xùn)練；所有弱視患者在雙眼近視力提高至1.0后，隨機(jī)分為兩組繼續(xù)治療：A組：繼續(xù)行精細(xì)目力訓(xùn)練；B組：采用翻轉(zhuǎn)拍行調(diào)節(jié)功能訓(xùn)練，收集此兩組患者遠(yuǎn)視力達(dá)1.0的比例及所需時間。治療期間3～6個月復(fù)查一次，隨訪期12～36個月（平均19個月）。

2 結(jié)果

2.1 近視力與遠(yuǎn)視力及弱視的關(guān)系本研究弱視患兒共200例（弱視338眼），治療前患兒遠(yuǎn)、近視力均低于1.0，且近視力越差，遠(yuǎn)視力越差，弱視程度越嚴(yán)重。弱視患兒近視力多集中于0.33～0.5（229例，占67.8%），遠(yuǎn)視力主要集中于0.3～0.6（226例，占66.9%）（注：本文所有視力均指矯正視力）。

表1 弱視治療前遠(yuǎn)、近視力分布情況Tab.1 The distance vision and near vision distribution before amblyopia treatment

2.2 弱視治療過程330眼出現(xiàn)近視力的提高，近視力有提高的弱視患兒中，312眼（94.4%）遠(yuǎn)視力提高，18眼（5.5%）遠(yuǎn)視力無提高；而8眼近視力無提高，遠(yuǎn)視力亦無提高。治療隨訪12～36個月，223例弱視患兒（95.6%）近視力均可達(dá)1.0，此時294例（86.9%）弱視患兒遠(yuǎn)視力＞0.5。

表2 弱視治療后遠(yuǎn)、近視力分布情況Tab.2 The distance vision and near vision distribution after amblyopia treatment

2.3 近視力提高至1.0（324例）之后，再行精細(xì)目力訓(xùn)練，遠(yuǎn)視力提高極為緩慢，但此時若改行雙眼調(diào)節(jié)功能訓(xùn)練，則遠(yuǎn)視力提高較快。

表3 近視力正常后行精細(xì)目力訓(xùn)練與調(diào)節(jié)訓(xùn)練的療效對比Tab.3 The contrast of fine visual training with adjustment training after the near vision is normal（n=162）

3 討論

健康眼遠(yuǎn)、近方視力應(yīng)當(dāng)是一致的，雖有時可有一些差異，但一般相差不大。在部分非正常情況下，遠(yuǎn)、近方視力之差可以很大，稱為遠(yuǎn)、近視力的分離［3］。這種情況主要見于近視眼患者［4］。此外，在幼兒弱視也可看到，有人認(rèn)為這是由于在發(fā)育過程中近方視力比遠(yuǎn)方視力形成較早所致。世界各國專家先后研制了各種視力表，但都是根據(jù)視角原理設(shè)計而成。視角，視線與被注視物體的垂直方向所成的角度，觀察物體時，從物體兩端（上、下或左、右）引出的光線在人眼光心處所成的夾角。正常眼能區(qū)分物體上的兩個點(diǎn)的最小視角約為1分，1°視角相當(dāng)于一個視錐細(xì)胞［5］。欲要分辨兩個點(diǎn)，在這兩個視網(wǎng)膜興奮的視錐細(xì)胞間必須被一個不興奮的視錐細(xì)胞隔開，否則兩點(diǎn)就不能被區(qū)別，而看成一個點(diǎn)［6］。物體的尺寸越小，離觀察者越遠(yuǎn)，則視角越小。物體尺寸越大，離觀察者越近，視角越大。近視力是相對大視角下的視覺狀態(tài)，也反映了從視錐細(xì)胞到視皮質(zhì)這一視覺傳導(dǎo)通路的功能［7］。弱視的診斷主要依據(jù)是排除病理性改變及屈光不正因素后的視力［8］，但是，一直以來弱視患兒近視力的檢查并未受到業(yè)界人士重視。

本實(shí)驗(yàn)通過跟蹤200例弱視患兒治療前后遠(yuǎn)、近視力變化及其規(guī)律得出以下結(jié)論：

3.1 近視力是兒童弱視篩查的敏感指標(biāo)從本研究統(tǒng)計表1可知，治療前患兒近視力低于1.0者，擴(kuò)瞳驗(yàn)光檢查其矯正，其遠(yuǎn)視力或屈光矯正后所得的遠(yuǎn)視力越差，弱視程度越嚴(yán)重?？梢姡暳κ呛Y查弱視患兒的一個敏感指標(biāo)，且近視力檢查簡單易行，容易獲得，這對于在校學(xué)生及農(nóng)村學(xué)齡兒童弱視篩查極為重要，它可簡單快速篩查出弱視可疑患兒，在此基礎(chǔ)上再進(jìn)一步行擴(kuò)瞳驗(yàn)光及遠(yuǎn)視力檢查以確診，省時省力，且敏感性較高。因此，近視力可作為發(fā)現(xiàn)患兒視力不佳的線索之一，發(fā)現(xiàn)后重點(diǎn)核實(shí)其遠(yuǎn)視力［9］。

3.2 近視力可作為評判患兒弱視嚴(yán)重程度的可靠指標(biāo)從本研究統(tǒng)計表1可知，治療前近視力越差的患兒，其遠(yuǎn)視力越差，弱視程度越嚴(yán)重。當(dāng)近視力達(dá)1.0時，大部分患兒遠(yuǎn)視力徘徊于0.5左右。若近視力達(dá)1.0時，遠(yuǎn)視力不及0.5，則應(yīng)增加調(diào)節(jié)功能訓(xùn)練為主，此時精細(xì)目力訓(xùn)練增加遠(yuǎn)視力的作用有限［10-12］。

3.3 近視力是弱視治療有效性的敏感指標(biāo)在本實(shí)驗(yàn)弱視治療中筆者發(fā)現(xiàn)這樣一個規(guī)律：患兒通過有效的針對性弱視治療后，首先提高的是其近視力，而非遠(yuǎn)視力。甚至有的患兒，短期內(nèi)近視力不斷提高而遠(yuǎn)視力停滯不前，但只要堅持治療，經(jīng)過一段時間后，遠(yuǎn)視力可逐漸提高。因此，對于治療早期遠(yuǎn)視力無明顯提高的患兒，不應(yīng)該認(rèn)為治療無效，而應(yīng)該檢查其近視力，若近視力逐漸提高，就應(yīng)該堅持給予正規(guī)的弱視治療，而不應(yīng)該放棄。

3.4 近視力是弱視治療方式選擇的參考指標(biāo)之一精細(xì)目力訓(xùn)練是弱視患兒的常規(guī)有效訓(xùn)練之一，但在本研究中我們發(fā)現(xiàn)，如果患兒近視力到達(dá)0.6以上時，即使繼續(xù)精細(xì)目力訓(xùn)練，遠(yuǎn)視力提高亦非常緩慢，甚至不再提高，進(jìn)入弱視治療的平臺期。但此時，如果我們加用雙眼視覺功能訓(xùn)練，充分訓(xùn)練其雙眼調(diào)節(jié)功能，改善其調(diào)節(jié)不足、調(diào)節(jié)滯后等情況，其遠(yuǎn)視力可在短期內(nèi)得到迅速提高，究其原因，可能是弱視患兒存在明顯的調(diào)節(jié)功能不足［13］，這一點(diǎn)，在弱視恢復(fù)接近正常時表現(xiàn)得尤為明顯。因此，我們可以把近視力當(dāng)做弱視治療的方案選擇的指標(biāo)之一，在弱視治療中，當(dāng)近視力達(dá)到基本正常時，加用雙眼調(diào)節(jié)功能訓(xùn)練，可有效提高弱視治療效果，且不容易弱視復(fù)發(fā)。

總之，近視力檢查在弱視的診斷、治療中具有非常重要的作用。所有門診患兒無論首診還是復(fù)診均應(yīng)常規(guī)檢查其標(biāo)準(zhǔn)近視力，不僅可初步篩查出初診弱視患兒，更能為復(fù)查患兒提供療效觀察指標(biāo)及治療方案選擇依據(jù)。

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