曹東東楊洪艷

（1 廣州中醫(yī)藥大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院，廣東 廣州 510000；2 廣東省中醫(yī)院婦科，廣東 廣州 510000）

經(jīng)前期綜合征 (premenstrual syndrome，PMS)是指在經(jīng)前反復(fù)發(fā)生的涉及軀體和精神（情感、行為）兩方面的癥候群，并且影響了婦女日常生活和工作[1]。研究[2]顯示，國內(nèi)80%的女性有經(jīng)前期癥狀，20%～32%的女性患有經(jīng)前期綜合征，其中嚴(yán)重者占3%～8%。主要表現(xiàn)為煩躁易怒、焦慮、易激惹、失眠、頭痛、乳房脹痛、顏面水腫等，嚴(yán)重者可影響婦女的正常生理?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為PMS的發(fā)生與卵巢激素的周期性波動、腦神經(jīng)遞質(zhì)的改變、前列腺素作用、維生素B6缺乏和精神社會心理因素等相關(guān)[3]，治療上以抗抑郁藥物、性激素、維生素、情感支持、飲食、行為訓(xùn)練及宣教等[4]為主，缺乏特異性治療方法。

中醫(yī)對本病治療存在明顯優(yōu)勢，中醫(yī)界普遍認(rèn)為PMS發(fā)生多與臟腑、氣血、陰陽失調(diào)有關(guān)，在月經(jīng)周期中，胞宮氣血盈虧變化較快，加之經(jīng)前陰血下注血海，使其他臟腑經(jīng)脈相對陰血不足，進(jìn)而引發(fā)某些臟腑功能或氣血失調(diào)，而表現(xiàn)出一系列軀體和神經(jīng)癥狀[5]；本病的基本病機(jī)為肝失疏泄，目前從肝論治已成為公認(rèn)的治療方法。但臨床實(shí)踐中，臟腑辨證體系容易產(chǎn)生固化思維模式，導(dǎo)致方藥使用的單一性。鑒于經(jīng)前期癥狀的復(fù)雜性和節(jié)律性，導(dǎo)師楊洪艷教授善用六經(jīng)氣化辨證思維進(jìn)行診治。

眾所周知，經(jīng)前期綜合征每次經(jīng)前反復(fù)出現(xiàn)或加重，經(jīng)后減輕或消失，是周期性發(fā)作疾病，具有動態(tài)性及節(jié)律性。本文以六經(jīng)辨證為綱，結(jié)合女性生理周期特點(diǎn)，運(yùn)用“六經(jīng)病欲解時”理論的規(guī)律性，對經(jīng)前期綜合征的治療做進(jìn)一步探討。

《素問·天元紀(jì)大論》曰:“陰陽之氣各有多少，故曰三陰三陽也。”“寒暑燥濕風(fēng)火，天之陰陽也，三陰三陽以奉之”。《素問·五運(yùn)行大論》曰：“寒暑燥濕風(fēng)火，在人合之?！闭f明六經(jīng)是自然界氣候及人體陰陽之間的消長變化?！端貑枴り庩栯x合論》云:“圣人南面而立，前曰廣明，后曰太沖；太沖之地，名曰少陰；少陰之上，名曰太陽；……廣明之下，名曰太陰；太陰之前，名曰陽明；……厥陰之表，名曰少陽。是故三陽之離合也，太陽為開，陽明為闔，少陽為樞；……三陰之離合也，太陰為開，厥陰為闔，少陰為樞”。三陰三陽表述的是自然界陰陽離合的六種狀態(tài)[6]，陰陽運(yùn)動可分為開、闔、樞三種狀態(tài)，陰陽各有開、闔、樞，就形成了太陽、少陽、陽明、太陰、少陰和厥陰三陰三陽之六經(jīng)。

“六經(jīng)病欲解時”首載于漢·張仲景《傷寒論》：“太陽病欲解時，從巳至未上”“陽明病欲解時，從申至戌上”“少陽病欲解時，從寅至辰上”“太陰病欲解時，從亥至丑上”“少陰病欲解時，從子至寅上”“厥陰病欲解時，從丑至卯上。”龍砂醫(yī)學(xué)流派顧植山教授將“欲解時”釋為“相關(guān)時”[7]，即與三陰三陽相關(guān)的時間節(jié)點(diǎn)問題，在解讀“三陰三陽”“開闔樞”的動態(tài)有序變化的時空規(guī)律的基礎(chǔ)上，發(fā)現(xiàn)三陰三陽六經(jīng)病在其欲解時段可出現(xiàn)規(guī)律性的臨床特征。

女性月經(jīng)順應(yīng)自然陰陽消長變化而出現(xiàn)的人體對應(yīng)氣血盈虧規(guī)律性變化，從而出現(xiàn)規(guī)律的月經(jīng)周期。楊洪艷教授運(yùn)用三陰三陽“開闔樞”理論[8]，從卵泡的生長發(fā)育變化角度闡釋月經(jīng)周期，認(rèn)為陽氣生長過程對應(yīng)卵泡生長期，陽氣轉(zhuǎn)化過程對應(yīng)排卵期，陽氣收藏對應(yīng)黃體形成和萎縮期。按“三陰三陽開闔樞理論對月經(jīng)周期理論新解”[8]?？芍?，PMS反復(fù)出現(xiàn)或加重的時期正處于陽氣收藏階段，屬于黃體形成和萎縮階段，位于太陰、陽明位。屬于六經(jīng)病欲解時中的太陰病、陽明病欲解時。

圖1 六經(jīng)病欲解時與卵泡發(fā)育示意圖

如圖1所示，PMS處于卵泡發(fā)育的黃體形成和萎縮階段，既處于“開闔樞理論”中的太陰、陽明位，又屬于“六經(jīng)病欲解時”中太陰病、陽明病欲解時。清·柯韻伯曰：“實(shí)則陽明，虛則太陰”，高度地概括了陽明、太陰的病變規(guī)律。

陽明主降濁，太陰主升清，兩者升降相因?！端貑枴ち⒅即笳摗氛摌?biāo)本中見曰：“陽明之上，燥氣治之，中見太陰；太陰之上，濕氣治之，中見陽明?！标柮髦髟?，陽明之中氣為濕，燥金得濕，相濟(jì)為美，故燥濕相濟(jì)。若陽明的闔降功能失常，中軸升降失常，清陽不升，易從燥化、熱化，陽氣的收斂、肅降、收藏功能減弱，少陰失藏精斂氣功能，陰陽氣化運(yùn)動升降出入失常，故發(fā)生臟腑、氣血功能失調(diào)。輕則氣機(jī)不暢，陽明失闔，出現(xiàn)陽明實(shí)證，如憤怒發(fā)火、情緒失控、易激惹、焦慮、乳房脹痛等一系列的軀體或精神癥狀；重則郁久化熱，出現(xiàn)失眠、口苦咽干、頭痛、大便秘結(jié)等。若太陰的升清功能失常，中陽不運(yùn)，中軸升降失常，濁陰不降，易生寒濕，輕則出現(xiàn)情緒起落或抑郁消沉、脘腹脹滿、大便溏泄、面浮肢腫等，重則精虧血少，出現(xiàn)經(jīng)前或經(jīng)期腰酸腿軟、頭暈耳鳴等證。太陰與陽明無論從氣機(jī)升降還是六氣屬性上，關(guān)系密切，故“實(shí)則陽明，虛則太陰”。

臨床上運(yùn)用六經(jīng)欲解時的“辨象-辨時-握機(jī)”[9]的臨床思維辨治PMS，觀察PMS出現(xiàn)、減輕或加重時間，結(jié)合疾病發(fā)生所處的月經(jīng)周期的階段——黃體形成和萎縮階段，可據(jù)此診斷PMS病位在太陰、陽明，病機(jī)特點(diǎn)為“實(shí)則陽明，虛則太陰”，治療上陽明實(shí)證宜選用降泄陽明的方藥；太陰虛證宜選用補(bǔ)虛溫中方藥。處方開藥時主用或兼用該經(jīng)治方，效果明顯。

筆者選其醫(yī)案二則，初步介紹這一特色理論在治療PMS中的辨治思路及特點(diǎn)。

案1黃某，女，31歲。2017年2月10日初診?；颊咭蚪?jīng)前頭痛疲倦2年就診。每次經(jīng)前一周出現(xiàn)頭痛難忍，異常疲倦，伴易激惹，時有腹脹滿，大便爛，無口干口苦，納一般，眠可，面色微黃，形體偏瘦，舌淡偏暗，苔薄白，脈細(xì)沉。證屬：寒濕蘊(yùn)積，氣機(jī)不暢。處以備化湯加減，連服2月經(jīng)前頭痛疲倦好轉(zhuǎn)，大便正常。隨訪2月經(jīng)前頭痛疲倦未復(fù)發(fā)。

按：備化湯一方，出于 《三因方》該方為丑未年太陰濕土司天、太陽寒水在泉而設(shè)的運(yùn)氣專方，病機(jī)為 “陰專其令，陽氣退避，民病腹脹，胕腫，痞逆，拘急，其為寒濕合邪可知”。此患者經(jīng)前一周反復(fù)出現(xiàn)經(jīng)前頭痛疲倦，經(jīng)后減輕，伴易激惹，屬太陰虛證，寒濕蘊(yùn)積，氣機(jī)不暢。寒濕邪氣侵襲太陰脾土，己土不升，太陰之氣不運(yùn)，中軸升降失常，則清陽不升，濁陰不降，出現(xiàn)腹脹滿，大便爛，脾失健運(yùn)，氣機(jī)不和，氣血生化不足則納一般，體瘦、面黃。治以補(bǔ)太陰為主，補(bǔ)少陰君火以溫化太陽寒水，抑木扶金疏太陰濕土，氣機(jī)調(diào)暢，寒祛濕除，諸癥皆消。

案2孔某，女，28歲。2017年6月9日初診。因經(jīng)前反復(fù)出現(xiàn)痤瘡伴乳房脹痛6個月就診。經(jīng)前10天左右開始出現(xiàn)面部痤瘡，經(jīng)前1～2天痤瘡明顯增多，高出皮膚，尖有膿頭，月經(jīng)期痤瘡消退，反復(fù)發(fā)作，伴經(jīng)前乳房脹痛，經(jīng)前煩躁易怒，口干口苦，納可，眠差，大便秘結(jié)，3日1次。舌紅苔黃膩脈弦。證屬：少陽陽明合病。予大柴胡湯加減，連服7劑，經(jīng)前乳脹明顯好轉(zhuǎn)，痤瘡減少。

按：大柴胡湯一方，出于張仲景 《傷寒雜病論》。病機(jī)為太陽陽明合病。此患者病機(jī)屬陽明實(shí)證，少陽陽明合病。陽明失闔降功能，陽氣的收斂、肅降、收藏功能減弱，出現(xiàn)乳房脹痛，經(jīng)前煩躁易怒；經(jīng)前10天左右開始出現(xiàn)面部痤瘡，經(jīng)前1～2天痤瘡明顯增多，高出皮膚，尖有膿頭，為陽明經(jīng)氣不降，陽明熱化，熱邪上攻頭面。熱擾少陽則口干口苦。眠差，經(jīng)前煩躁易怒為熱擾心神。大便秘結(jié)，為陽明燥化，陽明熱盛日久傷筋耗液。主訴看似繁雜，然無外陽明闔降失責(zé)，治以瀉陽明為主，陽明闔降功能正常，氣機(jī)升降恢復(fù)正常，藥到病除。

本文從新的視角解讀經(jīng)前期綜合征，對PMS辨證治療提供一個思路，希望能啟發(fā)讀者，起到拋磚引玉的作用。

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