喻 平 葉波林 曾金穩(wěn) 陳麗娟 馮琤聰廣東省東莞市黃江醫(yī)院麻醉科，廣東東莞 523750

輸尿管道結(jié)石屬于一組泌尿科常見疾病，現(xiàn)階段臨床治療以輸尿管鏡鈥激光碎石術(shù)為主，據(jù)臨床大量研究指出存在較好效果，其優(yōu)勢體現(xiàn)在創(chuàng)傷小、疼痛感覺小、手術(shù)時(shí)間短等，但鈥激光碎石術(shù)中對于患者盆底肌松弛度具有一定要求，如需做好預(yù)防輸尿管狹窄等所致的輸尿管鏡置入困難等[1]。本文探析不同麻醉方法在輸尿管鏡鈥激光碎石的應(yīng)用價(jià)值，旨在為臨床手術(shù)中麻醉方案選擇提供參考，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本次研究將2017年3～9月間72例于我院接受輸尿管鏡鈥激光碎石術(shù)的患者作為研究對象；納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）本組患者入院均行靜脈腎盂造影、泌尿彩超、X線腹部平片等檢查確診，符合《中國泌尿外科疾病診斷治療指南》中診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]；（2）本次研究內(nèi)容獲得院方倫理會(huì)批準(zhǔn)授權(quán)，患者與其家屬均知情并自愿簽署同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）伴有明顯凝血功能障礙或出血傾向的疾病者；（2）伴有肝功能異常者；（3）伴有腫瘤疾病者；（4）伴有臟器慢性疾病者；（5）伴有嚴(yán)重心肺功能不全或減退者；（6）存在手術(shù)禁忌癥者；（7）伴有嚴(yán)重精神疾病者。隨機(jī)分對照組與實(shí)驗(yàn)組各36例，對照組男24例，女12例，年齡23～65歲，平均（45.9±4.0）歲，其中腎結(jié)石11例，輸尿管結(jié)石25例；實(shí)驗(yàn)組男22例，女14例，年齡22～65歲，平均（46.3±4.2）歲，其中腎結(jié)石9例，輸尿管結(jié)石27例；兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

表1 兩組各時(shí)間指標(biāo)與用量差異比較（ ± s）

表1 兩組各時(shí)間指標(biāo)與用量差異比較（ ± s）

組別 n 拔管時(shí)間（min）住院時(shí)間（d）實(shí)驗(yàn)組 36 9.4±1.2 2.4±1.1 53.8±10.3 11.2±3.3 3.0±1.2 3.5±1.1對照組 36 14.5±2.1 6.4±2.2 37.5±9.2 22.3±4.8 7.1±2.0 6.1±1.2 t 6.45 21.41 7.45 11.27 10.40 9.45 P＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05術(shù)后呼吸恢復(fù)時(shí)間（min）患者舒適度（分）麻醉藥物使用量（mL）術(shù)后排氣時(shí)間（h）

表2 兩組不良反應(yīng)差異比較

1.2 方法

所有患者進(jìn)入手術(shù)室后，均取截石位，迅速開放靜脈通道，并做好相應(yīng)的心率、血壓、呼吸、血氧飽和度等監(jiān)測；即手術(shù)開始前30min肌注阿托品[世貿(mào)天階制藥（原廠家江蘇方強(qiáng)制藥廠有限責(zé)任公司），H32020236]+苯巴比妥鈉（上海新亞藥業(yè)有限公司，H31020501），在進(jìn)入手術(shù)室后予以靜脈注射咪唑安定（江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，H10980025）0.05mg/kg+芬太尼（宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，H42022076）0.1～0.2mg+維庫溴銨（浙江仙琚制藥股份有限公司，H25058462）0.1mg/kg+異丙酚 [AstraZeneca UK Limited（英國），H20130535]1.5～2.5mg/kg誘導(dǎo)麻醉，實(shí)驗(yàn)組行喉罩全麻，對照組行氣管插管全麻，聯(lián)合麻醉機(jī)（Ohmeda Excel 110）控制患者呼吸，并行常規(guī)吸痰管探查患者插管是否與食管口處相通，及時(shí)調(diào)整插管/喉管位置，保證位置準(zhǔn)確，手術(shù)中采取吸入、靜注、肌松等發(fā)生維持麻醉，依據(jù)ETCO2檢測情況調(diào)整潮氣量、呼吸頻率等參數(shù)，手術(shù)完成后，常規(guī)復(fù)蘇并將插管/喉罩拔除。

1.3 療效判定標(biāo)準(zhǔn)

統(tǒng)計(jì)兩組患者拔管時(shí)間、術(shù)后恢復(fù)時(shí)間、患者舒適度、麻醉藥物使用量、麻醉后咽喉痛、術(shù)后排氣時(shí)間、住院時(shí)間等指標(biāo)水平，其中舒適度以100分為總分，分?jǐn)?shù)越高表示越舒適[3]；同時(shí)觀察兩組患者麻醉后不良反應(yīng)表現(xiàn)，包括心率、輸尿管痙攣、麻醉后咽喉痛等表現(xiàn)，其中麻醉后咽喉痛采用視覺模擬量表（VAS）評估，總分值10分，分?jǐn)?shù)越高表示疼痛越嚴(yán)重。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS21.0版對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以（±s）表示，采用 t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以百分?jǐn)?shù)（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組各時(shí)間指標(biāo)與用量差異比較

實(shí)驗(yàn)組拔管時(shí)間、術(shù)后恢復(fù)時(shí)間、患者舒適度、麻醉藥物使用量、術(shù)后排氣時(shí)間、住院時(shí)間等指標(biāo)水平明顯優(yōu)于對照組（P＜0.05）。見表1。

2.2 兩組不良反應(yīng)差異比較

從兩組不良反應(yīng)發(fā)生率可見實(shí)驗(yàn)組明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

3 討論

與傳統(tǒng)開放手術(shù)相比，輸尿管鏡碎石術(shù)其優(yōu)勢突出在損傷小、患者痛苦輕且恢復(fù)快等方面。人體生物學(xué)、解剖學(xué)顯示輸尿管長度在25cm左右，自腎臟處沿腹腔后壁，隨后迂曲延伸至膀胱，直徑約為3～4mm，經(jīng)過輸尿管鏡找到結(jié)石并將其擊碎、取出，具有一定難度[4-5]。雖現(xiàn)階段輸尿管鏡研究不斷深入，前端直徑可達(dá)2～3mm，但在輸尿管鏡碎石過程中仍可能存在結(jié)石移位、輸尿管穿孔、尿液外滲、輸尿管斷裂、感染、水中毒、甚至是腎臟破裂等手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。故仍需非常仔細(xì)、規(guī)范的操作技術(shù)[6]。

輸尿管鏡鈥激光碎石術(shù)在治療中可行多種麻醉方案，包括本次研究中使用的喉罩全麻與氣管插管全麻等，由于手術(shù)中對患者盆底肌松弛度要求較高，加上麻醉阻滯范圍要求廣，既滿足骶骨神經(jīng)阻滯充分，同時(shí)又需減少碎石治療中腎臟損傷與牽拉，以此對麻醉方案提出一定要求[7-8]。從本次研究結(jié)果可見，實(shí)驗(yàn)組拔管時(shí)間、術(shù)后恢復(fù)時(shí)間、患者舒適度、麻醉藥物使用量、術(shù)后排氣時(shí)間、住院時(shí)間等指標(biāo)水平明顯優(yōu)于對照組。另外從兩組不良反應(yīng)發(fā)生率可見，實(shí)驗(yàn)組為5.56%（2/35），對照組為19.44%（7/35）。由此證實(shí)喉罩全麻效果優(yōu)于氣管插管全麻，分析原因?yàn)椋汉碚纸橛跉夤懿骞芘c面罩通氣麻醉之間的氣道麻醉手段，較之氣管插管而言，創(chuàng)傷更小，對患者應(yīng)激反應(yīng)的降低，提升了患者耐受性，此外臨床操作更簡便，麻醉后不良反應(yīng)更少，更利于解決氣管插管時(shí)通氣建立困難[9]。在既往研究中指出，喉管置入時(shí)，若不予以肌松藥較為困難，成功率較低，對患者損傷較大，本次遵循此特點(diǎn)，術(shù)前予以肌松干預(yù)[10]。針對喉管麻醉應(yīng)用優(yōu)點(diǎn)，我們分析包括如下幾點(diǎn)：（1）主管可依據(jù)雪球呈90°彎曲，存在有通氣管和引流管的設(shè)計(jì)，引流管可插入胃管引流胃液，防止胃脹氣和返流誤吸；（2）雙氣囊設(shè)計(jì)，通氣罩與咽喉部解剖更匹配，密封性更好；（3）喉罩遠(yuǎn)端位于食管開口，固定好，不易移位；相關(guān)研究[10-11]指出，喉罩優(yōu)勢體現(xiàn)在操作簡單、置管成功率高、血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定、誘導(dǎo)期用藥少、和發(fā)生并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)，具有較高有效性與安全性[10-11]。這與本次研究結(jié)果基本一致。氣管插管全麻主要經(jīng)口氣管插管，其優(yōu)勢在于快速、方便，在呼吸、心跳驟停搶救時(shí)較常使用，但經(jīng)口氣管插管固定相對困難[12]。另外在氣管插管時(shí)，尤其在挑起會(huì)厭時(shí)，由于迷走神經(jīng)反射，有可能造成患者的呼吸、心跳驟停，特別是生命垂?；蛟袊?yán)重缺氧、心功能不全的患者更容易發(fā)生[13-14]。因此插管前應(yīng)向患者的家屬交待清楚，取得理解和配合。插管時(shí)應(yīng)充分吸氧，并進(jìn)行監(jiān)測，備好急救藥和器械[15]。

綜上所述，較之氣管插管全麻，喉罩麻醉用于輸尿管鏡鈥激光碎石效果更優(yōu)，有助于提升手術(shù)效率，同時(shí)具有較高安全性，臨床價(jià)值顯著。

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