任芳輝

【摘 要】目的：監(jiān)測本院新版住院病案首頁質(zhì)量，探討相應(yīng)管理措施。方法：以本院2016年4月～2017年3月各病區(qū)住院病案首頁為研究對象，隨機(jī)選擇1253份病案進(jìn)行考核分析。結(jié)果：患者出院診斷錯(cuò)填率最高，占比16.4%；臨床醫(yī)師簽名漏填率最高，占比10.5%。結(jié)論：為優(yōu)化新版住院病案首頁管理工作，可從規(guī)范病案首頁填寫流程；強(qiáng)化相關(guān)人員培訓(xùn)；信息化管理病案首頁；創(chuàng)建手術(shù)分級標(biāo)準(zhǔn)等四方面著手。

【關(guān)鍵詞】住院病案；質(zhì)量；管理

【中圖分類號】R4 【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A 【文章編號】1672-3783（2018）01-03--01

作為醫(yī)院住院登記、編制索引、疾病分類、統(tǒng)計(jì)、審查的重要依據(jù)之一，住院病案首頁不僅是醫(yī)院教學(xué)、臨床醫(yī)療和科研的主要參考資料，且有助于提高醫(yī)院安全管理工作和醫(yī)療工作質(zhì)量[1]。本文將就新版住院病案首頁質(zhì)量監(jiān)測展開調(diào)查分析，探討相應(yīng)管理措施，詳情如下。

1 研究對象資料與方法

1.1 研究對象一般資料

以本院2016年2月～2017年4月各病區(qū)出院病案首頁為研究對象，隨機(jī)選擇1253份病案進(jìn)行考核。

1.2 調(diào)查研究方法

病案首頁質(zhì)量評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：依據(jù)本院相關(guān)管理制度，制定《新版住院病案首頁質(zhì)量考核表》，其中，包括患者基本信息、臨床診療信息和附加信息三部分，其中，患者基本信息包括其姓名、年齡、性別、身份證號和家庭住址等基本信息；臨床診療信息則包括患者門診診斷、入院病情、手術(shù)及操作診斷、出院診斷和醫(yī)師簽名等信息；而附加信息則主要囊括腫瘤分期、呼吸機(jī)使用時(shí)間、搶救次數(shù)等信息?！缎掳孀≡翰“甘醉撡|(zhì)量考核表》總計(jì)100分，根據(jù)條目重要性設(shè)置各個(gè)條目的分值，條目重要性及其對應(yīng)分值呈正相關(guān)性。其中，入院方式、手術(shù)及操作診斷、醫(yī)師簽名、出院診斷、離院途徑等分值為6分；患者入院病情則為4分；而其余條目則根據(jù)其重要性分別予以2分或者1分。病案首頁扣分總計(jì)分值大于6分者則計(jì)為不合格。

2 實(shí)驗(yàn)結(jié)果

2.1 病案首頁扣分情況

經(jīng)抽查后，1253份病例資料中，總計(jì)有246份病案首頁不合格，占比19.6%，從2016年6月～2017年3月病案首頁不合格數(shù)量開始逐漸減少，至2017年1月～2017年3月病案首頁不合格率相較其他階段更低，詳情可見表1。

2.2 1253份病案首頁缺陷分布情況

本次調(diào)查實(shí)驗(yàn)中發(fā)現(xiàn)，于1253份病案首頁抽查中，于患者出院診斷這一條目錯(cuò)填率最高，總計(jì)份數(shù)為206份，占比16.4%；而于臨床醫(yī)師簽名這一條目漏填率最高，總計(jì)份數(shù)為132份，占比10.5%。詳情可見表2。

3 實(shí)驗(yàn)小結(jié)

3.1 病案首頁缺陷主要成因

3.1.1 錯(cuò)填條目及其對應(yīng)原因 （1）出院診斷、手術(shù)操作、手術(shù)分級錯(cuò)填原因。于臨床實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)，在錯(cuò)填原因中占據(jù)比例前三的分別為出院診斷、手術(shù)操作及相關(guān)手術(shù)分級，究其原因主要由于相關(guān)出院病情診斷、手術(shù)操作及對應(yīng)手術(shù)分級名稱填寫錯(cuò)亂。針對出院病情診斷和手術(shù)操作這方面，基于同一疾病名稱或手術(shù)操作途徑往往對應(yīng)多個(gè)簡稱，而本院初始病案管理?xiàng)l例和信息統(tǒng)計(jì)處對各個(gè)簡稱的編碼都各有所不同，故而造成每期報(bào)表中病例或手術(shù)操作的人數(shù)相對實(shí)際診斷人數(shù)偏少。而手術(shù)分級填寫錯(cuò)亂則是基于新版病案的相關(guān)填寫說明中針對手術(shù)分級的劃分相對較為模糊，而每個(gè)科室對同一手術(shù)操作的分級都有所區(qū)別，且加上基于臨床醫(yī)療技術(shù)的不斷發(fā)展，出現(xiàn)了諸多新型治療途徑，而相關(guān)病案規(guī)范則相對滯后，故而造成了手術(shù)分級填寫錯(cuò)亂。（2）入院病情錯(cuò)填原因。調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，錯(cuò)亂原因主要集中于“未確定”和“不明情況”填寫錯(cuò)亂，究其原因主要是臨床填寫醫(yī)師對相關(guān)概念混淆。其中，“未確定”主要針對臨床診斷中初次判斷該病患疑似患有某種疾病但仍需進(jìn)一步證實(shí)情況；而“不明情況”則主要指已確定患者患有某種疾病但對其確切發(fā)展程度不明。（3）離院途徑填寫錯(cuò)誤。本次調(diào)查中，錯(cuò)填原因主要在遵醫(yī)囑和非遵醫(yī)囑此二項(xiàng)，主要源于臨床醫(yī)師對此二項(xiàng)下的小類混淆。如針對家屬基于經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)等因素主動(dòng)要求離院，則應(yīng)歸為非遵醫(yī)囑類型。

3.2.2 漏填條目及其對應(yīng)原因 （1）醫(yī)師簽名漏填。醫(yī)師簽名漏填在本次調(diào)查中漏填條目占比最大，其中，屬主任醫(yī)師漏填概率最高，主要由于主任醫(yī)師相對工作更為繁忙，無法每日前往病房查看，而基于病區(qū)每日都有病患出院，故而提高了漏填率。（2）損傷或中毒外部原因漏填?；诨颊卟∏檩^為緊急，而臨床中由于時(shí)間因素?zé)o法一一核對患者入院信息，且加上某些因素尚待病理結(jié)果后方可進(jìn)行確認(rèn)，故而造成此方面漏填。（3）患者基本信息漏填。由于醫(yī)院每日病患較多，且加上患者相關(guān)信息填寫條目相對比較繁雜，因此于患者基本住址或單位住址、電話，婚姻狀況等方面存在較大概率漏填現(xiàn)象；同時(shí)，臨床中基于部分患者其名姓相對較為生僻，部分出現(xiàn)名姓錯(cuò)填，由此提高了醫(yī)保的糾紛率。

3.2 規(guī)范病案首頁主要對策

為進(jìn)一步規(guī)范住院病案首頁，針對以上問題，可采取以下措施。（1）病案首頁填寫流程合理化、質(zhì)控流程規(guī)范化。基于居住地址、身份證號、聯(lián)系電話等病例基本信息漏填條目較多，本院再設(shè)置了病案首頁填寫流程，即于患者辦理入院手續(xù)前，先行前往服務(wù)臺規(guī)范填寫住院信息登記卡，而未將信息填寫完整者則不能辦理入院手續(xù)，由此，降低臨床工作人員負(fù)擔(dān)，提高患者基本信息完整度。而針對醫(yī)師簽名一項(xiàng)。本院則創(chuàng)建了多重質(zhì)控點(diǎn)進(jìn)行嚴(yán)格把控，即設(shè)立多個(gè)審核環(huán)節(jié)，經(jīng)各環(huán)節(jié)層層把關(guān)，進(jìn)而建立循環(huán)性監(jiān)督系統(tǒng)[2]。（2）強(qiáng)化培訓(xùn)。定期開展病案首頁填寫培訓(xùn)大會(huì)，以降低患者出院診斷、手術(shù)操作、入院病情和離院途徑等條目錯(cuò)填率[3]。在培訓(xùn)中，既要針對單個(gè)填寫項(xiàng)目進(jìn)行集中培訓(xùn)，又要整合所有項(xiàng)目進(jìn)行系統(tǒng)培訓(xùn)[4]。基于本院住院病案首頁多由實(shí)習(xí)生和住院醫(yī)師進(jìn)行填寫，故而在實(shí)踐中應(yīng)加強(qiáng)該病區(qū)質(zhì)控醫(yī)師的把控力度。與此同時(shí)，加強(qiáng)實(shí)習(xí)生和住院醫(yī)師的病案首頁填寫崗前考核，經(jīng)確認(rèn)合格后方允許上崗。此外，為進(jìn)一步規(guī)范病案首頁填寫工作，應(yīng)定期對各病區(qū)病案首頁進(jìn)行抽查，并將抽查結(jié)果納入醫(yī)師考核評價(jià)中，由此，提高相關(guān)工作人員的重視度。（3）病案首頁信息化管理?；卺t(yī)院臨床醫(yī)師日常工作量較為繁重，且加上住院病案填寫條目相對較多，因此，于臨床實(shí)踐中，應(yīng)提高病案首頁管理信息化，即通過網(wǎng)絡(luò)信息數(shù)據(jù)平臺，導(dǎo)入患者姓名、身份證號、診療卡號和電子病歷等相對較為重要信息，進(jìn)而提高整體工作效率[5]。與此同時(shí)，為進(jìn)一步提高病案首頁填寫工作質(zhì)量，應(yīng)設(shè)置相應(yīng)必填項(xiàng)，如臨床醫(yī)師于實(shí)際工作中存在漏填必填項(xiàng)行為，則無法打印生成病歷資料，由此，降低臨床漏填概率。（4）創(chuàng)建手術(shù)分級標(biāo)準(zhǔn)。針對于住院病案首頁填寫中存在出院診斷、手術(shù)分級和手術(shù)操作等填寫不規(guī)范問題，本院建立統(tǒng)一手術(shù)名稱、疾病名稱標(biāo)準(zhǔn)和手術(shù)分級標(biāo)準(zhǔn)，以此規(guī)范化病案首頁填寫。其中，手術(shù)名稱與臨床疾病名稱均以《國際疾病和手術(shù)分類標(biāo)準(zhǔn)》為依據(jù)，同時(shí)參考本院所在區(qū)域?qū)嶋H情況，以此為基礎(chǔ)，臨床醫(yī)師于填寫病案首頁患者疾病信息和手術(shù)名稱時(shí)，只能從本數(shù)據(jù)庫中進(jìn)行疾病名稱和手術(shù)名稱選擇，由此，降低了于同一疾病中出現(xiàn)不同名稱指代的概率。而本次手術(shù)分級標(biāo)準(zhǔn)則主要參照《醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法》，進(jìn)行手術(shù)分級，由此于臨床病案首頁填寫中即可自動(dòng)生成手術(shù)分級，降低臨床醫(yī)師工作負(fù)擔(dān)，簡化填寫流程，提高填寫準(zhǔn)確率。

3.3 小結(jié) 綜合以上可得，于新版住院病案首頁填寫工作中，于患者出院診斷這一條目錯(cuò)填率最高，占比16.4%；而于臨床醫(yī)師簽名這一條目漏填率最高，占比10.5%。針對此，在實(shí)際工作中，應(yīng)從病案首頁填寫流程合理化、質(zhì)控流程規(guī)范化；強(qiáng)化培訓(xùn)；病案首頁信息化管理；創(chuàng)建手術(shù)分級標(biāo)準(zhǔn)等四方面著手，優(yōu)化新版住院病案首頁管理工作。

參考文獻(xiàn)

金燕玲，高學(xué)惠，趙媛.病案首頁數(shù)據(jù)的質(zhì)量監(jiān)控與對策[J].中國醫(yī)院統(tǒng)計(jì)，2017，24（01）：70-71.

肖漣，孫揚(yáng)，徐小兵等.住院病案首頁的質(zhì)量監(jiān)控[J].中國病案，2017，18（01）：17-20.

孫蓉蓉，薛繆群，韓光曙等.住院病案首頁填寫缺陷分析及改進(jìn)措施[J].中國病案，2017，18（02）：12-14.

洪衛(wèi)祥，祝秀紅，唐林艷等.住院病案首頁質(zhì)量控制與改進(jìn)措施探討[J].基層醫(yī)學(xué)論壇，2017，21（28）：3917-3920.

郝育鵬，王彥晨，劉晶等.住院病案首頁操作信息自動(dòng)提取的實(shí)踐[J].中國病案，2017，18（07）：44-46.