常四鵬 王炎強(qiáng) 耿德勤 肖成華 陸正齊

1單縣東大醫(yī)院（山東菏澤 274300）；2濰坊醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院（山東濰坊 261031）；3徐州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院（江蘇徐州 221002）；4中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院（廣州 510630）

卒中是世界范圍內(nèi)成年人殘疾和死亡的主要原因，其中顱內(nèi)動(dòng)脈粥樣硬化性狹窄（intracranial atherosclerotic stenosis，ICAS）是缺血性腦卒中重要的危險(xiǎn)因素之一，尤其是復(fù)發(fā)性卒中，本課題組對(duì)ICAS致缺血性腦卒中危險(xiǎn)因素及發(fā)病機(jī)制進(jìn)行了系列探討［1-3］。近年來(lái)骨質(zhì)疏松作為缺血性腦卒中常見(jiàn)并發(fā)癥日益受到重視，卒中后骨質(zhì)疏松增加了骨折，尤其是髖關(guān)節(jié)骨折的風(fēng)險(xiǎn)，導(dǎo)致患者生存質(zhì)量下降，增加了其致殘率及病死率，額外增加個(gè)人與社會(huì)醫(yī)療負(fù)擔(dān)［4］。文獻(xiàn)報(bào)道骨質(zhì)疏松與年齡、吸煙、長(zhǎng)期服用糖皮質(zhì)激素、合并甲狀旁腺功能亢進(jìn)、慢性腎臟病、糖尿病等因素有關(guān)［5］，而對(duì)于ICAS致首發(fā)缺血性腦卒中患者并發(fā)骨質(zhì)疏松的危險(xiǎn)因素報(bào)道甚少。本研究分析了老年ICAS致首發(fā)缺血性腦卒中患者并發(fā)骨質(zhì)疏松的危險(xiǎn)因素，以探討其發(fā)生機(jī)制，為早期診治、預(yù)防提供理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2009年9月至2015年6月在濰坊醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科住院的ICAS致首發(fā)缺血性腦卒中患者［病程＜7 d，≥65歲，恢復(fù)期單側(cè)或雙側(cè)肢體肌力≤4級(jí)，符合中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南（2010）診斷標(biāo)準(zhǔn)［6］］。342例患者根據(jù)是否發(fā)生骨質(zhì)疏松分為骨質(zhì)疏松組137例和非骨質(zhì)疏松組205例。排除標(biāo)準(zhǔn)：DWI無(wú)與臨床表現(xiàn)相符的急性梗死灶及梗死病灶不在同側(cè)顱內(nèi)動(dòng)脈供血區(qū)；既往有腦卒中、短暫性腦缺血發(fā)作病史，無(wú)腦血管狹窄性腦卒中、顱外動(dòng)脈狹窄性腦卒中及腦出血患者；應(yīng)用降脂藥物治療超過(guò)1個(gè)月者，進(jìn)行溶栓或其他血管內(nèi)介入治療者；心源性卒中患者包括近期心肌梗死（＜4周）、心房顫動(dòng)、人工瓣膜、擴(kuò)張型心肌病、風(fēng)濕性二尖瓣或主動(dòng)脈瓣病變、左心耳血栓形成、左心室附壁血栓、左心室室壁瘤、心房黏液瘤、感染性心內(nèi)膜炎、升主動(dòng)脈或主動(dòng)脈弓近端動(dòng)脈粥樣硬化；動(dòng)脈夾層、煙霧病、血管炎、風(fēng)濕免疫病、惡性腫瘤、外傷、凝血功能障礙或血液系統(tǒng)疾病、其他無(wú)法明確病因；皮質(zhì)下病灶在DWI的直徑＜15 mm，各種腔隙綜合征、雙側(cè)前循環(huán)或前后循環(huán)均有梗死病變者［1-3，6］；卒中前已存在骨質(zhì)疏松者；患有嚴(yán)重的軀體及精神性疾病者；合并影響骨代謝的心、肝、腎及糖尿病、甲狀腺、甲狀旁腺等內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病者；常年服用激素或影響骨、鈣代謝藥物者；有骨折病史及長(zhǎng)期腹瀉或胃及腸切除術(shù)史者；檢查及資料記錄不全及研究期間隨訪丟失者；未能完成診治者及患者與家屬不配合、自動(dòng)退出者。本研究經(jīng)我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，研究對(duì)象均簽署知情同意書(shū)。

1.2 研究方法

1.2.1 測(cè)評(píng)工具自行制定量表，收集342例老年ICAS致首發(fā)缺血性腦卒中患者的臨床資料進(jìn)行分析，包括性別、年齡、病程、是否合并高血壓、糖尿病、血脂異常、是否吸煙、受累循環(huán)、受累血管支數(shù)、癱瘓程度、癱瘓部位等內(nèi)容。

1.2.2 測(cè)評(píng)方法患者對(duì)研究目的和方法知情同意，一對(duì)一問(wèn)卷調(diào)查，自行填寫(xiě)，所有疑問(wèn)由調(diào)查者統(tǒng)一解釋。發(fā)放問(wèn)卷342份，回收342份，應(yīng)答率為100%。

1.2.3 骨密度測(cè)定應(yīng)用雙能X線吸收法（DEXA）影像骨密度儀測(cè)量 L2、L3、L4椎體正位和雙側(cè)股骨近端股骨頸、髖骨、肱骨近端、橈骨遠(yuǎn)端的骨密度（BMD），將測(cè)得的BMD值與同種族、同性別成年人骨峰值比較得出T值。骨質(zhì)疏松的判定按照中國(guó)老年學(xué)會(huì)骨質(zhì)疏松委員會(huì)制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)：以T值評(píng)分＜-2SD診斷為骨質(zhì)疏松。在任一部位的評(píng)分＜-2SD即可診斷為骨質(zhì)疏松［7］。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 19.0軟件，計(jì)量資料采用±s表示，組間比較使用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較使用χ2檢驗(yàn)，多因素分析采用Logistic回歸分析。以P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般情況本研究共納入明確診斷的老年ICAS致首發(fā)缺血性腦卒中患者342例，其中男186例，女156例；年齡65～93歲，平均（75.32± 18.63）歲。骨質(zhì)疏松組137例，男43例，女94例，平均年齡（76.61±18.73）歲。非骨質(zhì)疏松組205例，男143例，女62例，平均年齡（75.53±19.62）歲。

2.2 兩組臨床資料比較骨質(zhì)疏松組女性、單側(cè)前循環(huán)多發(fā)梗死、受累血管支數(shù)≥2支、完全性癱瘓、遲緩性癱瘓比例分別為68.61%、75.91%、69.34%、75.91%、70.07%，均明顯高于非骨質(zhì)疏松組（P＜0.05）；骨質(zhì)疏松組和非骨質(zhì)疏松組病程、BI指數(shù)比較差異也有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

2.3 ICAS致首發(fā)缺血性腦卒中并發(fā)骨質(zhì)疏松老年患者多因素分析以是否發(fā)生骨質(zhì)疏松為因變量，以本研究中與骨質(zhì)疏松相關(guān)的影響因素為自變量，進(jìn)行Logistic回歸分析，結(jié)果顯示：性別、病程、受累循環(huán)部分、癱瘓程度、肌張力狀態(tài)是ICAS致首發(fā)缺血性腦卒中老年患者并發(fā)骨質(zhì)疏松的獨(dú)立 危 險(xiǎn) 因 素（OR=3.459、2.486、4.540、3.819、3.699，P＜0.05）。見(jiàn)表2。

3 討論

目前臨床對(duì)于缺血性腦卒中患者并發(fā)骨質(zhì)疏松的危險(xiǎn)因素分析，由于種族、卒中病因分型的選擇、心源性因素是否剔除、樣本量大小、骨質(zhì)疏松檢測(cè)的器械及部位的不同，致使研究結(jié)果的準(zhǔn)確性及可靠性尚存爭(zhēng)議。本研究分析了65歲以上老年ICAS致首發(fā)缺血性腦卒中并發(fā)骨質(zhì)疏松患者的危險(xiǎn)因素，嚴(yán)格ICAS致首發(fā)缺血性腦卒中及骨質(zhì)疏松的納入標(biāo)準(zhǔn)，剔除心源性或顱外動(dòng)脈病變及骨質(zhì)疏松的潛在因素，明確了老年ICAS致首發(fā)缺血性腦卒中患者并發(fā)骨質(zhì)疏松的危險(xiǎn)因素。

缺血性腦卒中與骨質(zhì)疏松癥關(guān)系密切，互為因果，具有共同的致病危險(xiǎn)因素。卒中后骨質(zhì)疏松患病率報(bào)道不一，其發(fā)病機(jī)制仍不明確。本研究發(fā)現(xiàn)老年ICAS致首發(fā)缺血性腦卒中患者發(fā)生骨質(zhì)疏松高達(dá)40.06%，提示骨質(zhì)疏松防控形勢(shì)非常嚴(yán)峻，應(yīng)引起臨床的高度重視。本研究表明性別、病程、癱瘓程度、受累循環(huán)部分、肌張力狀態(tài)是并發(fā)骨質(zhì)疏松的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，推測(cè)其機(jī)制為老年女性絕經(jīng)后雌激素水平下降，免疫炎性因子分泌異常［8-9］，鈣的吸收減少等原因使血中游離鈣水平降低，進(jìn)而繼發(fā)甲狀旁腺素分泌增多，成骨細(xì)胞和破骨細(xì)胞功能失衡［5］。前循環(huán)供應(yīng)肢體運(yùn)動(dòng)神經(jīng)功能區(qū)，前循環(huán)發(fā)生梗死肢體癱瘓，血管神經(jīng)功能障礙，運(yùn)動(dòng)減少［5］，肌張力障礙，骨骼重力與肌張力負(fù)荷減少、影響鈣代謝平衡，骨量丟失，骨密度減低，骨骼的結(jié)構(gòu)及力學(xué)改變，其次卒中后內(nèi)分泌激素失衡，維生素D甲狀旁腺軸及生長(zhǎng)激素/胰島素樣生長(zhǎng)因子1軸紊亂［10-12］；促炎性細(xì)胞因子（IL-6和TNF-α）分泌增加、骨保護(hù)素降低及因進(jìn)食障礙及消化系統(tǒng)紊亂導(dǎo)致葉酸和維生素B12、D、K攝入不足缺乏有關(guān)［11-15］。

表1 兩組患者臨床資料比較Tab.1 Influential factors of osteoporosis and non-osteoporosis group 例（%）

綜上，本研究結(jié)果表明：老年ICAS致首發(fā)缺血性腦卒中患者并發(fā)骨質(zhì)疏松是由多種危險(xiǎn)因素疊加引起，性別、病程、受累循環(huán)部分、癱瘓程度、肌張力狀態(tài)是骨質(zhì)疏松發(fā)生的高危人群。ICAS致缺血性腦卒中患者需對(duì)其相關(guān)危險(xiǎn)因素積極防治，尤其65歲以上老年女性患者，盡早對(duì)患肢進(jìn)行康復(fù)功能訓(xùn)練［10-14］，膳食營(yíng)養(yǎng)及補(bǔ)充鈣劑、雙磷酸鹽、維生素等輔以藥物治療，能減少或降低骨質(zhì)疏松發(fā)生率，提高患者的生存質(zhì)量［15-16］。由于本研究病例數(shù)、單中心及回顧性研究的局限性，仍需進(jìn)一步探討明確其獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

表2 ICAS致首發(fā)缺血性腦卒中并發(fā)骨質(zhì)疏松老年患者多因素Logistic回歸分析Tab.2 Logistic regression analysis of osteoporosis in elderly patients with ischemic stroke by ICAS

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