孟冠南 余鋰鐳 黃兵 王夢(mèng)龍 李雪飛 江洪

有研究表明，心臟交感神經(jīng)的過度激活在心肌梗死(簡(jiǎn)稱心梗)后室性心律失常的發(fā)生中起重要作用，因此降低心臟交感神經(jīng)活性是減少心梗后室性心律失常的有效手段[1-3]。左側(cè)星狀神經(jīng)節(jié)是心臟交感神經(jīng)的重要節(jié)點(diǎn)，大量研究表明左側(cè)星狀神經(jīng)節(jié)消融(LSGA)可以明顯減少心梗后室性心律失常的發(fā)生[4]。近年來研究提示腎交感神經(jīng)不僅在調(diào)節(jié)全身交感神經(jīng)系統(tǒng)中起重要作用，與心臟交感神經(jīng)之間也存在密切聯(lián)系[5]。腎交感神經(jīng)消融術(shù)(RSNA)在臨床上多用于頑固性高血壓的治療，研究發(fā)現(xiàn)，RSNA不僅可以起到降血壓的效果，也可以降低血清腎上腺素水平，而且本中心既往研究中也發(fā)現(xiàn)RSNA可以明顯降低左側(cè)星狀神經(jīng)節(jié)神經(jīng)活性。筆者探討RSNA是否也有減少心梗后室性心律失常的作用。

1 材料與方法

1.1實(shí)驗(yàn)動(dòng)物 本研究由武漢大學(xué)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)倫理委員會(huì)審核并批準(zhǔn)。24只健康成年家犬均由武漢大學(xué)動(dòng)物中心提供，體重在16～20kg，隨機(jī)分為RSNA組(n=8)、LSGA組(n=8)和對(duì)照組(Control，n=8)共3組，各組分別行RSNA、LSGA或假手術(shù)處理。所有動(dòng)物均在3%戊巴比妥鈉麻醉下進(jìn)行(初始劑量30 mg/kg，維持劑量2 mg·kg-1·h-1)，正壓通氣呼吸機(jī)維持，股動(dòng)脈穿刺置管測(cè)量血壓，多導(dǎo)生理記錄儀持續(xù)記錄血壓、體表心電圖(Lead7000，四川錦江電子科技有限公司)。分別測(cè)量基礎(chǔ)狀態(tài)(BS)及術(shù)后60 min內(nèi)血壓、心率。

1.2LSGA與RSNA LSGA組實(shí)驗(yàn)動(dòng)物在麻醉后行左側(cè)開胸手術(shù)，暴露左側(cè)星狀神經(jīng)節(jié)，以Grass刺激儀(S88; Grass Instruments, Quincy, MA)給予高頻電刺激(頻率 20 Hz，脈寬2 ms，電壓10 V)引起血壓升高為標(biāo)準(zhǔn)確認(rèn)消融位點(diǎn)，以消融大頭導(dǎo)管(Biosense Webster Inc., Diamond Bar, CA, USA)進(jìn)行消融，功率不超過35 W，時(shí)間60 s。以高頻電刺激不引起血壓升高為消融成功的判斷標(biāo)準(zhǔn)。RSNA組在雙側(cè)肋弓下緣行腹膜后側(cè)位切開術(shù)，暴露腎臟，找到腎動(dòng)脈，以高頻電刺激引起血壓升高為標(biāo)準(zhǔn)確認(rèn)消融位點(diǎn)，以消融大頭導(dǎo)管(Biosense Webster Inc., Diamond Bar, CA, USA)給予6～8 W射頻電流60 s進(jìn)行消融，每側(cè)消融6個(gè)點(diǎn)，以高頻電刺激不再誘發(fā)血壓升高為標(biāo)準(zhǔn)確認(rèn)消融成功。Control組行假手術(shù)。

1.3心室有效不應(yīng)期(ERP)測(cè)定 行雙側(cè)開胸術(shù)暴露心臟，剪開心包，將多極電極導(dǎo)管分別縫于左室心尖部(LVA)、左室基底部(LVB)、左室中間部(LVM)、右室心尖部(RVA)、右室基底部(RVB)、右室中間部(RVM)。以S1S2程序電刺激測(cè)定ERP：程序電刺激由Lead7000(四川錦江電子科技有限公司)發(fā)放，由連續(xù)8個(gè)周長(zhǎng)為300 ms的S1S1刺激外加1個(gè)S2刺激組成，S1S2間期從250 ms為起始，以10 ms遞減，接近ERP時(shí)以2ms遞減，直至達(dá)到ERP。ERP定義為不能奪獲心室的最長(zhǎng)S1S2間期。分別測(cè)量上述部位術(shù)前及術(shù)后0、30、60 min時(shí)間點(diǎn)ERP。

1.4急性心梗模型制備及室性心律失常分析 上述指標(biāo)測(cè)量結(jié)束后，鈍性分離出冠狀動(dòng)脈左前降支，在左心耳根部以縫合線結(jié)扎左前降支使其完全閉塞，并觀察心電圖變化，出現(xiàn)胸前導(dǎo)聯(lián)ST段抬高(至少兩個(gè)導(dǎo)聯(lián)ST段抬高0.1 mV及以上)確認(rèn)急性心梗模型制備成功。持續(xù)記錄心梗后1 h內(nèi)心電圖變化，分析室性心律失常發(fā)生情況。室性心律失常的分類采用Lambeth標(biāo)準(zhǔn)：①單發(fā)室性早搏(I-VPB)；②室性早搏連發(fā)(Salvo)，指2到3個(gè)連續(xù)的室性早搏；③室性心動(dòng)過速(VT)，指連續(xù)出現(xiàn)4個(gè)及以上的室性早搏。④心室顫動(dòng)(VF)，心電圖上無法識(shí)別出獨(dú)立的QRS波群。在本實(shí)驗(yàn)中主要觀察心梗后1 h內(nèi)I-VPB、Salvo發(fā)生個(gè)數(shù)(手動(dòng)計(jì)數(shù))，VT次數(shù)及持續(xù)時(shí)間(心梗后1 h內(nèi)所有VT持續(xù)時(shí)間之和)，VF發(fā)生率(每只實(shí)驗(yàn)犬出現(xiàn)1次VF即死亡，VF發(fā)生率為出現(xiàn)VF的實(shí)驗(yàn)犬個(gè)數(shù)除以每組所有實(shí)驗(yàn)犬個(gè)數(shù))。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 所有數(shù)據(jù)采用SPSS22.0系統(tǒng)進(jìn)行分析。ERP數(shù)據(jù)采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)誤的形式表示，其他計(jì)量資料數(shù)據(jù)采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差的形式表示。ERP數(shù)據(jù)分析采用雙因素方差分析，心梗后I-VBP、Salvo、VT數(shù)據(jù)均采用單因素方差分析，VF數(shù)據(jù)采用Fisher確切概率法分析。以P<0.05為差異有顯著性。

2 結(jié)果

2.1三組之間心率、血壓的比較 在基礎(chǔ)狀態(tài)下三組之間血壓、心率均無顯著差異(P均>0.05)，術(shù)后60 min后RSNA及LSGA組心率均較Control組顯著下降(P<0.01)，但血壓無差異(P>0.05)，RSNA及LSGA組之間心率、血壓均無差異(P均>0.05)(表1)。

2.2三組各部位心室ERP的比較 三組之間各部位ERP在基礎(chǔ)狀態(tài)下均無明顯差異(P>0.05)，但在術(shù)后30 min及60 min時(shí)，RSNA組及LSGA組ERP明顯延長(zhǎng)(P<0.05)，而對(duì)照組不同時(shí)段ERP則無明顯變化(P>0.05)。而RSNA組與LSGA組無明顯差異(P>0.05)。詳見圖1。

表1 不同組別術(shù)后基礎(chǔ)狀態(tài)及術(shù)后60 min心率、收縮壓對(duì)比

注：BS=基礎(chǔ)狀態(tài)。與Control組比較，**P<0.01

2.3三組心梗后室性心律失常的比較 心梗后三組均出現(xiàn)明顯I-VBP、Salvo、VT等室性心律失常。與Control組比較，RSNA組及LSGA組I-VBP、Salvo、VT次數(shù)均明顯減少，VT持續(xù)時(shí)間縮短，VF發(fā)生率降低(P均<0.05)，但LSGA組與RSNA組之間無差異，見表2。

3 討論

LVA=左室心尖部，LVM=左室中間部，LVB=左室基底部，RVA=右室心尖部，RVM=右室中間部，RVB=右室基底部。LSGA組與Control組比較，*P<0.05，RSNA組與Control組比較，#P<0.05

圖1三組之間各部位心室ERP的比較

表2 不同組別心梗后1h內(nèi)室性心律失常的比較

注：與對(duì)照組比較,*P<0.05; **P<0.01

大量臨床數(shù)據(jù)及基礎(chǔ)研究表明LSGA不僅可以減少I-VBP、Salvo、VT的出現(xiàn)，也可以有效減少心梗后室性電風(fēng)暴、兒茶酚胺敏感性VT、長(zhǎng)QT綜合征并發(fā)VT等致命性室性心律失常的發(fā)生[6-9]，目前臨床上已有部分中心開展左側(cè)星狀神經(jīng)節(jié)切除術(shù)來治療上述疾病，并有確切效果。本研究結(jié)果與既往研究一致，行LSGA后，實(shí)驗(yàn)犬心室ERP明顯延長(zhǎng)，且心梗后室性心律失常的發(fā)生明顯減少。

腎交感神經(jīng)不僅在全身交感神經(jīng)的調(diào)控中起重要作用，近年來研究表明腎交感神經(jīng)對(duì)心臟也有調(diào)控作用，我們發(fā)現(xiàn)刺激腎交感神經(jīng)可以增加左側(cè)星狀神經(jīng)節(jié)活性并顯著增加室性心律失常的發(fā)生[10]，因此我們研究團(tuán)隊(duì)提出“心腎交感環(huán)路”的學(xué)說，認(rèn)為心臟交感神經(jīng)和腎交感神經(jīng)之間存在交互作用，共同參與了對(duì)心臟自主神經(jīng)的調(diào)控，腎交感神經(jīng)可能通過傳入神經(jīng)進(jìn)入中樞，中樞交感核團(tuán)發(fā)出傳入神經(jīng)到達(dá)心臟進(jìn)而調(diào)控心臟交感神經(jīng)的活性[5, 11-12]。

本實(shí)驗(yàn)結(jié)果表明RSNA及LSGA后心率均顯著下降，心室ERP明顯延長(zhǎng)，心梗后室性心律失常的發(fā)生均明顯減少。因此，RSNA確實(shí)具有與LSGA相似的保護(hù)心梗后室性心律失常的作用。心梗后帶來的心室重構(gòu)及心功能的下降又是后期心力衰竭的重要原因，而交感神經(jīng)活性的異常升高在其中發(fā)揮重要作用，RSNA除了如本實(shí)驗(yàn)所示可減少心梗急性期心律失常，對(duì)后期心室重構(gòu)及心功能也可能發(fā)揮重要作用。

目前臨床調(diào)控心臟交感神經(jīng)手段有限，LSGA雖有確切效果，但因?yàn)樽髠?cè)星狀神經(jīng)節(jié)內(nèi)神經(jīng)血管支配極為豐富，極易出現(xiàn)各種并發(fā)癥，比如霍納綜合征、出血等，對(duì)操作者經(jīng)驗(yàn)要求也較高，因此目前全球僅有極少數(shù)中心開展此術(shù)式。而RSNA不僅微創(chuàng)，且對(duì)心梗后室性心律失常具有與LSGA相似的作用，因此，對(duì)于臨床心梗后頻發(fā)室性電風(fēng)暴的患者、惡性室性心律失常高危人群，RSNA或許是一種新的選擇。

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