王洪生 王娟 張晶 趙佩林

顱內(nèi)鏡像動脈瘤又稱為顱內(nèi)鏡影動脈瘤，是指顱內(nèi)兩側(cè)動脈相同部位對稱性發(fā)生的動脈瘤，治療較棘手[1-3]。顱內(nèi)多發(fā)性鏡像動脈瘤指顱內(nèi)同時存在2對及以上的鏡像動脈瘤，臨床極為少見。解放軍第二五一醫(yī)院神經(jīng)外科2016年5月14日收治1例顱內(nèi)多發(fā)鏡像動脈瘤患者，經(jīng)一期顯微手術(shù)、雙側(cè)開顱先后夾閉4個動脈瘤，患者恢復(fù)良好、效果滿意，現(xiàn)報道如下。

病例資料女性，56歲，主因“突發(fā)頭痛、頭暈伴惡心、嘔吐2 h”于2016年5月14日18：06收治于解放軍第二五一醫(yī)院神經(jīng)外科?；颊哂诋?dāng)日16時左右勞作時突發(fā)劇烈頭痛、頭暈，惡心、嘔吐2次，無抽搐，休息后無好轉(zhuǎn)，家屬送至我院急診科，查頭顱CT顯示蛛網(wǎng)膜下腔出血，轉(zhuǎn)神經(jīng)外科。入院時查體：體溫 36.4℃，脈搏 76次/min，呼吸 21次/min，血壓160/100 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。急性面容，意識清楚，雙側(cè)瞳孔正大等圓，直徑3.0 mm，對光反射靈敏，雙眼底視乳頭邊界清楚。四肢肌力、肌張力正常，雙側(cè)巴氏征陰性，克氏征陽性。頭顱CT平掃顯示：雙外側(cè)裂、環(huán)池、縱裂池及各腦溝可見密度增高影（圖1A）。入院后急診查64排螺旋CTA，顯示雙側(cè)大腦中動脈分叉部、雙側(cè)后交通動脈起始部可見結(jié)節(jié)樣突起，左側(cè)后交通動脈起始部結(jié)節(jié)樣突起較大（圖1B～C）；診斷：顱內(nèi)多發(fā)鏡像動脈瘤。完善術(shù)前檢查，在全麻下行一期手術(shù)雙側(cè)開顱顱內(nèi)多發(fā)鏡像動脈瘤夾閉術(shù)。先左側(cè)后右側(cè)；患者仰臥位，左肩墊高、頭右偏，上身抬高、頭下垂；常規(guī)左側(cè)翼點入路，皮瓣牽向前方，銑刀切開顱骨做游離骨瓣；切開硬膜后在顯微鏡下打開外側(cè)裂，緩慢釋放腦脊液，自動牽開器牽開額、顳葉，顯露同側(cè)視神經(jīng)及頸內(nèi)動脈，見左側(cè)后交通動脈起始部遠端有一大動脈瘤，瘤頸較寬。充分顯露瘤頸后選擇適當(dāng)動脈瘤夾夾閉瘤頸，查瘤頸夾閉完全、載瘤動脈無狹窄后沿大腦中動脈由近向遠分離，顯露分叉部動脈瘤、夾閉瘤頸。探查對側(cè)視神經(jīng)和頸內(nèi)動脈，發(fā)現(xiàn)對側(cè)后交通動脈起始部有一動脈瘤，因頸內(nèi)動脈遮蓋，不能完全顯露瘤頸，只能對側(cè)開顱。徹底止血、罌粟堿棉片覆蓋左側(cè)頸內(nèi)動脈、大腦中動脈5 min，查無活動性出血，常規(guī)關(guān)顱。撤左肩墊，右肩墊高、頭左偏，常規(guī)消毒、鋪巾，右側(cè)翼點入路同左側(cè)開顱，剪開硬膜見腦塌陷良好，顯微鏡下先顯露右側(cè)后交通動脈瘤并夾閉，后顯露右側(cè)大腦中動脈分叉部動脈瘤并夾閉，罌粟堿棉片覆蓋右側(cè)頸內(nèi)動脈、大腦中動脈5 min，徹底止血后常規(guī)關(guān)顱。術(shù)后給予止血、預(yù)防感染和消化道出血等治療，患者恢復(fù)良好。出院時情況：生命體征平穩(wěn)，意識清楚，反應(yīng)正常，四肢肌力Ⅴ級、肌張力正常，生理反射正常，病理反射未引出；復(fù)查頭顱CT顯示原蛛網(wǎng)膜下腔出血消失（圖2A）；復(fù)查64排螺旋CT血管造影顯示雙大腦中動脈分叉部動脈瘤、雙側(cè)后交通動脈動脈瘤夾閉完全、無殘留，載瘤動脈通暢（圖2B～C）。

圖1 顱內(nèi)多發(fā)鏡像動脈瘤患者術(shù)前影像資料

圖2 顱內(nèi)多發(fā)鏡像動脈瘤患者術(shù)后影像資料

討論顱內(nèi)鏡像動脈瘤是顱內(nèi)多發(fā)動脈瘤的一種特殊類型，發(fā)生率一般不超過顱內(nèi)動脈瘤的5%[1,4]。有報道稱其發(fā)生率占普通顱內(nèi)多發(fā)動脈瘤的40%，在同一家族的顱內(nèi)多發(fā)動脈瘤中高達51%～65%，而在兄弟姊妹特別是孿生子中為69%～70%[1,2,5-7]。顱內(nèi)鏡像動脈瘤的診斷要點在于首先明確是否為鏡像動脈瘤，其次是明確其位置、大小、瘤體形態(tài)、瘤頸寬度、瘤頂指向及動脈瘤與出血的關(guān)系等。如果由于缺乏對顱內(nèi)鏡像動脈瘤的充分認識或動脈瘤破裂后形成血塊掩蓋了小型未破裂的動脈瘤往往導(dǎo)致術(shù)前誤診、漏診，尤其當(dāng)出血部位與發(fā)現(xiàn)的動脈瘤位置相吻合時常被認為只有一個動脈瘤[8]。顱內(nèi)鏡像動脈瘤的金標(biāo)準診斷方法為DSA，但近年CTA的快速發(fā)展使之已取代部分DSA的功能，并具有快捷、簡便、無創(chuàng)和對動脈瘤較高的診斷敏感性和特異性的優(yōu)點，越來越受到人們的歡迎[9-11]。

顱內(nèi)多發(fā)鏡像動脈瘤可選擇手術(shù)或介入治療。手術(shù)治療的原則應(yīng)與顱內(nèi)多發(fā)動脈瘤的處理原則一致，根據(jù)患者的整體狀況及Hunt-Hess分級決定是否急診手術(shù)。一般Hunt-HessⅠ～Ⅲ級的患者急診手術(shù)顯露動脈瘤無特殊困難，夾閉動脈瘤有助于避免動脈瘤的再破裂；而Hunt-HessⅣ～Ⅴ級的患者則需先保守治療，待病情好轉(zhuǎn)后再行手術(shù)治療，或急診行神經(jīng)介入治療[3,8]。手術(shù)可一期夾閉動脈瘤或分期處理，一期夾閉的基礎(chǔ)是患者良好的身體狀態(tài)和術(shù)者熟練的顯微外科技術(shù)，但無論一期還是分期手術(shù)，均應(yīng)先處理責(zé)任動脈瘤，再處理未破裂的動脈瘤[12,13]。確定顱內(nèi)多發(fā)鏡像動脈瘤破裂出血的責(zé)任動脈瘤要依據(jù)多參數(shù)進行綜合判斷[14,15]。Hino等[16]提出的判斷方法具有很高的參考價值：（1）如果CT表現(xiàn)為彌漫性蛛網(wǎng)膜下腔出血或局部凝血塊，且血管造影顯示為單發(fā)動脈瘤，此動脈瘤即為破裂動脈瘤；（2）如果CT沒有局部凝血塊或在局部凝血塊有2個或以上動脈瘤時，形狀最不規(guī)則或瘤體最大者考慮為破裂動脈瘤；（3）動脈瘤的不規(guī)則性（分葉狀動脈瘤、子母動脈瘤、明顯伸長的動脈瘤）對判斷破裂的動脈瘤價值很大，尤其是子母動脈瘤價值最大。本例破裂出血的責(zé)任動脈瘤即為左側(cè)大的、不規(guī)則的、且有子母瘤的后交通動脈瘤，將其處理后未破裂動脈瘤處理起來就會相對安全、容易。本例手術(shù)的成功得益于患者良好的身體狀態(tài)，術(shù)前各項生理指標(biāo)均調(diào)理正常、意識無障礙、肢體活動自如，開顱后釋放腦脊液緩慢而順利，腦組織塌陷良好，夾閉左側(cè)動脈瘤后腦組織無膨隆，隨決定一期夾閉對側(cè)動脈瘤（術(shù)前制定的手術(shù)方案是如若腦組織張力較高，對側(cè)動脈瘤改行二期手術(shù)），故對顱內(nèi)多發(fā)鏡像動脈瘤不能一味強調(diào)一期手術(shù)，要根據(jù)患者的整體狀況決定，制定個性化的治療方案，因為相對于二期手術(shù)，一期手術(shù)的創(chuàng)傷確實較大。

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