劉恒麗，李 俠，王 麗，閔海燕，張雙梅

骨髓增生異常綜合征（myelodysplastic syndrome,MDS）是一組起源于造血干細(xì)胞的惡性克隆性疾病，以骨髓發(fā)育異常和無效造血為特點(diǎn)，臨床上以單系或多系血細(xì)胞減少為表現(xiàn)，晚期多進(jìn)展為造血功能衰竭或轉(zhuǎn)為白血病[1]。

HIV感染可引起貧血，粒細(xì)胞、淋巴細(xì)胞和血小板減少等血液系統(tǒng)異常[2]。HIV/AIDS患者出現(xiàn)貧血可以有多種原因：機(jī)會(huì)性感染、腫瘤、營(yíng)養(yǎng)不良、失血、藥物及血液系統(tǒng)疾病等[3]。

HIV/AIDS合并MDS患者較為少見。云南省傳染病?？漆t(yī)院云南省艾滋病關(guān)愛中心感染科收治1 例HIV感染合并MDS患者，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 病歷報(bào)告

1.1 病史及查體 患者，女，55歲，因頭暈、乏力3月余，加重1周于2015年4月3日入我院就診?；颊?010年11月19日確診為HIV抗體陽性，CD4+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)為 273個(gè)/μl，于2011年2月25日開始AIDS抗反轉(zhuǎn)錄病毒治療（antiretroviral therapy,ART），藥物方案為齊多夫定（AZT）＋拉米夫定（3TC）＋依非韋倫（EFV），患者服藥依從性好。2014年11月7日隨訪，患者血細(xì)胞分

析提示輕度貧血（HGB 96 g/L），考慮可能是藥物導(dǎo)致骨髓抑制，更換AZT為替諾福韋（TDF）。2015年2月25日因頭暈、乏力到當(dāng)?shù)蒯t(yī)院住院治療，血細(xì)胞分析提示重度貧血（HGB 58 g/L），經(jīng)輸注懸浮紅細(xì)胞及對(duì)癥支持治療后癥狀減輕出院。1周以來患者自覺頭暈、乏力，加重，伴活動(dòng)后心悸。既往史：2014年9月曾患帶狀皰疹，靜滴更昔洛韋治療（用藥劑量不詳）。家族史：患者母親患惡性淋巴瘤。流行病學(xué)史：患者曾有冶游史，否認(rèn)靜脈吸毒及輸血史。入院查體：體溫36.5 ℃，脈搏85次/min，呼吸20次/min，血壓115/70 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），血氧飽和度96%。一般情況欠佳，神志清楚，消瘦，中度貧血貌，皮膚黏膜未見瘀斑瘀點(diǎn)，淺表淋巴結(jié)未見腫大，心肺腹檢查無陽性體征。

1.2 輔助檢查

1.2.1 HIV相關(guān)及常規(guī)檢查 患者CD4+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)為483個(gè)/μl，CD4/CD45比值為27%；HIV RNA低于最低檢測(cè)限（50 copies/ml）；EBV DNA為1.00×104copies/ml；Coombs’試驗(yàn)陰性；血自身免疫抗體譜陰性。肝腎功能正常。尿常規(guī)、大便常規(guī)正常。心電圖顯示竇性心律，為正常心電圖。胸片未見異常。心臟及腹部彩超正常。

1.2.2 血常規(guī)檢查 患者住院期間部分血常規(guī)檢查情況，見表1。

表1 患者住院期間血常規(guī)變化Table 1 Changes of routine blood test results of the patient during hospitalization

1.2.3 骨髓相關(guān)檢查 患者住院期間骨髓檢查相關(guān)情況如下。

2015年4月12日骨髓細(xì)胞學(xué)涂片顯示：增生尚活躍骨髓象；分類不明細(xì)胞占13%。

2015年4月29日骨髓細(xì)胞學(xué)涂片顯示：增生減低骨髓象；骨髓有核細(xì)胞增生減低，粒紅比值升高；粒系比例占10%，幼稚階段粒細(xì)胞比例減低，以成熟粒細(xì)胞多見，可見嗜酸性粒細(xì)胞；紅系比例占8%，單核細(xì)胞比例增高；全片未見巨核細(xì)胞，血小板單個(gè)分布；未見寄生蟲及其他特殊細(xì)胞。NAP染色：陽性率50%，積分102。

2015年4月29日骨髓細(xì)胞染色體核型分析：45，XX，add（2）（p13），-5，-7，del（12）（p11.2），-14，+mar2，+mar3，存在多條染色體結(jié)構(gòu)，數(shù)目異常。

2015年5月11日血液病理GPS綜合報(bào)告：流式分析顯示2.6%的髓系原始細(xì)胞伴免疫表型異常；染色體呈高度復(fù)雜核型?？紤]MDS可能。

2015年5月22日骨髓活檢：免疫組織化學(xué)顯示原始細(xì)胞增多，單核細(xì)胞增生，考慮慢性粒單核細(xì)胞白血病或急性單核細(xì)胞白血病。

2015年5月22日骨髓MDS中基因突變檢測(cè)：TP53基因突變。

1.3 治療經(jīng)過 患者入院后予以吸氧、單間隔離、輸懸浮紅細(xì)胞及單采血小板等對(duì)癥支持治療。綜合多次血液?？茣?huì)診意見，結(jié)合染色體-5、-7、-8等多條染色體異常情況，診斷為MDS，可能轉(zhuǎn)變至急性白血病?；颊卟∏檫M(jìn)展迅速、預(yù)后差，惟一有效的治療是進(jìn)行異基因造血干細(xì)胞移植?；颊?015年5月27日轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院治療，再次行骨髓活檢確診為急性粒單核細(xì)胞白血病，于2015年7月初死亡。

2 討 論

與HIV相關(guān)的貧血原因包括：慢性病貧血（通常是紅細(xì)胞生成素缺乏性貧血）、骨髓感染（微小病毒B19 、巨細(xì)胞病毒、鳥分枝桿菌和新型隱球菌）、腫瘤（特別是淋巴瘤）、營(yíng)養(yǎng)不良、骨髓抑制藥物、組織細(xì)胞增多癥、骨髓纖維化和骨髓增生不良[3]。IL-1、TNF 和IFN等細(xì)胞因子也起重要作用，該類因子可以降低紅細(xì)胞生成素的應(yīng)答，導(dǎo)致網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)內(nèi)鐵的代謝異常[4]。金銘等[5]發(fā)現(xiàn)HIV/AIDS患者CD4+T淋巴細(xì)胞＜200 個(gè)/μl時(shí)貧血的發(fā)生率增加。ART總體上可降低這些細(xì)胞因子的水平，它的廣泛應(yīng)用使紅細(xì)胞生成素缺乏性或抵抗性貧血明顯減少，且ART 的應(yīng)用也使機(jī)會(huì)性感染、腫瘤及營(yíng)養(yǎng)吸收不良的發(fā)病率下降，這些因素造成的貧血也隨之減少。

然而，ART藥物（主要是AZT）毒副反應(yīng)所致的骨髓抑制卻成為HIV/AIDS患者貧血的主要原因[2]，尤其是那些免疫功能受到嚴(yán)重抑制，高HIV載量的患者更易發(fā)生。李文娟等[6]研究發(fā)現(xiàn)中國(guó)HIV/AIDS患者使用AZT后骨髓抑制的發(fā)生率為7.6%，絕大多數(shù)患者貧血發(fā)生在ART的前3個(gè)月。本例患者ART后HIV抑制良好，CD4+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)逐漸恢復(fù)，在使用含AZT的ART方案4年后才出現(xiàn)貧血，與AZT導(dǎo)致的骨髓抑制一般規(guī)律不符，且停用AZT后貧血仍無改善。

MDS又稱白血病前期，是一類高風(fēng)險(xiǎn)向急性髓系白血?。╝cute myelocytic leukemia,AML）轉(zhuǎn)化的疾病，轉(zhuǎn)化方式可漸進(jìn)也可突變；30% 的高危患者會(huì)轉(zhuǎn)化為AML[7]。MDS沒有典型的臨床表現(xiàn)，可表現(xiàn)為多樣化的臨床癥狀和體征[8]。首先，MDS的起病多隱匿、緩慢，部分患者可無明顯自覺癥狀。其次，其早期臨床表現(xiàn)與多種疾病相似，如貧血、出血和感染。MDS診斷難點(diǎn)在于鑒別診斷，外周血及骨髓細(xì)胞形態(tài)學(xué)異常對(duì)于MDS與其他貧血性疾病的鑒別診斷具有重要價(jià)值[9]。造血干細(xì)胞移植是MDS患者獲得治愈的惟一方法。本例患者起病隱匿，以貧血表現(xiàn)為主，臨床表現(xiàn)無特征性，診斷過程耗時(shí)較長(zhǎng)，且目前國(guó)內(nèi)尚無HIV/AIDS患者行造血干細(xì)胞移植的先例，最終未能挽救患者生命。對(duì)于貧血患者，感染科醫(yī)生在初步排除藥物、感染因素后，應(yīng)考慮血液系統(tǒng)疾病的可能，及時(shí)進(jìn)行骨髓細(xì)胞學(xué)及骨髓活檢；同時(shí)，積極開展多學(xué)科聯(lián)合診治，盡早明確診斷，爭(zhēng)取治療時(shí)機(jī)。

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