曹 悅,董 軼

(芭比堂動(dòng)物醫(yī)院連鎖機(jī)構(gòu)玉泉路總院,北京 石景山 100040)

惰性角膜潰瘍(SCCEDs)或慢性角膜上皮糜爛,是犬的不能通過(guò)正常創(chuàng)傷愈合過(guò)程的一種慢性角膜上皮缺損多發(fā)生于中老年犬,無(wú)明顯品種易感性。最早發(fā)現(xiàn)這種疾病是在拳師犬的角膜潰瘍中發(fā)現(xiàn)。此類(lèi)角膜潰瘍未經(jīng)過(guò)恰當(dāng)治療可能會(huì)持續(xù)數(shù)月至1年,是臨床中常見(jiàn)且難治療的一種角膜疾病。

通過(guò)對(duì)北京芭比堂動(dòng)物醫(yī)院接診的107例患病的犬進(jìn)行金剛砂車(chē)針以及角膜格狀切開(kāi)術(shù)的治療對(duì)比分析,我們發(fā)現(xiàn)金剛砂車(chē)針可以明顯高治愈率,且操作簡(jiǎn)單。

1 實(shí)驗(yàn)材料與方法

1.1 實(shí)驗(yàn)樣本 樣本源自2012年1月至2015年7月北京芭比堂動(dòng)物醫(yī)院的107例病例,其中進(jìn)行金剛砂車(chē)針治療的病例50例,進(jìn)行角膜格狀切開(kāi)術(shù)的病例57例。

1.2 實(shí)驗(yàn)方法 將患犬分為兩組,分別對(duì)損傷的角膜上皮進(jìn)行金剛砂車(chē)針和角膜格狀切開(kāi)術(shù),并且同時(shí)進(jìn)行自家血清與角膜上皮生長(zhǎng)因子局部點(diǎn)眼的治療,每7天來(lái)院進(jìn)行復(fù)查。

2 實(shí)驗(yàn)結(jié)果

在治療的107例病例中,其中進(jìn)行金剛砂車(chē)針治療50例,通過(guò)1～4次的治療,角膜潰瘍愈合47例,未愈合而最終進(jìn)行結(jié)膜瓣遮蓋術(shù)3例,成功率為94%。對(duì)于通過(guò)金剛砂車(chē)針結(jié)合藥物治療而使角膜潰瘍愈合的病例,平均需要進(jìn)行的金剛砂車(chē)針治療操作次數(shù)為1.4次,平均治療時(shí)間為14.6 d。

進(jìn)行角膜格狀切開(kāi)術(shù)治療57例,通過(guò)1～4次的治療,角膜潰瘍愈合47例,未愈合而最終進(jìn)行了結(jié)膜瓣遮蓋術(shù)10例,成功率為82%。對(duì)于通過(guò)角膜格狀切開(kāi)術(shù)結(jié)合藥物治療而使角膜潰瘍愈合的病例平均需要進(jìn)行的角膜格狀切開(kāi)術(shù)治療操作次數(shù)為1.51次,平均治療時(shí)間為14.94 d。

圖1 金剛砂車(chē)針與角膜格狀切開(kāi)術(shù)治療頑固性角膜潰瘍的成功率對(duì)比

對(duì)患頑固性角膜潰瘍的動(dòng)物的性別及年齡進(jìn)行統(tǒng)計(jì),107例犬患有頑固性角膜潰瘍的動(dòng)物中,雄性68只,雌性39只,患犬平均年齡為10.26歲。

圖2 患有頑固性角膜潰瘍?nèi)哪挲g分布

3 討論

惰性角膜潰瘍(SCCEDs)是犬的不能通過(guò)正常創(chuàng)傷愈合過(guò)程的1種慢性角膜上皮缺損,多發(fā)生于中老年犬,無(wú)明顯品種易感性。最早發(fā)現(xiàn)這種疾病是在拳師犬的角膜潰瘍中。此類(lèi)角膜潰瘍未經(jīng)過(guò)恰當(dāng)治療可能會(huì)持續(xù)數(shù)月,是臨床中常見(jiàn)且難治療的1種角膜疾病[1-4]。

3.1 病理學(xué)因素 SCCEDs的病理學(xué)還不十分明確,但是在一些形態(tài)學(xué)和功能學(xué)的異常已經(jīng)在這類(lèi)疾病中有過(guò)報(bào)道。病理研究顯示,角膜上皮層與基質(zhì)層的連接處功能或形態(tài)異常與缺損[1-3]。在電鏡下看到角膜上皮基底膜與基質(zhì)層連接的片段和纖維部分缺損,經(jīng)常會(huì)出現(xiàn)一個(gè)由膠原纖維和異形纖維組織構(gòu)成的一個(gè)薄且透明的非細(xì)胞層區(qū)域[1-3]?；|(zhì)纖維素增生,血管化以及白細(xì)胞浸潤(rùn)有時(shí)也會(huì)存在。在試驗(yàn)中,患有SCCEDs的病例中,沒(méi)有發(fā)現(xiàn)在角膜的損傷中進(jìn)一步發(fā)展到淺層基質(zhì)透明化區(qū)域,這說(shuō)明基質(zhì)的改變可能也是發(fā)生SCCEDs的潛在病理性原因。

在患有SCCEDs的病例中,在缺損的角膜邊緣存在密集的異常P物質(zhì)神經(jīng)叢和與降鈣血素基因相關(guān)的免疫反應(yīng)性肽神經(jīng)纖維。而這個(gè)神經(jīng)叢的改變?cè)谌加薪悄ど掀と睋p的前4周中是不存在的,這提示了這些基質(zhì)的改變可能是慢性角膜上皮缺失的原因。在患有SCCEDs的犬中,角膜上皮細(xì)胞中P物質(zhì)神經(jīng)叢水平被抬高[4]。

基質(zhì)金屬蛋白酶(MMPs)表達(dá)的上升被認(rèn)為是SCCEDs中潛在引起基底膜缺損的原因。但通過(guò)對(duì)比模型和實(shí)際的SCCEDs患犬中MMP-2和MMP-9的表達(dá),并未發(fā)現(xiàn)與SCCEDs有任何明顯的關(guān)聯(lián)[5]。

在正常犬中,角膜創(chuàng)傷后,角膜上皮開(kāi)始移行并覆蓋傷口,但在患有SCCEDs的犬中,創(chuàng)口邊緣因?yàn)榧?xì)胞間聯(lián)系的缺損而無(wú)法遷移覆蓋傷口。研究發(fā)現(xiàn),Slug是Snail家族中負(fù)責(zé)復(fù)制的因子,調(diào)節(jié)上皮間葉細(xì)胞的遷移,它的表達(dá)與細(xì)胞移行有關(guān),包括細(xì)胞膜上皮細(xì)胞鈣粘蛋白和β-連環(huán)蛋白的內(nèi)化作用和加強(qiáng)平滑肌α-肌動(dòng)蛋白,原肌球蛋白和MMPs的表達(dá)。在正常犬角膜損傷時(shí),角膜上皮細(xì)胞邊界進(jìn)行移行中,Slug的表達(dá)在加強(qiáng)細(xì)胞移行上已經(jīng)被證實(shí),但是在SCCEDs中并未增強(qiáng)。TGFβ能夠增強(qiáng)nail家族的表達(dá),而在SCCEDs的病例中,報(bào)道了淚液中的TGFβ的量有降低的現(xiàn)象[6]?？偠灾?這些研究顯示,基質(zhì)層的異常變化是導(dǎo)致SCCEDs病理變化的重要原因。而治療中通過(guò)移除異常的基質(zhì)層而達(dá)到的良好療效更是驗(yàn)證了這一理論。目前還沒(méi)有研究證明基底膜的退化是造成SCCEDs的病因,但在大齡犬出現(xiàn)SCCEDs時(shí),需要考慮這種原因。

3.2 SCCEDs的診斷 SCCEDs總是淺表性的損傷。角膜新生血管程度在SCCEDs病例中各不相同,據(jù)統(tǒng)計(jì)報(bào)告顯示,約有58%～64%病例有新生血管的生成[7-8]。在角膜緣相對(duì)于角膜正中更容易形成新生血管。疼痛的程度會(huì)隨著時(shí)間的延長(zhǎng)而趨于降低。SCCEDs發(fā)病的平均年齡為8～9歲[2,7-8]。同時(shí),青年犬也應(yīng)該小心排查。

3.3 SCCEDs的治療

3.3.1 角膜格狀切開(kāi)術(shù) 治療SCCEDs最常用的方法是角膜清創(chuàng)術(shù)(Epithelial debridement)、角膜格狀切開(kāi)術(shù),有時(shí)單獨(dú)使用有時(shí)聯(lián)合使用。角膜清創(chuàng)術(shù)用棉簽從潰瘍中間向潰瘍的四周輻射方向擦拭,正常的角膜上皮組織時(shí)無(wú)法被擦拭掉的,所以清除掉所有的疏松的上皮,直到擦拭到正常的角膜組織。角膜格狀切開(kāi)術(shù)用彎曲為30度的25 G無(wú)菌注射器針頭在角膜表面進(jìn)行井字形切開(kāi)。切開(kāi)深度約0.2 mm左右[9]。

3.3.2 金剛砂車(chē)針 金剛砂車(chē)針治療在1983年最早報(bào)道用于人的角膜治療[10]。后來(lái)進(jìn)一步試驗(yàn)用于實(shí)驗(yàn)動(dòng)物兔子的角膜治療,發(fā)現(xiàn)其能夠移除角膜上皮細(xì)胞和部分基底膜[11]。有研究數(shù)據(jù)顯示,使用金剛砂車(chē)針治療 SCCEDs的治癒率能夠達(dá)到94%[12]。最近有研究報(bào)道金剛砂車(chē)針相對(duì)于角膜清創(chuàng)能夠有效降低SCCEDs的復(fù)發(fā)率。金剛砂車(chē)針對(duì)比角膜淺層切開(kāi)術(shù)時(shí)也能夠有效的降低復(fù)發(fā)率并且輕度提高角膜愈合后的透明性[13]。

而金剛砂車(chē)針是如何提高SCCEDs治癒率的機(jī)理目前尚不清楚。之前的研究顯示,金剛砂車(chē)針能夠?qū)啄ぴ斐梢恍┬〉膭?chuàng)傷,就像拋光打磨了基底膜一樣,這樣使得新生的角膜上皮細(xì)胞能夠更好的貼合于基底膜而愈合創(chuàng)口。同時(shí)也有理論認(rèn)為金剛砂車(chē)針促進(jìn)了打磨區(qū)域內(nèi)的蛋白的表達(dá)從而導(dǎo)致纖維素生產(chǎn)的增加進(jìn)而更好的粘合新生的上皮細(xì)胞。而金剛砂車(chē)針治療的并發(fā)癥相對(duì)較少[14]。

在筆者對(duì)患有SCCEDs的犬進(jìn)行治療中總結(jié)發(fā)現(xiàn),對(duì)比金剛砂車(chē)針治療與格狀切開(kāi)術(shù),使用金剛砂車(chē)針的治愈率為94%,而進(jìn)行格狀切開(kāi)術(shù)的治愈率為82%,說(shuō)明金剛砂車(chē)針治療對(duì)SCCEDs的治愈率具有明顯的優(yōu)勢(shì)。這是由于角膜格狀切開(kāi)術(shù)對(duì)操作者的操作技術(shù)要求更高,在角膜表面進(jìn)行井字形切開(kāi)時(shí)需要對(duì)角膜切開(kāi)的面積和深度都需要更加均勻,如果在操作中切開(kāi)角膜的深度過(guò)深時(shí),可能會(huì)醫(yī)源性的加重了角膜潰瘍的問(wèn)題。而金剛砂車(chē)針對(duì)于角膜的打磨要求的操作技術(shù)相對(duì)簡(jiǎn)單,對(duì)于角膜上皮的打磨也更加均勻與光整。在金剛砂車(chē)針和角膜格狀切開(kāi)術(shù)對(duì)于SCCEDs的治療中我們發(fā)現(xiàn),對(duì)比治愈速率和治療操作次數(shù)上并無(wú)顯著差異。這可能跟我們要求動(dòng)物主人復(fù)診的時(shí)間有關(guān),通常來(lái)說(shuō)我們要求在進(jìn)行操作治療后7 d進(jìn)行復(fù)查角膜上皮愈合情況。所以這可能在某些程度上人為的給統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)中延長(zhǎng)了治愈時(shí)間及治療操作次數(shù)的統(tǒng)計(jì)。

4 總結(jié)

上述結(jié)果表明,金剛砂車(chē)針治療為目前SCCEDs最有效的治療方法,該方法具有操作簡(jiǎn)單,治療有效率最高等優(yōu)勢(shì)。是值得在臨床治療中推廣的治療方法。

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