孫育民 連敏 曹賓 張雁 廖德寧 張家友 崔海明 張代富 王肖龍 王駿

理論上永久性His束起搏系真正的生理性起搏[1]。自2000年Deshmukh等[2]臨床應(yīng)用以來(lái)，較多文獻(xiàn)[3-6]證實(shí)其獲益明顯，我國(guó)黃偉劍教授團(tuán)隊(duì)在永久性His束起搏的臨床推廣方面也做了大量工作[7]。筆者根據(jù)自己有限的臨床實(shí)踐，結(jié)合國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)，分析行永久性His束起搏術(shù)中腔內(nèi)標(biāo)測(cè)及術(shù)后起搏程控特點(diǎn)，嘗試探討His束起搏的分型標(biāo)準(zhǔn)及原理，為His束起搏的臨床應(yīng)用及程控隨訪提供參考。

1 資料與方法

1.1研究對(duì)象 總結(jié)2015年8月至2016年3月在本院、上海第二軍醫(yī)大學(xué)附屬長(zhǎng)征醫(yī)院、上海市浦東新區(qū)人民醫(yī)院及上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬曙光醫(yī)院行永久性His束起搏的病例?？偨Y(jié)分析其腔內(nèi)標(biāo)測(cè)電圖、起搏程控及臨床隨訪資料。

1.2His束起搏電極植入方法 常規(guī)消毒鋪巾，2%利多卡因局部麻醉，兩次穿刺左側(cè)或右側(cè)鎖骨下靜脈，在X線透視下送入導(dǎo)引導(dǎo)絲，沿穿刺點(diǎn)切開(kāi)約3～4 cm，逐層分離至胸大肌前筋膜，再次2%利多卡因麻醉浸潤(rùn)后，沿胸大肌前筋膜分離起搏囊袋備用。沿導(dǎo)絲送入C315專用鞘管(部分心房較大者備選C304指引鞘管)，在導(dǎo)絲指引下將鞘管送入右心室流出道室上嵴處，撤出導(dǎo)絲及鞘管內(nèi)芯，通過(guò)鞘管送入3830電極(Medtronic，USA)，電極頭端送至鞘管末梢內(nèi)稍許(電極頭端不出鞘管)，將電極尾端經(jīng)橋接線連接多導(dǎo)電生理記錄儀(GE Pruca4000，USA)。設(shè)置10 V電壓、1.0 ms脈寬，在高于自身心率10～20次/分的頻率下連續(xù)起搏，同時(shí)回撤鞘管和起搏電極至His束位置(若反復(fù)嘗試20 min不能到位，則穿刺股靜脈送入電生理專用標(biāo)測(cè)電極至His束位置作為指引)，結(jié)合起搏電極腔內(nèi)電圖[重點(diǎn)觀察起搏狀態(tài)下起搏信號(hào)至QRS波起點(diǎn)距離(SV間期)以及起搏電極上是否存在遠(yuǎn)場(chǎng)心室波(V)，不起搏狀態(tài)下His束電位(H)和His束電位至QRS起點(diǎn)距離(HV間期)]，對(duì)比起搏QRS圖形(pQRS)與自身QRS圖形(sQRS)來(lái)判斷是否到達(dá)靶部位。采用美敦力5318起搏分析儀常規(guī)測(cè)定閾值(His束起搏閾值和內(nèi)膜奪獲閾值)、感知和阻抗，測(cè)定值符合要求后在此靶部位以130～150次/分頻率起搏(電壓設(shè)置為起搏奪獲閾值)，觀察有無(wú)文氏現(xiàn)象，以排除起搏電極位于房室結(jié)，而非His束部位。如果參數(shù)不滿意且嘗試數(shù)次后，則在His束附近嘗試His束旁起搏，再不行則改行右室其他部位起搏。按照公司要求方法旋轉(zhuǎn)出起搏電極頭端至心肌內(nèi)(順時(shí)針旋轉(zhuǎn)4～5圈)，并稍回撤鞘管，觀察有無(wú)His束損傷電流，再次測(cè)定上述各項(xiàng)參數(shù)。His束起搏電極各項(xiàng)參數(shù)符合要求后，按常規(guī)方法植入心房或備用心室電極，并按常規(guī)測(cè)定相關(guān)起搏參數(shù)。參數(shù)達(dá)標(biāo)后，在X線透視下撤出，并切開(kāi)或撕脫電極鞘管，分別縫扎固定電極導(dǎo)管。

1.3His束電極起搏方式分型判斷 根據(jù)術(shù)中獲得參數(shù)判斷His束起搏方式分為四型：純His束起搏、純His束加內(nèi)膜起搏、His束旁起搏以及His束附近高位間隔起搏。術(shù)后通過(guò)起搏程控及心電圖檢查，再次判別His束電極起搏類型。獲得理想His束起搏的標(biāo)準(zhǔn)：①His束起搏電極腔內(nèi)標(biāo)測(cè)圖可見(jiàn)His束電位，低電壓起搏僅奪獲His束，起搏獲得的QRS波圖形與自身QRS波圖像一致，高電壓起搏除奪獲His束外，還奪獲相鄰心室肌，QRS起始部產(chǎn)生頓挫(類似預(yù)激綜合征的δ波)；②HV間期等于SV間期(僅奪獲His束時(shí))。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS18.0軟件包，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均值±標(biāo)準(zhǔn)差表示，術(shù)中、術(shù)后1個(gè)月起搏程控相關(guān)參數(shù)比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有顯著性。

2 結(jié)果

2.1臨床基線特征 14例患者嘗試His束起搏，共有3例術(shù)中未獲得滿意參數(shù)而放棄(均為大右房、三尖瓣重度返流患者)，改行右室其他部位起搏，術(shù)中即刻His束起搏成功率79%(11/14)。11例患者中男性2例，年齡[78±6(68～84)]歲。起搏指征為心房顫動(dòng)伴慢室率6例、心房顫動(dòng)伴快室率2例(均曾進(jìn)行2次心房顫動(dòng)射頻消融術(shù)失敗，藥物控制心室率不佳)，陣發(fā)性心房顫動(dòng)終止后伴有長(zhǎng)間歇1例，竇性靜止/竇房阻滯1例，Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯1例(His束內(nèi)阻滯)。左室射血分?jǐn)?shù)0.58±0.07(0.5～0.7)，左心室舒張期末內(nèi)徑[51±9(38～63)]mm。5例合并心力衰竭，行起搏器植入前紐約心功能分級(jí)為Ⅱ～Ⅲ級(jí)。合并高血壓9例，糖尿病2例，冠心病支架植入術(shù)后2例，Evans綜合征1例。

2.2His束電極術(shù)中及術(shù)后起搏參數(shù)測(cè)定 11例均順利完成His束電極的植入，術(shù)中無(wú)急性并發(fā)癥的發(fā)生。所有患者術(shù)中His束起搏電極均標(biāo)測(cè)到His束電位。所有患者均植入美敦力雙腔起搏器。1例竇性靜止/竇房阻滯和1例陣發(fā)性心房顫動(dòng)伴有長(zhǎng)間歇患者心房孔插入心房電極，心室孔插入His束電極，未用心室備用電極。其余9例均將His束電極插入心房孔，心室備用電極植入在右室心尖部或間隔部，電極尾端插入心室孔(術(shù)后即刻程控關(guān)閉起搏器心室安全起搏功能，將起搏和感知AV delay均延長(zhǎng)至350 ms)。2例心房顫動(dòng)伴快室率者，1例植入起搏器后同時(shí)進(jìn)行房室結(jié)快徑消融阻斷房室結(jié)傳導(dǎo)，1例由于患者術(shù)中不耐受，于2周后行房室結(jié)消融阻斷快徑傳導(dǎo)。與術(shù)中比較，術(shù)后1個(gè)月感知、起搏閾值不變，阻抗降低，見(jiàn)表1。本組僅有1例在術(shù)中標(biāo)測(cè)到His束損傷電流(圖1)。

表1 11例患者術(shù)中及術(shù)后1個(gè)月His束電極起搏程控參數(shù)

注：術(shù)中采用美敦力5318起搏系統(tǒng)分析儀測(cè)定參數(shù)，起搏閾值測(cè)定時(shí)脈寬為0.42 ms，術(shù)后隨訪采用美敦力起搏器程控儀測(cè)定參數(shù)，起搏閾值測(cè)定時(shí)脈寬為0.4 ms，阻抗前后對(duì)比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.000)

RVad實(shí)為His束通道，紙速100 mm/s

2.3His束起搏分型 術(shù)中測(cè)定過(guò)程中10例獲得純His束起搏加內(nèi)膜奪獲圖形(如圖2～3)，其中4例獲得純His束起搏圖形(如圖3B和3C,圖4)。1例表現(xiàn)為His束旁起搏圖形。術(shù)后隨訪1例仍為His束旁起搏(如圖5)，1例表現(xiàn)為His束旁高位間隔起搏(如圖6)，9例表現(xiàn)為純His束起搏加內(nèi)膜奪獲圖形(其中4例在低電壓時(shí)仍可表現(xiàn)為純His束起搏圖形，但因隨訪時(shí)間短，為安全起見(jiàn)將起搏電壓仍按標(biāo)準(zhǔn)設(shè)置，從而仍表現(xiàn)為純His束起搏加內(nèi)膜奪獲圖形，如圖3)。術(shù)后獲得理想的永久性His束起搏占82%(9/11)。

3 討論

本組初步研究顯示，His束起搏即刻成功率79%，低于國(guó)外文獻(xiàn)報(bào)道92%的成功率[8]，也低于黃偉劍教授的成功率(84.1%，內(nèi)部交流資料)，在即刻His束起搏成功的患者中，82%的患者達(dá)到理想的永久性His束起搏標(biāo)準(zhǔn)，這與術(shù)者的學(xué)習(xí)曲線有關(guān)，但這也說(shuō)明His束起搏可能并非想象中的那么困難，只需少數(shù)病例即可度過(guò)學(xué)習(xí)曲線，而獲得相對(duì)不低的成功率。

置入導(dǎo)引鋼絲時(shí)剮蹭出右束支傳導(dǎo)阻滯，起搏電壓由高到低，起搏獲得QRS圖形逐漸變?yōu)榕c自身QRS圖形(右束支傳導(dǎo)阻滯)相似，注意短箭頭處His束電極腔內(nèi)圖可見(jiàn)遠(yuǎn)場(chǎng)V波，說(shuō)明電壓降低時(shí)His束電極未直接奪獲心室。紙速50 mm/s

圖21例純His束加內(nèi)膜起搏的術(shù)中標(biāo)測(cè)圖

A圖為自身QRS波圖形，隨著起搏電壓增大，由純His束起搏(B和C圖)逐漸變?yōu)榧僅is束起搏加內(nèi)膜奪獲(D圖)，C圖長(zhǎng)箭頭處可見(jiàn)起搏信號(hào)至QRS波之間有明顯等電位線，D圖長(zhǎng)箭頭處則顯示等電位線被δ波替代，短箭頭處可見(jiàn)繼發(fā)性ST-T改變。紙速25 mm/s

圖3與圖2為同一患者，術(shù)后程控不同電壓，截取部分心電圖肢導(dǎo)聯(lián)

3.1永久性His束起搏電極位置 Han等[9]報(bào)道1例交界性早搏患者，通過(guò)右冠竇底標(biāo)測(cè)到最佳靶點(diǎn)，起搏奪獲的QRS波形與自身交界性早搏QRS圖形完全一致，提示在某些部位可以?shī)Z獲近端傳導(dǎo)束。His束位于Koch三角頂端，上與房室結(jié)相連，下與左右束支相接，2005年日本學(xué)者[10]根據(jù)解剖結(jié)果，將His束分為三型，絕大多數(shù)(80%左右)His束并非裸露，His束區(qū)域非常小，永久性His束起搏電極定位在較狹小的部位相對(duì)困難，因而其臨床應(yīng)用時(shí)間并不長(zhǎng)，直至美敦力公司4.1F的主動(dòng)固定電極 (Select Secure 3830)的問(wèn)世，并配合C315/C304遞送鞘，His束起搏的臨床應(yīng)用才得到更大的發(fā)展。至于His束起搏的位置，根據(jù)永久性His束起搏患者的影像學(xué)重建[11]和部分患者的尸體解剖[12]結(jié)果，顯示His束電極導(dǎo)管頭端定位應(yīng)在三尖瓣膈瓣上方的膜部室間隔，與右冠竇和無(wú)冠竇交界處相望。

3.2永久性His束起搏電極到位方法 由于目標(biāo)靶點(diǎn)區(qū)域狹小，加之三尖瓣的阻擋作用，以及部分患者會(huì)存在明顯的三尖瓣返流沖擊導(dǎo)管，His束起搏操作相對(duì)困難，本組病例的術(shù)者先將鞘管和電極送至右室流出道下部，采用順時(shí)針轉(zhuǎn)動(dòng)回撤鞘管，再逆時(shí)針固定檢驗(yàn)的逐點(diǎn)后撤方法(Zigzag法)，當(dāng)有一明顯跳動(dòng)落空感(脫出三尖瓣環(huán))時(shí)，逆時(shí)針轉(zhuǎn)動(dòng)鞘管并頂住心肌，?？傻轿?。部分心臟重構(gòu)明顯，反復(fù)嘗試不能到位者，從股靜脈送入標(biāo)測(cè)電極，標(biāo)測(cè)到His束后將該標(biāo)測(cè)電極作為靶標(biāo)。右房明顯增大者可嘗試C304遞送鞘(L69或者S59)。

A圖為自身QRS波；B圖提示His束起搏電極標(biāo)測(cè)HV63 ms；C圖為His束電極起搏，起搏信號(hào)與QRS波之間可見(jiàn)等電位線，測(cè)定SV為63 ms，與HV相等，且起搏奪獲的QRS波圖形與自身QRS波圖形完全一致；D圖提示起搏QRS波寬93 ms，與自身QRS波基本一致；E圖(右前斜位)和F圖(左前斜位)分別為His束電極植入位置圖(白色箭頭)。圖A/B/C紙速100 mm/s，圖D為50 mm/s

圖41例純His束起搏標(biāo)測(cè)圖

隨著起搏電壓的增大，QRS波寬度變窄(A/B/C圖，其中A圖與C圖對(duì)比明顯)，紙速25 mm/s

圖51例His束旁起搏患者術(shù)后隨訪程控不同起搏電壓下的體表心電圖

3.3永久性His束起搏的臨床分型及原理初探 結(jié)合文獻(xiàn)[13]筆者將永久性His束起搏分為四型，其原理探討如圖7：

Ⅰ型，即純His束起搏型，條件需符合：①起搏QRS波形與自身QRS波形完全相同；②刺激信號(hào)至QRS之間存在等電位線，靶點(diǎn)His束電極在不起搏狀態(tài)下可見(jiàn)H波，且SV=HV；③起搏閾值測(cè)試時(shí)，電壓由低到高，QRS波寬度則由窄變寬；④起搏時(shí)His電極上遠(yuǎn)場(chǎng)右室波可見(jiàn)；⑤起搏QRS波后無(wú)繼發(fā)性ST-T改變；⑥以130～150次/分頻率起搏無(wú)房室結(jié)文氏現(xiàn)象。

Ⅱ型，即純His束起搏加內(nèi)膜奪獲型，條件需符合：①低電壓起搏僅奪獲His束時(shí)如Ⅰ型；②高電壓起搏后QRS波起始處有預(yù)激性δ波，此時(shí)SV

Ⅲ型，即His束旁起搏，條件需符合：①起搏QRS波形與自身QRS波形不完全相同，QRS波寬度一般在120～130 ms左右；②起搏時(shí)SV

可見(jiàn)起搏時(shí)盡管QRS波寬也相對(duì)較窄，但隨著起搏電壓的增大(A和B圖)，體表心電圖QRS波形無(wú)任何變化，并與自身QRS波圖形完全不同(C圖)，且起搏圖形可見(jiàn)繼發(fā)性ST-T改變(短箭頭)。紙速25 mm/s

圖61例術(shù)后起搏程控提示為His束旁高位間隔起搏圖

圖中His束(黃色圓圈)被外圍相對(duì)絕緣層(藍(lán)色柱狀體)包裹，紅色文字代表該部位被起搏電壓所激動(dòng)，藍(lán)色文字則代表該部位未被起搏電壓所激動(dòng)，紅色"+"表示激動(dòng)范圍大小。A代表純His束起搏，B代表His束起搏加內(nèi)膜奪獲，C代表His束旁起搏，D代表His束附近高位間隔起搏

圖7永久性His束起搏可能會(huì)出現(xiàn)的4種臨床分型及機(jī)制示意圖

⑤起搏QRS波后繼發(fā)性ST-T改變；⑥以130～150次/分頻率起搏無(wú)房室結(jié)文氏現(xiàn)象。

Ⅳ型，即His束附近高位間隔起搏，實(shí)際上是假性His束起搏，條件需符合：①起搏QRS波形與自身QRS波形完全不同，QRS波寬度較心尖部起搏窄；②起搏時(shí)SV

本組11例中，1例由術(shù)中的Ⅱ型變?yōu)棰粜停溆囝愋托g(shù)中和術(shù)后無(wú)變化，提示部分患者術(shù)后電極可能發(fā)生微小位移，或者His束電極起搏閾值明顯升高。

4 結(jié)語(yǔ)

總之，對(duì)于有一定心電生理經(jīng)驗(yàn)的術(shù)者，經(jīng)過(guò)短時(shí)間的病例操作實(shí)踐，永久性His束起搏安全、可行。結(jié)合術(shù)中心腔內(nèi)標(biāo)測(cè)和起搏圖形，對(duì)His束起搏進(jìn)行分類，甄別并追求理想的His束起搏類型(純His束起搏，或純His束起搏加內(nèi)膜奪獲)，使患者獲得最大的臨床血流動(dòng)力學(xué)效應(yīng)，從而真正地造?；颊?。

1 劉文亨，陳柯萍，張澍. His束起搏——真正意義上的生理性起搏[J].中國(guó)心臟起搏與心電生理雜志，2014，28(2)：101

2 Deshmukh P,Casavant DA,Romanyshyn M,et al. Permanent,direct His-bundle pacing:novel approach to cardiac pacing in patients with normal His-Purkinje activation[J]. Circulation, 2000,101(8):869

3 Naperkowski A,Oren JW, Storm RH,et al.Permanent His-bundle pacing is feasible, safe,and superior to right ventricular pacing in routine clinical practice[J]. Heart Rhythm,2015,12(2):305

4 Kronborg MB, Mortensen PT, Poulsen SH, et al. His or para-His pacing preserves left ventricular function in atrioventricular block: a double-blind,randomized, crossover study[J]. Europace,2014,16(8):1 189

5 Lustgarten DL,Crespo EM,Arkhipova-Jenkins I,et al.His-bundle pacing versus biventricular pacing in cardiac resynchronization therapypatients: A crossover design comparison[J]. Heart Rhythm,2015,12(7):1 548

6 Barba-Pichardo R,Manovel Sánchez A,Fernández-Gómez JM,et al.Ventricular resynchronization therapy by direct His-bundle pacing using an internal cardioverter defibrillator[J].Europace,2013 ,15(1):83

7 吳高俊,蘇藍(lán),方丹紅,等.永久His束起搏臨床應(yīng)用[J].中華心律失常學(xué)雜志,2012,16(4)：302

8 Zanon F, Baracca E, Aggio S,et al. A feasible approach for direct His-bundle pacing using a new steerable catheter to facilitate precise lead placement[J]. J Cardiovasc Electrophysiol,2006,17(1):29

9 Han B, Li XJ, Hsia HH. Catheter ablation of arrhythmia from the aortic sinus cusp: the presence of a dead-end tract of the conduction system[J]. Europace, 2013,15(10):15

10 Kawashima T, Sasaki H. A macroscopic anatomical investigation of atrioventricular bundle locational variation relative to the membranous part of the ventricular septum in elderly human hearts[J]. Surg Radiol Anat,2005,27(3):206

11 Vijayaraman P, Dandamudi G, Bauch T, et al. Imaging evaluation of implantation site of permanent direct His bundle pacing lead[J]. Heart Rhythm,2014,11(3):529

12 Correa de Sa DD, Hardin NJ, Crespo EM, et al. Autopsy analysis of the implantation site of a permanent selective direct his bundle pacing lead[J]. Circ Arrhythm Electrophysiol,2012,5(1):244

13 Zanon F, Barold SS. Direct His bundle and paraHisian cardiac pacing[J]. Ann Noninvasive Electrocardiol,2012,17(2):70