姜天樂，云虹，趙斌江

（1.北京大學(xué)醫(yī)院 麻醉科，北京 100087；2.首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京世紀壇醫(yī)院 麻醉科，北京 100038）

0 引言

氣管腫瘤因病變占據(jù)氣道，嚴重影響患者通氣，常需手術(shù)治療，麻醉尤其是氣道建立及通氣方式有特殊性，患者術(shù)前均存在不同程度呼吸道梗阻， 無法采用常規(guī)氣管插管全麻方式，要依據(jù)氣管腫瘤位置合理選擇氣道建立方法，保證術(shù)中氣道通暢。2009至2016年首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京世紀壇醫(yī)院共行7例氣管腫瘤切除術(shù)，麻醉均獲成功，本文回顧性分析此類手術(shù)氣道建立方式、管理等麻醉處理。

1 資料與方法

1.1 一般資料

術(shù)前經(jīng)影像學(xué)、纖維支氣管鏡等診斷為氣管腫瘤患者共7例，男5例，女2例，年齡31-46歲。由CT、術(shù)中所見及纖維支氣管鏡檢，7例氣管腫瘤距隆突0.5-5 cm，其中氣管中段病例4例，氣管下段病例3例（累及隆突、支氣管2例），3例氣管腫瘤阻塞局部管腔60%。根據(jù)患者術(shù)前呼吸困難程度、血氣分析結(jié)果將病例分為A、B兩組，術(shù)前表現(xiàn)為發(fā)紺、端坐呼吸等呼吸困難且血氣分析示呼吸衰竭者3例為A組，其余未見明顯呼吸困難等癥狀且血氣分析示無呼吸衰竭者4例為B組。手術(shù)方式根據(jù)是否累及隆突采用隆突切除或氣管環(huán)形切除術(shù)。

1.2 麻醉方式

患者于手術(shù)前常規(guī)禁食8 h，入室后開放上肢靜脈，局麻下行橈動脈穿刺置管測動脈壓并行血氣分析。A組患者表面麻醉慢誘導(dǎo)，經(jīng)纖維支氣管鏡引導(dǎo)清醒氣管插管，插管類型為單腔氣管導(dǎo)管，確認氣管導(dǎo)管端口距離腫瘤上方約1 cm，其中1例患者通氣不能維持，于氣管導(dǎo)管內(nèi)置入吸痰管行高頻通氣維持通氣；B組患者均快誘導(dǎo)經(jīng)纖維支氣管鏡引導(dǎo)單腔氣管插管，導(dǎo)管端口1例位于腫瘤下方、3例位于腫瘤上方。所有患者術(shù)中維持均靜吸復(fù)合全麻。

1.3 術(shù)中氣道管理

手術(shù)采用仰臥位或左側(cè)臥位。開胸后由術(shù)者根據(jù)腫瘤位置于腫瘤遠端切開氣管導(dǎo)管并行相應(yīng)氣管或支氣管插管。未累及隆突患者行氣管環(huán)行切除、斷端吻合術(shù)，由術(shù)者于氣管腫瘤遠側(cè)斷端行單腔氣管內(nèi)插管并接滅菌螺紋管進行通氣，腫瘤切除后，行氣管斷端吻合。氣管斷端后側(cè)吻合完成后，將經(jīng)口氣管插管插至吻合口遠端進行通氣，同時拔除遠端氣管插管。待氣管斷端吻合全部完成后，將經(jīng)口氣管插管退至吻合口近端。

腫瘤累及隆突患者行隆突成形術(shù)，氣道建立以術(shù)野支氣管插管方式進行，以兩臺麻醉機分別進行通氣。一側(cè)支氣管離斷后，即刻行單腔支氣管插管單肺通氣；另一側(cè)支氣管及腫瘤侵犯氣管部分離斷后，將經(jīng)口氣管插管插入支氣管。分別吻合兩側(cè)支氣管及氣管，并拔除一側(cè)支氣管插管及吻合完成后將經(jīng)口氣管插管退至氣管吻合口近端之上。根據(jù)腫瘤侵犯氣管范圍，3例患者行喉松解術(shù)，避免氣道吻合后張力過大。圍術(shù)期充分引流吸引氣道分泌物、血液等，避免氣道水腫，充分檢查氣道后，早期拔除氣管導(dǎo)管。

1.4 監(jiān)測指標

記錄兩組患者術(shù)前生命體征、血氣資料、圍術(shù)期各時點（誘導(dǎo)前、經(jīng)口氣管插管后、腫瘤切除前、氣管重建后）橈動脈血氣結(jié)果、相關(guān)麻醉并發(fā)癥等。

1.5 統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS 18.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行統(tǒng)計分析，計量資料以均數(shù)±標準差表示，統(tǒng)計學(xué)處理采用t檢驗，P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組患者一般情況年齡、性別比、體重、手術(shù)時間、補液量、失血量及尿量等無統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05）。術(shù)前A組生命征、血氣結(jié)果較B組有明顯差異（P＜0.05）見表1。

表1 兩組患者術(shù)前生命體征、血氣資料

表1 兩組患者術(shù)前生命體征、血氣資料

注：*與B組比較P＜O.05。

項目 A組 B組HR(次 /min) 112.1±19.2* 86.7±12.4 R（次 /min） 24.9±5.3* 16.4±4.3 MAP（mmHg） 105.2.2±10.1* 80.5±10.9 PaO2(mmHg) 56.7±8.9* 72.8±11.7 PaCO2(mmHg) 52.8±11.8 47.7±12.1

兩組患者在誘導(dǎo)前、經(jīng)口氣管插管后、腫瘤切除前PaO2有明顯差異（P＜0.05），氣管重建后無明顯差異（P＞0.05），各組間氣管重建后與各時間點有明顯差異（P＜0.05）見表2。

兩組患者手術(shù)順利，B組圍術(shù)期生命體征基本平穩(wěn)，A組PaO2較B組低，但滿足機體氧供，在完成氣管重建后，A組患者生命征基本平穩(wěn)。術(shù)中3例患者出現(xiàn)氣道壓一過性升高、通氣量下降、血氧飽和度下降，經(jīng)調(diào)整呼吸機參數(shù)、充分吸引氣道分泌物等處理后好轉(zhuǎn)。所有患者圍術(shù)期均無麻醉并發(fā)癥，5例患者術(shù)畢清醒拔管，2例送入ICU延遲拔管，7例患者均恢復(fù)順利。

3 討論

氣管腫瘤患者因腫瘤占據(jù)氣道，嚴重影響患者通氣功能，須手術(shù)進行治療。但因腫瘤侵犯氣管長度及是否涉及支氣管等因素影響，氣管腫瘤切除術(shù)及氣管重建術(shù)、隆突重建術(shù)手術(shù)難度極大，圍術(shù)期麻醉管理對此類手術(shù)極為重要。氣管隆突手術(shù)最初須在體外循環(huán)輔助下進行，手術(shù)創(chuàng)傷大，對患者術(shù)后恢復(fù)影響大[1]。隨麻醉技術(shù)的發(fā)展，特別是氣道建立及管理技術(shù)的日臻完善，全麻下氣管、支氣管腫瘤切除重建手術(shù)逐步開展并獲得成功。圍術(shù)期麻醉管理圍繞術(shù)中氣道通路建立及時變換，保證通氣為主要目的。依托完善的術(shù)前檢查，如CT三維重建、纖維支氣管鏡所見等，以及患者癥狀、體征表現(xiàn)，制定麻醉計劃，選擇麻醉誘導(dǎo)方式及配合手術(shù)步驟的氣道管理變換方式，可最大程度減少圍術(shù)期死亡率及并發(fā)癥，為手術(shù)順利進行提供基礎(chǔ)[2-3]。

表2 兩組患者術(shù)中血氣PaO2資料

表2 兩組患者術(shù)中血氣PaO2資料

注：*與B組比較P＜O.05，#與氣管重建后比較P＜0.05。

項目 組別 誘導(dǎo)前 經(jīng)口氣管插管后 腫瘤切除前 氣管重建后PaO2 A 組 75.3±15.3*# 103.5±21.8*# 87.5±12.8*# 201.2±31.7*（mmHg） B組 167.3±41.2# 274.7±24.8# 212.2±27.3# 323.1±12.8

此類手術(shù)患者可從術(shù)前多學(xué)科會診中受益。氣管腫瘤患者術(shù)前多存在不同程度的通氣不足、氧分壓降低及由此繼發(fā)的病理、病生理改變。在氣管腫瘤確診至手術(shù)前，通過呼吸科、影像科、胸外科、麻醉科、營養(yǎng)科等多學(xué)科會診，改善患者術(shù)前氣道情況，增強患者營養(yǎng)，糾正酸堿平衡、電解質(zhì)紊亂，適度使用鎮(zhèn)靜藥物等，使患者盡可能改善機體狀態(tài)，為手術(shù)及術(shù)后恢復(fù)創(chuàng)造條件。

此類手術(shù)麻醉除常規(guī)監(jiān)測外，應(yīng)監(jiān)測連續(xù)動脈壓、中心靜脈壓、氣道壓等，及時糾正循環(huán)、呼吸障礙，保證組織氧供，避免在肺通氣障礙基礎(chǔ)上合并肺彌散功能障礙。麻醉藥物的選擇，可在開放氣道前后停用吸入麻醉藥改為全屏靜脈麻醉，避免吸入麻醉藥污染。術(shù)中應(yīng)注意氧濃度的調(diào)節(jié)及適度的膨肺，避免出現(xiàn)肺不張而導(dǎo)致的低氧血癥，必要時也可使用糖皮質(zhì)激素，減輕氣道水腫，降低氣道阻力，促進分泌物引流[4]。

盲插氣管導(dǎo)管，可能引起氣管腫瘤脫落進而導(dǎo)致氣道梗阻，纖維支氣管鏡的使用可引導(dǎo)氣管插管對位準確，避免并發(fā)癥的發(fā)生[5]。術(shù)中氣管導(dǎo)管插入遠端支氣管斷端，也可由纖維支氣管鏡引導(dǎo)插入，避免盲插引起的氣管斷端損失。此外，纖維支氣管鏡的使用，也可明確不明原因的氣道壓升高，吸引分泌物、血液等，保證圍術(shù)期氣道的通暢。

對腫瘤切除前呼吸機通氣模式的選擇，可選擇較小潮氣量及較快頻率，避免氣道壓的上升對腫瘤的影響及對通氣的影響。開放氣道進行氣管吻合時，如氧合不能維持，可加用高頻通氣，維持氧供[6]。注意麻醉深度的維持，避免吸入麻醉藥物的揮發(fā)引起麻醉深度過淺，或應(yīng)用全屏靜脈麻醉。氣管吻合后，注意避免氣道壓力過高，對吻合口產(chǎn)生影響。

氣管腫瘤手術(shù)麻醉管理涉及圍術(shù)期各方面，重點是對氣道的管理及保護，避免肺泡通氣不足、彌散障礙，手術(shù)期間應(yīng)加強監(jiān)測，保證患者安全。

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