劉菁晶 林文華 邸成業(yè)

傳統(tǒng)的右房起搏多采用被動的翼狀電極嵌入右心耳梳狀肌內(nèi)，導線置入簡單，長期穩(wěn)定性亦得到證實，故在臨床上廣泛使用。但被動的翼狀電極可選擇的起搏位置比較局限，對于心臟結構異常的患者不僅增加手術難度，而且增加術后脫位的風險[1-2]。主動固定導線頭端有螺旋固定，因具有充分起搏部位選擇的靈活性，而避免了上述弊端。但近期的文獻報道，主動心房起搏導線有增加心房穿孔風險[3-4]，再加上費用較高，不如被動導線操作簡便等缺點，不宜普遍使用。筆者回顧了本中心近5年所有置入雙腔起搏器病例，分析因各種原因置入被動導線失敗而改用主動固定導線的患者，旨在探索被動導線置入失敗的危險因素，從而有選擇性的置入主動固定導線，最大限度的減輕患者負擔。

1 資料與方法

1.1研究對象 入選標準：自2011年1月至2016年12月在泰達國際心血管病醫(yī)院內(nèi)一科接受新置入雙腔永久性起搏器或雙腔埋藏式心臟轉(zhuǎn)復除顫器(ICD)的患者。所有患者均符合2010年我國植入性心臟起搏器治療建議中永久起搏器置入術適應證。

1.2方法 所有患者均常規(guī)穿刺左/右鎖骨下靜脈，按常規(guī)方法置入心室導線后再置入心房被動導線，置入困難者均最終由上級最有經(jīng)驗的術者進行手術操作，確認置入失敗后更換主動心房導線獲得成功，置入失敗的原因包括電極頭端不能隨心耳擺動，電極頭端不固定或固定不牢固，電極固有彎度較小不能到位右心耳，術后導線脫位重新復位失敗等等。將患者分為被動導線成功組(被動電極組)和失敗組(即主動電極組)。

主動電極置入時應用J型鋼絲將螺旋電極頂在合適的心房起搏部位，盡可能放置至右心耳，如右心耳不能取得良好起搏感知閾值，則在右房側(cè)壁或低位右房選擇合適的起搏感知良好部位，然后旋出螺旋，更換直鋼絲，更換過程中電極頭端固定，確認無脫位和移位，再次測試心房起搏感知閾值，參數(shù)滿意后再固定導線。根據(jù)兩組臨床資料分析心房被動導線置入失敗而需要更換為主動導線的危險因素。觀察分析指標包括：年齡、性別、高血壓病史、心房顫動(簡稱房顫)病史、心臟結構等。

2 結果

共入組患者613例，主動電極組30例，被動電極組583例。其中病竇綜合征患者431例，II、III度房室傳導阻滯患者113例，肥厚型梗阻性心肌病患者12例，迷走神經(jīng)性暈厥患者16例，心功能不全或室性心動過速等患者41例。心房導線類型：被動導線型號Medtronic 4574 163例，ST.Jude 1642T 224例，ST.Jude 1944T 153例，Biotronik Solia 53 43例；主動導線型號：Medtronic 5076 6例，ST.Jude 1888TC 13例，2088TC 9例，Biotronik Solia 60 2例。

2.1兩組臨床資料的比較 主動電極組的患者男性較多，左房及右房室較大, 具有心肌病、心功能不全、陣發(fā)房顫病史、心肌梗死病史、心臟結構異常以及具有心外科手術病史的患者均較被動電極組增加(P<0.05)(表1)。

2.2主動電極組被動電極置入失敗原因 30例被動電極置入失敗者中，由于右房較大電極頭端不能達到右心耳者5例(16.7%)，雖到達滿意右心耳影像位置，但起搏感知閾值不滿意者1例(3.3%)，術中發(fā)現(xiàn)電極頭端不固定或固定不牢固者4例(13.3%)，術后導線脫位重新復位失敗者7例(23.3%)，找不到典型右心耳起搏位置，即心房電極不能隨心耳擺動者13例(43.3%)。

2.3多因素Logistic回歸分析 右房擴大、嚴重心功能不全(左室射血分數(shù)<0.35)、具有陣發(fā)房顫病史和具有心外科手術病史的患者均為心房被動電極置入失敗的獨立危險因素(表2)。

3 討論

本研究單因素資料比較顯示心房被動導線置入失敗的患者較置入成功的患者多有心臟擴大、合并不同類型的心肌病，心功能不全(左室射血分數(shù)<0.35)，陣發(fā)房顫病史、心肌梗死病史、心臟結構異常以及心外科手術病史。多因素logistic回歸分析結果顯示，右房擴大、嚴重心功能不全(左室射血分數(shù)<0.35)、具有陣發(fā)房顫病史和具有心外科手術病史的患者均為心房被動導線置入失敗的獨立危險因素?？梢?，心房被動導線置入失敗不受疾病種類的影響，有研究表明[5]，心房導線在不同疾病中置入失敗率經(jīng)統(tǒng)計學處理無顯著性差異，說明導線置入失敗主要和心房結構以及心房自身因素相關。

表1 兩組統(tǒng)計資料單因素對比

注：LVEF：左室射血分數(shù)；* 包括房間隔缺損、右位心、二尖瓣脫垂、動脈導管未閉等等;括號內(nèi)為百分比(%)

表2 心房被動導線置入失敗的Logistic多因素回歸分析

右房擴大，被動導線放入右房內(nèi)因彎曲度不夠大，不能接近右心耳進入肌小梁；也可由于被動電極頭端較軟，電極頭端與右心耳壁接觸不緊密，導致P波振幅不高或起搏閾值不理想。更換主動電極可以自由進行鋼絲塑形，調(diào)整導線彎度，使得電極達到理想起搏感知部位相對簡單。嚴重心功能不全和曾有陣發(fā)房顫的患者，除了同樣具有合并右房擴大導致被動電極難以到位的因素外，還可能伴有心房纖維化，心房壁僵硬等原因，導致右心耳不起搏，而需要更換為主動固定導線，在右房內(nèi)尋找其他可以起搏感知的部位。

對于因冠心病、風濕性心臟病和先天性心臟病等心外科手術后的患者，因手術常常需要切除或結扎右心耳建立體外循環(huán)，因此可以理解具有固定彎度和形狀的被動心房導線為什么難以到位。另外由于手術疤痕原因，也需要在右房內(nèi)尋找良好的起搏感知部位而用主動固定導線固定。

因此對于以上患者，置入雙腔起搏器時可直接選擇主動固定電極。主動螺旋電極雖可固定于心房任何部位，但是為了避免傷及主動脈、右冠狀動脈和薄而脆的右房前側(cè)壁而仍以心耳為最理想。但因為心臟結構的復雜性及在胸腔中轉(zhuǎn)位等因素的存在，尤其對心外科手術右心耳曾經(jīng)切開或切除的患者，目前仍無主動固定導線頭端定位的統(tǒng)一標準。目前具有激素釋放裝置的螺旋電極導線可獲得長期、穩(wěn)定的起搏閾值。

1 Arapoglu M, Celiker A, Ozkan S. Severe tricuspid regurgitation secondary to dislodgement of the atrial loop into the right ventricle: an unusual complication of pacemaker implantation in a young adult[J]. Acta Cardiol, 2012，67(2):235

2 王興德，陳彬，周麗，等.心房電極導線脫位到心室致反復心室安全起搏一例[J]. 中國心臟起搏與心電生理雜志，2016，30(2)：173

3 Witt CM, Lenz CJ, Shih HH，et al. Right atrial lead fixation type and lead position are associated with significant variation in complications[J]. J Interv Card Electrophysiol,2016，47(3):313

4 杜榮增，姜正南，錢駿，等.心房主動電極導線晚期心臟穿孔一例[J]. 中華心律失常學雜志，2015，19(4)：303

5 耿仁義，朱中林.心房導線植入失敗的原因分析[J]. 中華心律失常學雜志，2002，6(2)：97