陳蕾　楊德孟

【中圖分類號】R459.5 【文獻標(biāo)識碼】A 【文章編號】1672-3783（2018）01-03--01

妊娠期急性脂肪肝（Acute fatty liver of pregnancy，AFLP）是妊娠晚期一種特有的疾病，該病的發(fā)病率低、起病急、病情變化快、致死率高，一般在妊娠28～40周發(fā)病，平均在35周左右，也有的報道在妊娠23周發(fā)病者[1]。AFLP病理特點為短時間內(nèi)肝細胞大量快速脂肪變性，以黃疸、凝血功能障礙和肝功能急劇衰竭為主，同時可伴有多器官功能的損害。近年來該病發(fā)病率較前有所升高，隨著對該病認識的提高，并給予及時、有效的處治，預(yù)后已有明顯改善[2]。2017年5月我院收治1例急性脂肪肝合并產(chǎn)后出血、急性腎功能衰竭患者，現(xiàn)將治療經(jīng)過及體會報告如下：

1 病例資料

患者，女，25歲。因“停經(jīng)36+4周，皮膚黃染伴瘙癢4天，腹痛1小時”入院。孕期順利，4天前發(fā)現(xiàn)顏面部皮膚黃染，伴有皮膚瘙癢，曾于醫(yī)院檢查，建議查肝功能等檢查，未予重視。1小時前無誘因出現(xiàn)腹痛，為陣發(fā)性，伴少量陰道流血，為暗紅色，由院外轉(zhuǎn)入。查體：體溫 36.9℃，脈搏 98次/分，呼吸 20次/分，血壓132/78mmHg，神志清楚，全身皮膚及鞏膜黃染，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音，心律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音，腹部呈縱橢圓形，恥骨聯(lián)合上方見一橫形陳舊性手術(shù)疤痕，浮腫（+）。產(chǎn)科檢查：子宮輪廓清楚，子宮有壓痛，可捫及宮縮，10分鐘2次，持續(xù)時間15秒，宮縮有間歇期，宮高35cm，腹圍92cm，胎位LOA，胎心140次/分，先露頭，半固定。骨盆外測量：無異常。消毒陰道檢查：頸管長約1cm，宮口容1指，頭-3。否認遺傳病及傳染病病史。腹部彩超：肝區(qū)光點密集。產(chǎn)科彩超：晚期妊娠，單活胎，頭位，胎兒存活，雙頂徑91mm，股骨長度66mm，胎心153次/分，胎盤位于子宮后壁，厚約33mm，成熟度Ⅱ+級，羊水指數(shù)68mm。靜脈血糖2.58mmol/。血常規(guī)：白細胞總數(shù)20.06×109/L，中性粒細胞0.74，紅細胞總數(shù)4.25×1012/L，血紅蛋白108.0g/L，血小板總數(shù)143×109/L。凝血功能：凝血酶原時間活動度23%，活化部分凝血活酶時間78.3秒，纖維蛋白原<0.05g/L，凝血酶時間42.90秒。D-D聚體8.67ug/ml。肝腎功能：丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶108U/L，109/L門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶121U/L，堿性磷酸酶922U/L，總膽汁酸112.19umol/L，總膽紅素283.3umol/L，直接膽紅素176.8umol/L，間接膽紅素106.50umol/L，總蛋白53.6g/L，白蛋白25.5g/L，A/G 0.91，肌酐293umol/L，尿酸769umol/L。心肌酶：肌酸激酶107U/L，乳酸脫氫酶976 U/L，a-羥丁酸脫氫酶671 U/L，肌酸激酶同工酶MB 50U/L。尿蛋白陰性，尿膽紅素陰性。乙肝五項等未見明顯異常。

既往有剖宮產(chǎn)病史，故急性行剖宮產(chǎn)術(shù)終止妊娠，術(shù)前予氫化可的松及維生素K1治療。術(shù)后轉(zhuǎn)重癥監(jiān)護觀察，呼吸機輔助呼吸，監(jiān)測血糖、制酸、糾正低蛋白血癥、預(yù)防感染等治療。術(shù)后12小時行血漿置換，血液流速120ml/min，置換流速800ml/h，置換血漿總量2000ml，因存在AKI，全身水腫，為清除炎性介質(zhì)，在不給予抗凝治療的前提下行CRRT治療，模式CVVH，透析參數(shù)：血液流速120ml/min，透析液流速1800ml/h，脫水量200ml/h，并根據(jù)血氣分析參數(shù)進行調(diào)整。術(shù)后16小時總?cè)肓?572ml，總出量1865ml，其中尿量700ml，痰液35ml，惡露830ml，胃液50ml。術(shù)后26小時因產(chǎn)后出血，在局部麻醉下子宮動脈造影+栓塞術(shù)。術(shù)后第二天尿量僅340ml，肌酐 336umol/L，再次行CRRT及血漿置換，共計血漿置換12700ml，輸注紅細胞22單位。進行5次CRRT治療后，尿量為0ml，反復(fù)陰道流血，子宮復(fù)舊不良，肌酐最高時552umol/L，因無尿轉(zhuǎn)入泌尿內(nèi)科進一步透析治療，經(jīng)過有效透析、維持內(nèi)環(huán)境等治療，在剖宮產(chǎn)術(shù)后第28天產(chǎn)婦完全恢復(fù)正常。隨訪1個月未出現(xiàn)后遺癥及并發(fā)癥。

2 討論

妊娠期急性脂肪肝的病因及發(fā)病機制尚不清楚，有的學(xué)者認為可能與妊娠期體內(nèi)激素變化水平有關(guān)系，從而導(dǎo)致線粒體脂肪氧化的關(guān)鍵酶失活或缺失[3]。臨床表現(xiàn)與暴發(fā)性肝炎、妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥等疾病相似，診斷參照曹澤毅主編的《中華婦產(chǎn)科學(xué)》AFLP的診斷標(biāo)準[4]。AFLP的早期臨床癥狀不典型，以初產(chǎn)婦、單胎較為多見，約90%患者可出現(xiàn)惡心、嘔吐，腹痛以右上腹或劍突下明顯，易誤診為消化系統(tǒng)疾病，得不到患者及家屬的重視，易被忽視。病情發(fā)展迅速，發(fā)病后數(shù)日可出現(xiàn)黃疸，黃疸多為梗阻性，伴有嚴重出血傾向時，可有牙齦出血、皮膚黏膜出血、消化道出血等，重者可出現(xiàn)DIC，也可出現(xiàn)似 “酶膽分離”。臨床醫(yī)師容易誤診、漏診，當(dāng)發(fā)生不明原因的產(chǎn)后出血、凝血功能障礙、肝腎功能衰竭等，才意識到是妊娠期急性脂肪肝。

應(yīng)用血漿置換是為了清除血液中的激惹因子，補充體內(nèi)缺乏的凝血因子，減少血小板聚集，有利于血管內(nèi)皮的修復(fù)。既能清除肝、腎功能衰竭引起的代謝產(chǎn)物的堆積，又可以大比例的清除過量的游離脂肪酸，對肝衰竭有一定的緩解作用[5]。連續(xù)腎臟替代治療（CRRT）可以清除部分血液中的溶質(zhì)及多余的代謝產(chǎn)物，保持機體內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定及酸堿平衡，此法安全有效，且對血流動力學(xué)的影響較小[6]。

一旦診斷為AFLP，應(yīng)根據(jù)孕婦個體化情況及時終止妊娠。無論選擇陰道分娩還是剖宮產(chǎn)手術(shù)，都有發(fā)生產(chǎn)后出血及凝血功能障礙的風(fēng)險，因此在術(shù)前可給予補充凝血物質(zhì)的治療，以減少產(chǎn)后出血、DIC的發(fā)生。經(jīng)陰道分娩可能發(fā)生以下風(fēng)險：①加重了肝腎功能的損害；②產(chǎn)程時間長，孕婦體力大量被消耗，導(dǎo)致宮縮乏力，加上合并凝血功能障礙，故容易發(fā)生難以控制的陰道大出血；③增加了軟產(chǎn)道損傷機會。因此剖宮產(chǎn)為首選分娩方式[7]。

針對該患者纖維蛋白原減少，低血糖，血膽紅素升高，尿膽紅素陰性，轉(zhuǎn)氨酶升高，腹部彩超：肝區(qū)光點密集。診斷AFLP明確，合并疤痕子宮，入院時有產(chǎn)兆，孕周已36+4周，估計胎兒存活率高，故行急診剖宮產(chǎn)術(shù)終止妊娠。入院時纖維蛋白原<0.05g/L，已合并有肝腎功能的損害，術(shù)中補充凝血因子及纖維蛋白原，給手術(shù)創(chuàng)造有利條件。術(shù)后早期進行血漿置換，雖然仍發(fā)生產(chǎn)后出血，但給予介入栓塞治療后，并未發(fā)生凝血功能障礙。術(shù)后嚴密觀察和護理，動態(tài)監(jiān)測尿量及腎功能，適時給予CRRT，患者經(jīng)過少尿期-無尿期-恢復(fù)期的過程，并康復(fù)出院。

綜上，AFLP早期不易診斷，容易漏診，建議加強宣教，增強孕產(chǎn)婦的意識，定期產(chǎn)檢，以便及時發(fā)現(xiàn)前驅(qū)癥狀，爭取做到早發(fā)現(xiàn)、早治療，以免耽誤治療時機?，F(xiàn)在的醫(yī)學(xué)模式，不再是單學(xué)科、單病種醫(yī)療體系；患者亦不再是單一的個體，針對同一疾病的患者需個體化治療，同時還需要多學(xué)科、多專業(yè)會診的綜合治療，血漿置換及連續(xù)腎臟替代治療（CRRT）對治療急性脂肪肝效果顯著。

參考文獻

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