王燕吳洋吳燕

（云南省中醫(yī)醫(yī)院風(fēng)濕病科，云南 昆明 650021）

臨床實習(xí)是培養(yǎng)合格醫(yī)學(xué)人才的必經(jīng)階段，也是高等醫(yī)學(xué)教育的重要組成部分，醫(yī)學(xué)生通過4年的理論學(xué)習(xí)，掌握了必要的醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)知識，只有經(jīng)過臨床實習(xí)才能把醫(yī)學(xué)理論轉(zhuǎn)化為臨床技能，為今后從事臨床工作打下堅實的基礎(chǔ)。云南省中醫(yī)醫(yī)院風(fēng)濕病科，以提高中醫(yī)高等教育人才培養(yǎng)質(zhì)量為目的，大膽探索，努力創(chuàng)新，加大臨床教學(xué)改革力度，自2016年起正式將循證醫(yī)學(xué)教學(xué)法應(yīng)用到中醫(yī)內(nèi)科臨床教學(xué)中，旨在培養(yǎng)中醫(yī)院校醫(yī)學(xué)生臨床綜合實踐能力?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年1月—2017年12月在我科進(jìn)行臨床實習(xí)的五年制本科生，包括云南中醫(yī)學(xué)院中醫(yī)專業(yè)、中西醫(yī)結(jié)合專業(yè)。

1.2 教學(xué)方法 2013年為迎接教育部中醫(yī)專業(yè)認(rèn)證工作，我科就如何提高中醫(yī)院校實習(xí)生臨床綜合實踐能力進(jìn)行探索，嘗試運用循證醫(yī)學(xué)教學(xué)法進(jìn)行臨床帶教，取得了初步成效，2016年我科正式開展該項教學(xué)改革研究。

1.2.1 設(shè)置試驗組與對照組 首先由教學(xué)秘書對進(jìn)入我科實習(xí)的學(xué)生進(jìn)行分組：單月入科學(xué)生為試驗組，雙月入科學(xué)生為對照組。

1.2.2 醫(yī)學(xué)人文教育 2組入科學(xué)生均進(jìn)行醫(yī)學(xué)人文教育，教會他們尊重患者，我科患者大多行動不便，鼓勵學(xué)生為患者提供臨床診療外的照顧與幫助，以取得患者信任，有助于采集病史；在日常工作中，由帶教教師示范，從言語和行動上關(guān)注患者，學(xué)習(xí)溝通與交流技巧；在教學(xué)查房活動中，給予患者一句溫暖和感謝的話語、一個關(guān)愛的動作，盡最大可能把醫(yī)學(xué)人文素質(zhì)培養(yǎng)貫穿于臨床教學(xué)的各個環(huán)節(jié)[1]。

1.2.3 專業(yè)實訓(xùn) 試驗組采用循證醫(yī)學(xué)教育模式：（1）學(xué)生為中心，以問題為導(dǎo)向，入科時要求學(xué)生了解本科的常見病及治療方法，如“類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎”“痛風(fēng)”“溫陽通絡(luò)法在中醫(yī)痹病中的應(yīng)用”等，由帶教老師給每位同學(xué)安排一個專題，讓學(xué)生自行查閱資料，準(zhǔn)備30 min PPT，每周安排一名醫(yī)學(xué)生扮演“老師”，講座結(jié)束后，其他同學(xué)可補充或提問，指導(dǎo)教師進(jìn)行總結(jié)歸納，針對實習(xí)生講解不夠透徹全面的知識點給予補充。隨后選擇與所講內(nèi)容相關(guān)的具體病例，有針對性地開展教學(xué)查房，實現(xiàn)理論向?qū)嵺`的轉(zhuǎn)化。（2）臨床思維訓(xùn)練：學(xué)生入科第1周，在接診病人時，指導(dǎo)教師示范如何收集四診資料，進(jìn)行體格檢查，再結(jié)合輔助檢查，作出初步的中醫(yī)辨病、辨證及西醫(yī)診斷，之后開具醫(yī)囑。事后安排學(xué)生查閱檢索與該疾病相關(guān)的文獻(xiàn)資料，按照循證醫(yī)學(xué)原理評價疾病診斷及治療的真實性和可行性，培養(yǎng)他們正確認(rèn)識和處理臨床具體問題的能力，養(yǎng)成自主學(xué)習(xí)、終身學(xué)習(xí)的習(xí)慣[2]。第2周安排醫(yī)學(xué)生獨立接診病人，要求在規(guī)定時間內(nèi)作出初步的診療計劃；待醫(yī)學(xué)生診療結(jié)束后，帶教教師進(jìn)行核查并點評，糾正存在的問題，肯定他們思維中的進(jìn)步，激發(fā)他們臨床思維的積極性，出科前將臨床思維考核納入出科成績。該組學(xué)生出科時每人填寫1份問卷調(diào)查表，以了解他們對臨床教學(xué)改革的意見和建議[3]。

對照組采用傳統(tǒng)教學(xué)方法：以教師講授為主，教師按照自己的診療經(jīng)驗，指導(dǎo)學(xué)生進(jìn)行臨床思維訓(xùn)練。每周的教學(xué)講座及教學(xué)查房均由教師主講，醫(yī)學(xué)生被動接受，第1周由教師示范如何接診患者，不安排學(xué)生查閱資料；第2周由醫(yī)學(xué)生獨立接診患者，臨床思維考核內(nèi)容相同。

1.2.4 考核方法 2組學(xué)生在科內(nèi)實習(xí)時間均為1月，出科時均組織閉卷理論考試，考題由題庫提供，題型為論述題，共計40分，測評學(xué)生對風(fēng)濕病學(xué)基本理論知識的掌握情況；臨床技能考核通過平時成績體現(xiàn)，包括考勤、臨床思維能力、病歷書寫能力及實踐操作等，共計60分。為避免主觀性，考試評分由科內(nèi)3名考核小組成員共同參與。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 2組出科總成績采用SPSS 14.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析，計量資料以 （±s）表示，采用t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗，P<0.05為有統(tǒng)計學(xué)差異。

2 結(jié)果

表1 2組學(xué)生出科成績比較 ±s，分）

表1 2組學(xué)生出科成績比較 ±s，分）

組別 例數(shù) 出科總成績試驗組 19 94.53±2.855對照組 22 81.23±5.981

見表1。試驗組與對照組出科成績比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），試驗組19份問卷調(diào)查表對該教學(xué)方法贊同率100%。

3 討論

2001年國際醫(yī)學(xué)教育專門委員會（Institute for International Medical Edacation，IIME） 制定了本科醫(yī)學(xué)教育全球最低基本要求，即世界各地醫(yī)學(xué)院校培養(yǎng)的醫(yī)學(xué)生必須具備：醫(yī)學(xué)知識、臨床技能、職業(yè)態(tài)度、行為和職業(yè)道德等[4]。我國現(xiàn)行的醫(yī)學(xué)教育，在很大程度上依賴教師單向知識傳輸，忽略了醫(yī)學(xué)生創(chuàng)新性臨床思維能力和人文素質(zhì)教育[5]。隨著醫(yī)學(xué)科技的高速發(fā)展，醫(yī)學(xué)模式已由單純生物醫(yī)學(xué)模式向生物-心理-社會醫(yī)學(xué)模式轉(zhuǎn)變，臨床醫(yī)學(xué)行為也由過去的理論知識加個人經(jīng)驗向循證醫(yī)學(xué)模式轉(zhuǎn)變，這不僅對醫(yī)務(wù)人員提出了新的要求，也給醫(yī)學(xué)教育帶來了新的機遇和挑戰(zhàn)[6]。循證醫(yī)學(xué)（evidence-based medicine，EBM） 是20世紀(jì)90年代初發(fā)展起來的一門新型交叉學(xué)科，要求醫(yī)療工作者慎重、準(zhǔn)確和明智地應(yīng)用當(dāng)前所能獲得的最好研究證據(jù)，結(jié)合自身專業(yè)技能和多年臨床經(jīng)驗，考慮病人的價值和愿望，將三者完美地結(jié)合制定出適合病人的治療措施[7]。循證醫(yī)學(xué)為醫(yī)務(wù)工作者提供了一種以問題為基礎(chǔ)的終身學(xué)習(xí)模式和動力。從醫(yī)學(xué)教育的角度來說，它是一種新的臨床醫(yī)學(xué)教育觀，也是臨床醫(yī)學(xué)教育的發(fā)展趨勢。循證醫(yī)學(xué)教育法注重培養(yǎng)學(xué)生檢索、評估和利用證據(jù)的意識和能力，使醫(yī)學(xué)生從終結(jié)性教育轉(zhuǎn)變?yōu)榻K身教育，是一種新式高效的終身學(xué)習(xí)教育理念[8]。臨床實習(xí)是醫(yī)學(xué)生從理論邁向?qū)嵺`的必經(jīng)階段，也是實現(xiàn)理論知識向臨床實踐過渡的一個重要環(huán)節(jié)。其目標(biāo)不僅要鞏固課堂知識，更重要的是培養(yǎng)學(xué)生獨立思考和解決臨床實際問題的能力。循證醫(yī)學(xué)要求醫(yī)學(xué)教育必須注重學(xué)生實踐能力的培養(yǎng)，著眼于教會他們學(xué)習(xí)，特別注重培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生運用各種現(xiàn)代化手段獲取知識解決問題的能力；同時，循證醫(yī)學(xué)理念讓醫(yī)學(xué)生由獲取知識轉(zhuǎn)變?yōu)樘剿髦R，充分發(fā)揮他們求知的積極性、主動性和創(chuàng)造性[9]。我們在臨床教學(xué)中引入循證醫(yī)學(xué)的思想，應(yīng)用啟發(fā)式、引導(dǎo)式教學(xué)方法，讓他們自行查閱資料講課、主動參與接診病人等，激發(fā)醫(yī)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，強化其主體意識和主動學(xué)習(xí)精神。

培養(yǎng)臨床綜合實踐能力是高等醫(yī)學(xué)教育的終極目標(biāo)之一，也是臨床教學(xué)改革的總趨勢。通過2年的探索研究，我們觀察到，循證醫(yī)學(xué)教學(xué)組學(xué)生的出科總成績優(yōu)于傳統(tǒng)教學(xué)組。該研究強化了學(xué)生臨床綜合實踐能力培養(yǎng)，盡最大可能教會他們掌握自我更新醫(yī)學(xué)知識和臨床技能的方法和技巧，對提高臨床教學(xué)質(zhì)量有促進(jìn)作用。由于國內(nèi)全面啟動住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度，三甲醫(yī)院的臨床畢業(yè)實習(xí)生數(shù)量明顯減少，一定程度上影響了該項教學(xué)研究的開展，下一步我們準(zhǔn)備將循證醫(yī)學(xué)教學(xué)法向下級醫(yī)院宣傳并推廣。

[1]盧長艷，季國忠，王錦帆.臨床實踐教學(xué)中強化醫(yī)學(xué)人文活動的思考[J].中華醫(yī)學(xué)教育探索，2013，12（2）:187-190.

[2]曹少博，朱俊勇，武軍駐，等.以培養(yǎng)學(xué)生自主學(xué)習(xí)為中心的醫(yī)學(xué)教學(xué)改革[J].中華醫(yī)學(xué)教育探索，2013，12（1）：20-23.

[3]王燕，吳洋，李兆福.以培養(yǎng)臨床綜合能力為核心的教學(xué)實踐與改革[J].中國中醫(yī)藥現(xiàn)代遠(yuǎn)程教育，2014，15(8):134-135.

[4]鄭少燕.從醫(yī)學(xué)教育認(rèn)證探討醫(yī)學(xué)教育[J].醫(yī)學(xué)與社會，2010，23(10):102-103.

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[7]王家良.循證醫(yī)學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2001.

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[9]鄧紅珠，鄧洪，唐宗玲，等.運用循證醫(yī)學(xué)理念指導(dǎo)臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)本科生臨床實習(xí)教學(xué)[J].中華醫(yī)學(xué)教育雜志，2007，6（27）：86-88.