吳沁， 杜亞平

2002年WHO報告指出，高膽固醇血癥已成為世界五大致死原因之一，是值得全球共同關(guān)注的公共衛(wèi)生問題。血脂異常被認(rèn)為是心血管疾病最重要的可改變危險因素之一[1]，如果血清膽固醇處于正常水平，心血管疾病的發(fā)病率將下降10%左右[2]。近年來，中國成年人血脂管理工作面臨著高患病率、低管理率、低達標(biāo)率的嚴(yán)峻狀況。最近20年，中國成年人血脂異常患病率呈明顯上升趨勢[3-4]。2011年血脂異常的患病率高達53.2%，但患病人群中僅有39.47%接受了降血脂管理，LDL-C的達標(biāo)率為25.8%，心血管危險分層為高危和極高危者達標(biāo)率分別為19.9%和21.1%[5-6]，揭示中國血脂異常管理存在巨大缺口。對血脂異?；颊哌M行社區(qū)控制，可充分發(fā)揮社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心作用，為患者提供長期、便捷、可持續(xù)的健康服務(wù)，并能隨時根據(jù)病情調(diào)整治療方案[7]。我國社區(qū)慢性病綜合管理起步較晚，且目前主要針對高血壓、糖尿病人群展開[8]，血脂異常的社區(qū)干預(yù)工作開展仍處于探索階段，缺乏科學(xué)方法和相關(guān)經(jīng)驗。本研究旨在評價杭州市血脂異?；颊呱鐓^(qū)分級管理效果，為血脂異常健康管理服務(wù)納入心腦血管疾病危險因素綜合控制的服務(wù)及相關(guān)政策提供實踐基礎(chǔ)與工作經(jīng)驗，為進一步完善及推廣更全面有效的血脂異常社區(qū)綜合管理提供借鑒。

1 對象與方法

1.1 研究對象

本研究對象利用杭州市健康檔案系統(tǒng)，以區(qū)為單位從杭州市成人血脂異常綜合防治管理納入的25 577個社區(qū)血脂異常患者中，采用隨機抽樣的方法抽取1 500例作為干預(yù)組，另隨機抽取未納入管理的血脂異?；颊? 500例作為對照組。根據(jù)納入排除標(biāo)準(zhǔn)篩選后共納入2 272例患者，其中干預(yù)組1 252例，對照組1 020例。納入標(biāo)準(zhǔn)：已建立健康檔案的18周歲及以上血脂異?；颊?，即血清總膽固醇(TC)≥5.18 mmol/L，低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)≥3.37 mmol/L，高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)<1.04 mmol/L，甘油三脂(TG)≥1.70 mmol/L，符合上述1項或以上的患者[9]。排除標(biāo)準(zhǔn)：健康檔案數(shù)據(jù)不完整或數(shù)據(jù)異常的患者。

1.2 干預(yù)方法

2007年《中國成年人血脂異常防治指南》 《2014英國NICE指南》等均指出，治療性生活方式干預(yù)(TLC)主要措施包括低脂飲食、增加體力活動和減輕體重等，是控制血脂異常的首要措施，在有效控制血脂的同時可以有效減少心血管事件的發(fā)生。針對不同危險分級的患者，根據(jù)血脂異常的類型及治療需要達到的目的，在TLC同時，醫(yī)生可選擇合適的調(diào)脂藥物，并需要定期進行調(diào)脂療效和藥物不良反應(yīng)的監(jiān)測。本次干預(yù)以目前通用指南為依據(jù)，在杭州市開展全科醫(yī)生簽約制度的大背景下，依托“杭州市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)信息系統(tǒng)”的工作平臺，由全科醫(yī)生團隊進行人群血脂水平及心腦血管綜合危險的評價，判定人群血脂異常危險分層，采用分級隨訪干預(yù)管理的方式，落實個性化分級隨訪干預(yù)管理計劃，同時進行分類干預(yù)指導(dǎo)。研究對象血脂異常危險分層依據(jù)無癥狀成人缺血性心血管病(ischemic cardiovascular diseases，ICVD)危險評估模型，分別對年齡、收縮壓、BMI、TC、吸煙、糖尿病等6個風(fēng)險因素給予評分(已患心血管病患者不參與評估，直接納入極高危人群)，根據(jù)總分得出10年ICVD發(fā)病絕對危險。再根據(jù)絕對危險值將目標(biāo)人群確定為低危人群(<5%)、中危人群(5%～10%)、高危人群(10%～20%)、極高危人群(≥20%)[10]。本次研究對象覆蓋36個社區(qū)(村)，干預(yù)組包括低危73例，中危345例，高危445例，極高危389例；對照組包括低危95例，中危285例，高危332例，極高危308例。本次干預(yù)配備148支全科醫(yī)生團隊，由杭州市基層衛(wèi)生協(xié)會及區(qū)級衛(wèi)生局定期以詢問干預(yù)對象、核查健康檔案等方式對各社區(qū)及全科團隊服務(wù)情況進行考核監(jiān)督。具體分級管理方法如下。

1.2.1一級管理針對73例低?；颊?。提倡患者每月自測血壓和體重一次。全科醫(yī)生3個月隨訪一次，監(jiān)測血脂、血壓、體重、飲食、生活方式及運動情況，進行非藥物干預(yù)和健康教育。經(jīng)過2個治療性生活方式改變療程無效后，再根據(jù)血脂水平?jīng)Q定是否進行藥物治療。單純TLC者半年復(fù)查一次血脂檢驗項目，藥物治療者需定期監(jiān)測藥物相關(guān)不良反應(yīng)。治療原則主要是生活方式干預(yù)。

1.2.2二級管理針對345例中?；颊?。提倡患者每兩周自測血壓和體重一次。全科醫(yī)生至少2個月隨訪一次，監(jiān)測血脂、血壓、體重、飲食、生活方式及運動情況，進行治療性生活方式干預(yù)和健康教育。若1個月內(nèi)血脂仍未得到控制，則需進行藥物治療。半年復(fù)查一次血脂、血糖等項目。治療原則是生活方式干預(yù)為主，輔以藥物干預(yù)。

1.2.3三級管理除一、二級管理以外的834例高危、極高?；颊摺Ｌ岢颊呙?0天自測血壓和體重一次。全科醫(yī)生至少1個月隨訪一次，監(jiān)測病情變化，進行有針對性的治療性生活方式干預(yù)和健康教育，注意藥物療效、不良反應(yīng)；加強血脂異常臨床合并癥的早期監(jiān)測和診斷。每3個月復(fù)查一次血脂、血糖等檢驗項目。治療原則是藥物干預(yù)為主，輔以生活方式干預(yù)。

對于對照組患者，全科醫(yī)師僅提供常規(guī)健康教育及門診服務(wù)。本研究數(shù)據(jù)來自杭州市居民健康檔案系統(tǒng)，共分為2014年與2015年兩期，分別收集干預(yù)組與對照組患者血脂水平相關(guān)數(shù)據(jù)進行分析研究。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 人口學(xué)特征

對干預(yù)組和對照組2014年各指標(biāo)水平進行獨立樣本t檢驗，結(jié)果表明，兩組的年齡、身高、體重等差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

表12014年兩組基線情況

項目干預(yù)組對照組t值P值年齡(歲)64.93±9.7364.41±11.051.180.24身高(cm)162.55±7.15162.57±8.08-0.060.95體重(kg)63.15±8.7963.21±10.09-0.150.88TC(mmol/L)5.48±1.075.45±1.260.600.60TG(mmol/L)2.35±1.152.37±1.06-0.390.69HDL-C(mmol/L)1.30±0.431.34±0.65-1.610.11LDL-C(mmol/L)3.21±0.903.19±1.000.600.55

2.2 血脂指標(biāo)水平比較

本研究分別在2014年開展項目干預(yù)前以及2015年開展干預(yù)1年后進行了兩次數(shù)據(jù)采集，對干預(yù)組和對照組2014年和2015年的TC、TG、HDL-C、LDL-C指標(biāo)水平分別進行獨立樣本t檢驗，結(jié)果表明,兩組2014年各指標(biāo)水平差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；兩組2015年各指標(biāo)水平差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，其中干預(yù)組患者在接受干預(yù)后血脂水平較對照組患者有所顯著改善。見表2。

同時，對兩組2014年、2015年各指標(biāo)水平進行配對樣本t檢驗，結(jié)果顯示,干預(yù)組兩期TC、TG、HDL-C、LDL-C指標(biāo)水平差別均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)，且2015年TC、TG、LDL-C的均值低于基線水平，HDL-C的均值高于2014年，即干預(yù)后患者血脂水平有顯著改善；對照組兩期TC、LDL-C指標(biāo)水平差別均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)，TG、HDL-C、水平差別均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

項目干預(yù)組對照組t值P值TC4.87±1.045.27±1.29-8.07<0.01TG1.94±0.862.33±1.56-7.02<0.01HDL-C1.59±0.641.32±0.6410.09<0.01LDL-C2.51±0.903.05±1.08-12.72<0.01

表3兩組干預(yù)前后血脂指標(biāo)比較

指標(biāo)組別2014年2015年t值P值TC干預(yù)組5.48±1.074.87±1.0419.70<0.01對照組5.45±1.265.27±1.294.90<0.01TG干預(yù)組2.35±1.151.94±0.8614.44<0.01對照組2.37±1.062.33±1.561.030.31HDL-C干預(yù)組1.30±0.431.59±0.64-16.01<0.01對照組1.34±0.651.32±0.641.460.15LDL-C干預(yù)組3.21±0.902.51±0.9026.04<0.01對照組3.19±1.003.05±1.086.04<0.01

2.3 達標(biāo)率比較

根據(jù)2007年《中國成人血脂異常防治指南》規(guī)定，低?；颊咧委熌繕?biāo)值為TC<6.22 mmol/L，LDL-C<4.14 mmol/L；中?；颊咧委熌繕?biāo)值為TC<5.18 mmol/L，LDL-C<3.37 mmol/L；高?；颊咧委熌繕?biāo)值為TC<4.14 mmol/L，LDL-C<2.59 mmol/L；極高?；颊咧委熌繕?biāo)值為TC<3.11 mmol/L，LDL-C<2.07 mmol/L。分別以TC和LDL-C為指標(biāo)對干預(yù)組和對照組患者2014年和2015年達標(biāo)情況進行χ2檢驗，結(jié)果表明，2014年兩組各危險分級患者TC、LDL-C達標(biāo)率均無顯著性差異。2015年兩組TC達標(biāo)率差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(見表4)。高危組χ2檢驗得P=0.06，差異無統(tǒng)計學(xué)意義，但干預(yù)組達標(biāo)率(23.1%)明顯高于對照組(15.1%)，且兩組LDL-C達標(biāo)率除高危組外差異均有統(tǒng)計學(xué)意義。見表5。

表4 干預(yù)組與對照組TC達標(biāo)率比較 n(%)

表5 干預(yù)組與對照組LDL-C達標(biāo)率比較 n(%)

3 討論

3.1 血脂異常社區(qū)分級管理勢在必行

3.1.1血脂異常社區(qū)分級管理能有效改善患者血脂指標(biāo)水平杭州市社區(qū)分級管理是由全科醫(yī)生團隊采用分級管理的方式對患者進行血脂干預(yù)，使得干預(yù)方式不再局限于藥物治療，而是生活方式干預(yù)與藥物干預(yù)雙管齊下。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)組血脂異常患者接受社區(qū)分級管理后，TC、TG、LDL-C指標(biāo)水平較干預(yù)前顯著下降，HDL-C水平顯著上升，且干預(yù)組指標(biāo)水平較對照組顯著改善，說明社區(qū)干預(yù)能夠切實改善血脂異?；颊哐笜?biāo)水平。而對照組患者除接受常規(guī)診療1年后，僅TC、LDL-C指標(biāo)有所改善，TG、HDL-C水平變化不大，TC、LDL-C指標(biāo)水平的變化可能是藥物作用或患者知曉病情后自發(fā)的生活方式調(diào)整，但其效果明顯不如社區(qū)干預(yù)，無法全面改善4個血脂指標(biāo)水平。國內(nèi)目前相關(guān)研究開展較少，社區(qū)管理多集中在高血壓及糖尿病等患者[11-12]。2011年劉卡麗等[7]，2013年謝遠玲等[13]以及2015年張靜等[14]學(xué)者曾進行相關(guān)研究，研究結(jié)果均顯示，社區(qū)干預(yù)能有效改善患者血脂水平，但上述研究干預(yù)患者數(shù)量較少，研究范圍較局限。本研究在干預(yù)范圍和研究對象數(shù)量上有所拓展，所得結(jié)論可靠性也較高。由研究結(jié)果可見，全面開展血脂異常的社區(qū)干預(yù)是改善血脂狀況的有效方式，且較以往依靠三甲醫(yī)院進行血脂控制的方法更為便捷，成本更低，值得推廣。

3.1.2血脂異常社區(qū)分級管理能切實提高血脂控制達標(biāo)率血脂控制達標(biāo)率是指將患者血脂控制在指南規(guī)定的目標(biāo)值以內(nèi)，以降低患者的心血管疾病風(fēng)險，提高患者生命質(zhì)量。目前，我國血脂管理達標(biāo)率普遍較低，尤其是高危、極高?；颊?。國內(nèi)大部分相關(guān)研究集中于血脂綜合管理達標(biāo)情況，而對血脂異常社區(qū)管理達標(biāo)情況關(guān)注極少。本研究結(jié)果表明，社區(qū)分級管理1年后血脂異?；颊逿C、LDL-C分級管理達標(biāo)率顯著提高，干預(yù)組LDL-C各危險分級達標(biāo)率均高于對照組，LDL-C除高危組達標(biāo)率均高于對照組。說明社區(qū)分級管理制度能有效提高血脂控制達標(biāo)率，改善患者健康狀況，從根源上降低心血管疾病發(fā)病率和死亡率，是值得推廣的血脂管理方法。而干預(yù)組高?；颊週DL-C達標(biāo)率與對照組無統(tǒng)計學(xué)差異的原因可能是危險分級越高的患者干預(yù)難度越大，血脂指標(biāo)目標(biāo)值越低，現(xiàn)階段干預(yù)時間較短導(dǎo)致干預(yù)效果未完全發(fā)揮；或干預(yù)力度不足，干預(yù)措施不夠全面，提高高危、極高危患者達標(biāo)率效果有限。因此，針對高危、極高危患者的三級管理措施仍有待開展進一步研究。

3.2 推進中國血脂異常社區(qū)分級管理工作開展的建議

3.2.1將血脂控制納入基本公共衛(wèi)生服務(wù)政府應(yīng)重視血脂管理，將其納入國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)。相比較而言，高血壓管理在2009年納入國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)后，知曉率、治療率和控制率顯著改善[3]。目前我國對血脂異常的重視程度和管理力度仍很不足，相比于2002年，2008年我國20歲以上血脂異?；颊叩腡C水平升高了23.9%[15]。因此，有必要將血脂管理納入國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)，從國家層面推進血脂管理工作的開展。

3.2.2普及血脂分級管理方法，提高全科醫(yī)生專業(yè)技能血脂異常治療最主要目的是為了防治冠心病，故應(yīng)根據(jù)冠心病患病情況及心血管危險因素對患者全面評價，進行危險分級后進行分級管理，以提高干預(yù)措施的針對性，改善干預(yù)效果，提高管理效率。推薦醫(yī)生使用“提示卡”法來管理病人，即根據(jù)患者心血管病危險分級確定的提示卡來管理病人。提示卡的顏色可作為藥物和劑量調(diào)整的依據(jù)，當(dāng)患者的心血管病風(fēng)險評分在治療過程中發(fā)生改變時，醫(yī)生會標(biāo)注不同顏色的提示卡，從而監(jiān)督醫(yī)生在進一步掌握血脂控制指南，同時提高患者的治療依從性[16]。

3.3 局限性分析

本研究也存在一定局限性：①干預(yù)時間較短，無法分析社區(qū)分級管理對患者血脂水平的長期影響；②研究對象范圍僅為杭州市主城區(qū)，研究結(jié)果缺乏代表性；③未分析患者血脂異常合并癥情況，無法排除合并癥及其治療對血脂指標(biāo)水平的影響。

綜上所述，血脂異常的社區(qū)分級管理是我國加強血脂管理力度，改善居民血脂狀況的有效途徑。從社區(qū)出發(fā)以全科醫(yī)生為主力，采取分級管理的方法對居民血脂進行干預(yù)是行之有效的血脂社區(qū)管理

方法。但本研究未深入探究生活方式干預(yù)的具體個性化方案，進一步研究應(yīng)深入人群進行詳細調(diào)查研究，探討更為完整、因人而異的社區(qū)血脂干預(yù)方案。

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