李惠玲 鄧杏艷 曾謀 安娟 方曉濤 沈粵春 田作軍

廣州醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院 1急診科，5心內(nèi)科，6神經(jīng)內(nèi)科（廣州 510120）；廣州醫(yī)科大學醫(yī)學臨床醫(yī)學系22012級本科生，32013級本科生（廣州 510180）；4番禺區(qū)市橋街北片社區(qū)衛(wèi)生服務站（廣州 511400）

腦梗死是由于多種病因引起腦動脈狹窄或閉塞，導致腦組織缺血、壞死的疾病。它常分為前、后循環(huán)梗死兩大類，它們在臨床、治療及預后方面均有明顯不同［1-2］。臨床“三高”因素，即高血壓、高血脂、高血糖，是腦梗死的常見危險因素，但其對前、后循環(huán)梗死發(fā)病的影響是否有差別，目前國內(nèi)外研究尚無定論［1-2］。因此，分析“三高”因素與前、后循環(huán)腦梗死臨床發(fā)病之間的關(guān)聯(lián)有重要的臨床意義。社區(qū)研究，因研究人群在生活環(huán)境、習慣、文化等方面有很大的可比性而有重要臨床價值。故本研究對廣州社區(qū)本地患者的前、后循環(huán)腦梗死與臨床“三高”因素之間的關(guān)系進行專門探討，為社區(qū)前、后循環(huán)腦梗死患者的個體化治療及二級預防做出指導。

1 對象與方法

1.1 研究對象收集2014年1月至2016年1月在廣州醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院住院的來自廣州市越秀區(qū)、海珠區(qū)、荔灣區(qū)的本地患者，并經(jīng)頭顱磁共振彌散成像（diffusion weighted imaging，DWI）確診的新發(fā)腦梗死患者367例。其中，男207例，女160例；年齡36～95歲，平均（71.08±10.56）歲。有頸動脈斑塊形成的284例。根據(jù)頸彩超及磁共振血管成像的結(jié)果，按急性卒中治療org10172試驗（trialoforg10172 in acute stroke treatment，TOAST）分型［3］，其中存在顱內(nèi)外動脈狹窄＞50%的大動脈粥樣硬化性梗死共172例。關(guān)于大血管的概念，本研究中按Fisher提出的5段分段法將大腦中動脈M2段、大腦前動脈A2段和大腦后動脈P2段上游的所有血管全歸為大血管。根據(jù)1998年世界衛(wèi)生組織修訂的標準，診斷為高血壓的266例。根據(jù)1997年美國糖尿病協(xié)會的診斷標準，診斷為糖尿病的126例。根據(jù)2017中國成人血脂異常防治指南標準，總膽固醇（total cholesterol，TC）≥ 5.18 mmol/L的149例，甘油三酯（Triglyceride，TG）≥ 1.70 mmol/L的111例，高密度脂蛋白（high density lipoprotein，HDL）＜ 1.04 mmol/L的135例，低密度脂蛋白（low density lipoprotein，LDL）≥3.37 mmol/L的138例。懷疑為心源性栓塞的因例數(shù)太少（9例）而被排除在外。

1.2 研究方法

1.2.1 磁共振檢查美國GE公司Brivo1.5T磁共振掃描系統(tǒng)，頭頸一體化線圈。DWI檢查：采用單次激發(fā)平面回波序列，在上下、左右及前后方向上施加彌散敏感梯度場，激發(fā)次數(shù)=4，掃描時間68 s。橫斷位，從顱底到頭頂，掃描成像16層。DWI：TR 600 ms，TE 最小值，B=1 000，層厚 6 mm，間隔2 mm，矩陣128×128。血管成像檢查：行三維時間飛躍法檢查，定位線設在胼胝體前后膝部和壓部連線的基礎(chǔ)上。采用無間距、層厚1.4 mm、100層，矩陣336× 212，視野16 cm ×16 cm，TE 6.9 ms，TR 28 ms，采集時間 2 min 34 s，像素0.92 mm3，MIP進行血管圖像重組。

1.2.2 頸動脈彩超檢查運用荷蘭PHILIPS iu 22彩超診斷儀，高頻探頭，中間頻率8 MHz?；颊咂脚P，專人操作。斑塊定義為：二維超聲測得局部內(nèi)膜-中膜厚度值 ≥1.30 mm，或是周邊值的1.5倍。斑塊的積分參考文獻［4］報道的方法計算：不考慮各個斑塊長度，將同側(cè)頸動脈各個斑塊的最大厚度相加得到該側(cè)的斑塊積分，雙側(cè)之和的總積分，簡稱斑塊積分。

1.2.3 血壓的測定取入院后前3 d早晨患者上臂收縮壓（systolic blood pressure，SBP）及舒張壓（diastolic blood pressure，DBP）的平均值作為血壓的水平。

1.2.4 生化指標的檢測夜間禁食12 h，次日早晨抽取空腹靜脈血，由美國Beckman2Coulter SYNCHRONLΧ20全自動生化分析儀檢測TC、TG、HDL和LDL。

1.3 統(tǒng)計學方法根據(jù)頭顱DWI結(jié)果，先將資料分為前、后循環(huán)腦梗死2組，以單因素及多因素方法分析影響前、后循環(huán)腦梗死分布的因素；再將前循環(huán)梗死分為腔隙性和非腔隙性腦梗死2個亞組，并用相同方法分析影響2個亞型腦梗死發(fā)作的因素。數(shù)據(jù)正態(tài)以±s表示，用t檢驗比較均大?。环钦龖B(tài)以中位素（四分位間距）M（Qn）表示，用Mann-WhitneyU方法比較均數(shù)大?。宦实谋容^用χ2檢驗。相關(guān)性分析采用Spearman法分析。多因素分析為二項分類Logistic回歸。統(tǒng)計經(jīng)SPSS 11.5軟件處理，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 影響前、后循環(huán)腦梗死發(fā)病的單因素分析根據(jù)頭顱DWI上的梗死位置，將患者分為前、后循環(huán)腦梗死兩組，比較兩組間危險因素的差異。結(jié)果：后循環(huán)腦梗死中高血壓的發(fā)生率（χ2=4.228，P=0.040）、大動脈粥樣硬化性梗死的比率（χ2=6.282，P=0.012）及血清TG的水平（Z=-2.207，P=0.027）高于前循環(huán)，而HDL水平低于前循環(huán)（Z=-2.001，P=0.045）；余指標均無統(tǒng)計學差異。見表1。另外，前、后循環(huán)腦梗死的分布與TG呈正相關(guān)（r=0.115，P=0.027），與HDL呈負相關(guān)（r=-0.105，P=0.045）。

表1 影響前、后循環(huán)腦梗死發(fā)病的單因素分析Tab.1 Univariate analysis of the factors affecting the onset of cerebral infarction in anterior and posterior circulation M（Qn）

2.2 影響前、后循環(huán)腦梗死發(fā)病的多因素分析以前、后循環(huán)梗死為應變量，以患者的性別、年齡、有無糖尿病、高血壓、頸動脈斑塊形成，SBP、DBP及TC、TG、LDL和HDL為自變量，進行二項分類Logistic回歸分析，篩選影響前、后循環(huán)腦梗死發(fā)病的因素。結(jié)果：后循環(huán)腦梗死發(fā)病與是否高血壓（OR=1.767，P=0.035）及血清中HDL水平降低更相關(guān)（OR=0.380，P=0.021）；其他因素未達統(tǒng)計學差異。見表2。

表2 影響前、后循環(huán)腦梗死發(fā)病的多因素分析Tab.2 Multivariate analysis of the factors affecting the onset of cerebral infarction in anterior and posterior circulation

2.3 影響前循環(huán)腦梗死亞型的單因素分析根據(jù)頭顱DWI上腦梗死灶的位置、直徑及臨床與病灶相一致的局灶性神經(jīng)系統(tǒng)體征，將患者分為腔隙性和非腔隙性腦梗死兩個亞組。梗死灶直徑＜1.5 cm的為腔隙性腦梗死［5］，其他的為非腔隙性腦梗死。比較兩亞組間各參數(shù)的差異。結(jié)果：前循環(huán)腔隙性腦梗死患者的SBP（t=-2.570，P=0.011）、DBP（t=-3.595，P=0.000）水平及大動脈粥樣硬化性梗死的比率（χ2=20.375，P=0.000）均低于非腔隙性腦梗死患者；余指標無統(tǒng)計學差異。見表3。

2.4 影響前循環(huán)腦梗死亞型的多因素分析以前循環(huán)腦梗死的腔隙性和非腔隙性兩個亞型為應變量，與其影響因素之間行二項分類Logistic回歸分析。結(jié)果顯示：前循環(huán)非腔隙腦梗死的臨床發(fā)作與SBP水平增高關(guān)系更密切（OR=1.045，P=0.001）。其他因素未達統(tǒng)計學差異。

3 討論

受顱內(nèi)血流分布的影響，大概有80%的梗死屬前循環(huán)，20%屬后循環(huán)。因解剖部位和腦組織功能的不同，后循環(huán)梗死的臨床表現(xiàn)及預后與前循環(huán)梗死有明顯不同。但兩種腦梗死的病因或危險因素是否存在差別還需要深入研究。本研究對廣州社區(qū)本地急性腦梗死的臨床資料進行分析，探索前、后循環(huán)腦梗死發(fā)病，及前循環(huán)腔隙性與非腔隙性腦梗死發(fā)病，與“三高”危險因素的關(guān)系。為廣大社區(qū)居民對腦梗死的一級預防和二級預防作出指導。

本研究的單因素分析發(fā)現(xiàn)：與前循環(huán)相比，后循環(huán)腦梗死更多的屬于大動脈粥樣硬化性梗死，這與顱內(nèi)外血管的解剖分布是相一致的。因為與前循環(huán)相比，后循環(huán)梗死可以有更多的上游大動脈充當責任血管?？梢砸鹎把h(huán)大動脈粥樣硬化性梗死的上游大動脈有：同側(cè)的頸內(nèi)動脈及其末端延續(xù)的大腦中或大腦前動脈；通常有兩條血管可以充當責任血管；而能夠引起后循環(huán)大血管動脈粥樣?；阅X梗死的上游大動脈有：雙側(cè)椎動脈和基底動脈的主干，以及它們的主要分支，單側(cè)或雙側(cè)的小腦后下、小腦前下、小腦上及大腦后動脈主干；可以有多條血管充當責任血管。所以后循環(huán)大動脈粥樣硬化性梗死的比率多于前循環(huán)。而引起大血管動脈粥樣?；阅X梗死的最主要病因就是高血壓和動脈粥樣硬，所以本研究單因素及多因素分析均發(fā)現(xiàn)更多的后循環(huán)梗死患者患有高血壓；同時血清HDL水平也有下降。這與2013年“中國人顱內(nèi)動脈粥樣硬化研究”的結(jié)論相一致［6］。但HDL對動脈粥樣硬化的確切保護機制目前尚未完全闡明，可能的作用機制如下：HDL有促進胰島β細胞分泌胰島素［7］、減少氧化應激［8］和血管炎癥［9］增加斑塊穩(wěn)定性［10］、改善內(nèi)皮細胞功能和促進內(nèi)皮修復減少血栓形成等作用［9，11］。其中，比較肯定的是HDL可能通過促進動脈壁里巨噬細胞中膽固醇的外泄來防止動脈粥樣硬化［6］。低水平HDL說明血管壁的抗氧化活性比較弱［12］。另外，研究發(fā)現(xiàn)后循環(huán)梗死與血清HDL呈負相關(guān)，但未發(fā)現(xiàn)與LDL水平相關(guān)。這還可能與臨床藥物干預有關(guān)。目前臨床上常用的他汀類降脂藥主要靶點就是LDL，但很少使用提升HDL的藥物干預；即血清LDL水平是藥物干預后的，而血清HDL基本上還處于未干預狀態(tài)，所以比較真實地反映了與顱內(nèi)動脈粥樣硬化程度的負相關(guān)性。國內(nèi)亦有報道HDL是腦動脈狹窄的獨立危險因素［13］?？梢?，血清HDL水平降低及患有高血壓這兩個危險因素綜合在一起可能是后循環(huán)腦梗死發(fā)病的重要病因。在臨床上，對于社區(qū)中存在后循環(huán)腦梗死危險因素的患者及高危人群，在日常生活中可以通過適當增加運動量，改善飲食結(jié)構(gòu)和熱卡的攝入，減輕體質(zhì)指數(shù)；以及減少抽煙，增加不飽和脂肪酸和維生素C的攝入等方式來減少高血壓的發(fā)生和上調(diào)HDL的水平，從而積極改善后循環(huán)腦梗死的一級和二級預防［14-15］。

表3 影響前循環(huán)腦梗死亞型發(fā)病的單因素分析Tab.3 Univariate analysis of the factors affecting the onset of cerebral infarction subgroups in anterior circulation M（Qn）

本研究還發(fā)現(xiàn)：前循環(huán)中，非腔隙性梗死的SBP及DBP水平均高于腔隙性梗死，且與SBP水平增高關(guān)系更密切。這是由于非腔隙性腦梗死中大血管動脈粥樣?；阅X梗死的比率為90/174（51.7%），遠高于腔隙性腦梗死中合并大血管病變的比率16/76（21.1%）。也正是因為患者存在顱內(nèi)外大血管狹窄，為了保證顱內(nèi)腦組織對血供的需求，所以引起機體代償性血壓增高。而且腦組織和心臟不一樣，心臟主要由冠狀動脈在舒張期供血；而腦組織主要是在收縮期獲得供血，所以SBP增高得更明顯。有研究發(fā)現(xiàn)，以SBP增高為主的高血壓患者，其交感神經(jīng)的活性會增強，這會促進其體內(nèi)升壓物質(zhì)的釋放，從而也可導致SBP的增高［16］，最終導致惡性循環(huán)。要控制這類患者的高血壓，對存在嚴重狹窄的頸動脈采取內(nèi)膜剝離術(shù)，或?qū)︼B內(nèi)外存在重度狹窄的血管進行支架植入解除血管狹窄［17-18］，可能是基本治療方法之一。其一，可以從源頭上解除因腦灌注不足而誘發(fā)的SBP升高的根本原因；其二，血管狹窄解除后，也可以放心的控制血壓，減少因血壓控制過低或變異性太大而誘發(fā)低灌注性或分水嶺腦梗死的發(fā)生。

綜上所述，本研究發(fā)現(xiàn)：對于廣州社區(qū)本地腦梗死患者的“三高”因素而言，后循環(huán)腦梗死的發(fā)病與患有高血壓及HDL水平降低關(guān)系更密切；前循環(huán)中，非腔隙性腦梗死發(fā)病與DBP、SBP，特別與SBP的水平升高更相關(guān)。這可能與后循環(huán)及前循環(huán)非腔隙性腦梗死中大動脈粥樣硬化性腦梗死的比率較高有關(guān)。但前循環(huán)非腔隙腦梗死患者的血清HDL水平的均值與中位數(shù)雖然均高于腔隙性腦梗死患者，但未達統(tǒng)計學差異。這可能與研究的樣本量較小有關(guān)。另外本研究中未發(fā)現(xiàn)前、后循環(huán)腦梗死發(fā)病與糖尿病及高血脂相關(guān)，并不能說明它們沒有危險性，只不過是在各亞組間的分布無統(tǒng)計學差異。本研究資料來自廣州社區(qū)的本地患者，他們在居住環(huán)境、風俗文化及生活習慣等方面均有很大可比性，故本研究的結(jié)果對于防治臨床腦血管疾病仍有積極的指導價值。

［1］ZENG Q，TAO W，LEI C，et al.Etiology and risk factors of posterior circulation infarction compared with anterior circulation infarction［J］.J Stroke Cerebrovasc Dis，2015，24（7）：1614-1620.

［2］陳玉輝，王音，徐蕾，等.后循環(huán)腦梗死的臨床特點及相關(guān)危險因素分析［J］.中國心血管雜志，2014，19（2）：101-104.

［3］CHUNG J W，PARK S H，KIM N，et al.Trial of ORG 10172 in Acute Stroke Treatment（TOAST）classification and vascular territory of ischemic stroke lesions diagnosed by diffusion-weighted imaging［J］.J Am Heart Assoc，2014，3（4）.pii：e001119.

［4］PETERS S A，DOGAN S，MEIJER R，et al.The use of plaque score measurements to assess changes in atherosclerotic plaque burden induced by lipid-lowering therapy over time：the METEOR study［J］.J Atheroscler Thromb，2011，18（9）：784-795.

［5］WARDLAW J M，SMITH E E，BIESSELS G J，et al.Neuroimaging standards for research into small vessel disease and its contribution to ageing and neurodegeneration［J］.Lancet Neurol，2013，12（8）：822-838.

［6］QIAN Y，PU Y，LIU L，et al.Low HDL-C level is associated with the development of intracranial artery stenosis：analysis from the Chinese Intra Cranial Athero Sclerosis（CICAS）study［J］.PLoS One，2013，8（5）：e64395.

［7］WELTY F K.How do elevated triglycerides and low HDL-cholesterol affect inflammation and atherothrombosis？［J］.Curr Cardiol Rep，2013，15（9）：400.

［8］RIWANTO M，ROHRER L，VON ECKARDSTEIN A，et al.Dysfunctional HDL：from structure-function-relationships to biomarkers［J］.Handb Exp Pharmacol，2015，224：337-366.

［9］WAN AHMAD W N，SAKRI F，MOKHSIN A，et al.Low serum high density lipoprotein cholesterol concentration is an independent predictor for enhanced inflammation and endothelial activation［J］.PLoS One，2015，10（1）：e0116867.

［10］KUHNAST S，VAN DER TUIN S J，VAN DER HOORN J W，et al.Anacetrapib reduces progression of atherosclerosis，mainly by reducing non-HDL-cholesterol，improves lesion stability and adds to the beneficial effects of atorvastatin［J］.Eur Heart J，2015，36（1）：39-48.

［11］KIM B J，HONG K S，CHO Y J，et al.Predictors of symptomatic and asymptomatic intracranial atherosclerosis：what is different and why？［J］.J Atheroscler Thromb，2014，21（6）：605-617.

［12］CHEN H，DING S，ZHOU M，et al.PON1 L55M and Q192R gene polymorphisms and CAD risks in patients with hyperlipidemia ：Clinical study of possible associations［J］.Herz，2017.doi：10.1007/s00059-017-4611-0.［Epub ahead of print］

［13］李蘭晴，鐘維章，陳淵，等.急性腦梗死患者腦動脈狹窄的分布及影響因素［J］.實用醫(yī)學雜志，2012，28（7）：1139-1141.

［14］GRIFFIN B A.Nonpharmacological approaches for reducing serum low-density lipoprotein cholesterol［J］.Curr Opin Cardiol，2014，29（4）：360-365.

［15］廖成標，李金鋒，歐陽松華，等.高血壓社區(qū)防治“三化”管理模式研究［J］.實用醫(yī)學雜志，2014，30（20）：3261-3263.

［16］LAMBERT E A，CHATZIVLASTOU K，SCHLAICH M，et al.Morning surge in blood pressure is associated with reactivity of the sympathetic nervous system［J］.Am J Hypertens，2014，27（6）：783-792.

［17］CHANG A，HUNG H F，HSIEH F I，et al.Beneficial effects of prolonged blood pressure control after carotid artery stenting［J］.Clin Interv Aging，2017，12：103-109.

［18］TIAN Z，LIAO G，LI S，et al.Comparison of multimodal intraarterial treatment versus intravenous thrombolysis for hypertensive patients with severe large vessel cerebral infarction［J］.J Investig Med，2017，65（7）：1033-1040.