宋興旺 管玉青 吳倩儀 易詠紅

病例資料

患者 男性，43歲，主因發(fā)作性四肢抽搐20余年，加重伴行走不穩(wěn)2年余，于2015年6月24日入院。患者20余年前無明顯誘因突然倒地、肢體抽搐、意識障礙，持續(xù)數(shù)分鐘至10余分鐘后自行緩解，于1993和1994年各發(fā)作1次，分別發(fā)生于爆竹驚嚇后和電視節(jié)目換臺后；此后未出現(xiàn)上述癥狀而突發(fā)肢體抖動，持續(xù)時間不足1 s，無肢體抽搐和意識障礙，多于光刺激或受驚嚇后誘發(fā)，并導致骨折2次；反復發(fā)作，光刺激后肢體抖動加重而日常需佩戴墨鏡出行，未予正規(guī)抗癲治療，呈進行性加重；2年前逐漸出現(xiàn)行走不穩(wěn)，于2013年3月5日至我院門診就診，門診以癲首次收入院。體格檢查：行走基底寬，“一字步”不穩(wěn)，余未見異常。實驗室檢查：血漿乳酸2.52 mmol/L（1.33～1.78 mmol/L），肌酶譜均于正常值范圍。輔助檢查：腦電圖背景節(jié)律稍慢，清醒期可見彌漫性陣發(fā)性2.50～3.00 Hz中高波幅不規(guī)則δ波，予1、3、13、15、25和30 Hz的閃光刺激可見頂區(qū)、枕區(qū)和后顳區(qū)棘?慢復合波。肌電圖和頭部MRI未見明顯異常。臨床擬診為進行性肌陣攣性癲，予以丙戊酸鈉（德巴金）0.25 g/早和0.50 g/晚，左乙拉西坦（開浦蘭）1 g/次、2次/d，吡拉西坦（腦復康）8 g/次、3次/d口服，共住院18 d，出院時無癲發(fā)作，日常無需佩戴墨鏡，行走不穩(wěn)未見明顯改善。出院后遵醫(yī)囑按原劑量服用抗癲藥物（AEDs），未再發(fā)生癲發(fā)作，但行走不穩(wěn)呈進行性加重，無明顯行走拖拽，伴四肢酸痛感，為求進一步診斷與治療再次入院。患者自發(fā)病以來，精神、睡眠、飲食尚可，大小便正常，體重無明顯變化。

既往史、個人史及家族史均無特殊。

入院后體格檢查 體型消瘦，身高178 cm，體重63 kg，四肢可見輕度肌萎縮，四肢近端肌力為4～5級、遠端正常，肌張力均正常，行走基底寬，“一字步”不穩(wěn)，雙側指鼻試驗、快復輪替動作、跟?膝?脛試驗穩(wěn)準，深淺感覺正常，四肢腱反射減弱，病理征陰性，腦膜刺激征陰性。

輔助檢查 實驗室檢查：血漿肌酸激酶（CK）468 U/L（38～174 U/L），α?羥丁酸脫氫酶（HBDH）193 U/L（72～182 U/L），血漿乳酸2.67 mmol/L，其余指標均于正常值范圍。影像學檢查：頭部MRI顯示輕度腦萎縮。神經(jīng)電生理學檢查：肌電圖顯示左側正中神經(jīng)、尺神經(jīng)、脛后神經(jīng)和腓總神經(jīng)運動感覺神經(jīng)傳導速度未見異常；左側脛前肌可見自發(fā)性電位、運動單位時限增寬，左側股內(nèi)側肌和小指展肌可見自發(fā)性電位、運動單位時限未見肯定增寬或縮窄，提示神經(jīng)源性損害。視頻腦電圖（VEEG）顯示，清醒安靜閉目狀態(tài)下背景可見持續(xù)彌漫性3.00～3.50 Hz δ波，偶見少量θ波，并夾雜大量β波，睜眼時上述節(jié)律抑制不完全，清醒期可見彌漫性陣發(fā)性2.50～3.00 Hz中高波幅不規(guī)則δ波，持續(xù)1～2 s，可夾雜單個尖波，尤以雙側額顳區(qū)顯著；過度換氣未見局灶性慢波活動和異常放電；予1、3、13、15、25和30 Hz閃光刺激可誘發(fā)以后頭部尤其是枕區(qū)為主的棘?慢復合波，且于閃光刺激停止后仍可見（圖1）。

肌肉病理學檢查 患者行股四頭肌外側肌組織活檢術，行HE染色、改良Gomori三色（MGT）染色、高碘酸?雪夫（PAS）染色、油紅O（ORO）染色、還原型輔酶Ⅰ四氮唑還原酶（NADH?TR）染色、琥珀酸脫氫酶（SDH）染色和細胞色素C氧化酶（COX）染色以及超微結構觀察，結果顯示，（1）HE染色：肌束結構正常，肌間質(zhì)未見增生，肌纖維輕度不均勻，可見散在分布的多角形或條形萎縮肌纖維（圖2a）；可見散在分布的“裂隙”樣改變和周圍藍染的肌纖維，未見肌纖維壞死、吞噬或再生，內(nèi)核纖維比例輕度增加，未見炎性細胞浸潤、肌束間血管異常。（2）MGT染色：可見大量散在分布的典型破碎紅纖維（圖2b），未見鑲邊空泡、肌內(nèi)神經(jīng)束。（3）NADH?TR染色：Ⅰ型和Ⅱ型肌纖維呈鑲嵌分布，未見同型肌纖維群組化，未見選擇性單型肌纖維萎縮；肌纖維內(nèi)網(wǎng)格結構大致正常，可見散在分布的少量邊緣過度深染的肌纖維。（4）PAS染色、ORO染色、SDH染色和COX染色：均未見明顯異常。（5）超微結構觀察：透射電子顯微鏡觀察顯示，大部分肌膜連續(xù)，可見排列整齊的Z線，但部分肌纖維內(nèi)可見“串珠”樣脂肪滴沉積，肌原纖維溶解，Z線消失；部分線粒體嵴呈管狀或同心圓狀（圖3a）；偶見肌膜下堆積的線粒體和溶酶體（圖3b），部分肌纖維可見巨大線粒體；偶見肌纖維內(nèi)肌原纖維溶解，可見少量糖原占位效應；間質(zhì)毛細血管基膜輕度增厚。

基因檢測 采集患者外周血4 ml，采用QIAamp DNA Blood Mini/Max Kit（德國 Qiagen公司）提取基因組DNA，Primer 3.0軟件（加拿大Primer公司）設計擴增線粒體tRNAlys基因引物：上游引物序列為 5'?CATGCCCATCGTCCTAGAAT?3'，下游引物序列為 5'?TGTTGGGTGGTGATTAGTCG?3'，均由華大基因合成。聚合酶鏈反應（PCR）產(chǎn)物片段大小為464 bp；反應體系共50 μl，包含樣品 DNA 100 ng、引物 0.40 mol/L、dNTPs 0.20 mmol/L、鎂離子 1 mmol/L和Taq酶1 U；反應條件為95℃預變性7 min，95℃3 min、53 ℃ 30 s、72 ℃ 40 s，共29 個循環(huán)，72 ℃延伸7 min；PCR擴增產(chǎn)物送檢華大基因進行Sanger測序。結果顯示，外周血線粒體DNA c.8344A＞G突變（圖4）。

圖1 VEEG顯示，閃光刺激停止后仍可見后頭部棘?慢復合波（電壓50 μV，時間1000 ms）Figure 1 VEEG findings showed that spike and slow waves complex discharge in occiput could be seen after intermittent photic stimulation(voltage 50 μV,time 1000 ms).

診斷與治療經(jīng)過 根據(jù)患者臨床表現(xiàn)，初步診斷考慮進行性肌陣攣性癲，結合骨骼肌組織活檢術和基因檢測結果，最終明確診斷為肌陣攣性癲伴破碎紅纖維。住院期間繼續(xù)予丙戊酸鈉0.25 g/早和0.50 g/晚，左乙拉西坦1 g/次、2次/d以及吡拉西坦8 g/次、3次/d口服，共住院7 d，出院后遵醫(yī)囑繼續(xù)上述治療方案。電話隨訪，癲發(fā)作控制良好，但步態(tài)異常仍緩慢加重，目前仍可獨立行走，偶有跌倒，外院復查頭部MRI顯示腦萎縮。

討 論

圖2 光學顯微鏡觀察所見 ×400 2a 可見散在分布的萎縮肌纖維 HE染色 2b 可見典型破碎紅纖維（箭頭所示） MGT染色Figure 2 Optical microscopy findings ×400 Scattered atrophic muscle fibers could be seen(Panel 2a). HE staining Typical ragged?red fibers were shown(arrow indicates,Panel 2b). MGT staining

圖3 透射電子顯微鏡觀察所見 枸櫞酸鉛和醋酸鈾雙重染色 3a 部分線粒體嵴呈管狀（白箭頭所示）或同心圓狀（黑箭頭所示） ×50 000 3b 肌膜下可見堆積的線粒體（白箭頭所示）和溶酶體（黑箭頭所示） ×10 000Figure 3 Transmission electron microscopy findings Lead citrate and uranyl acetate double staining Tubular(white arrow indicates)and concentric(black arrow indicates)mitochondrial cristae were seen(Panel 3a). ×50 000 Large amount of mitochondria(white arrow indicates)and lysosomes(black arrow indicates)accumulated under muscular membrane(Panel 3b). ×10 000

圖4 Sanger測序顯示，線粒體DNA c.8344A＞G雜合突變（箭頭所示）Figure 4 Sanger sequencing of the mitochondrial genome showed heterozygous mtDNA c.8344A＞G mutation(arrow indicates).

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