Rachel K.Katch,Samantha E.Scarneo,William M.Adams,Lawrence E.Armstrong,Luke N.Belval,Julie M.Stamm,Douglas J.Casa，朱為模 審校

現(xiàn)如今，體育運動與休閑運動的參與率越來越高，據(jù)估計，全美參加中學(xué)和大學(xué)級別體育運動的學(xué)生運動員分別為780萬人和482 533人[1]。該數(shù)據(jù)源于美國2014—2015學(xué)年的統(tǒng)計，這一數(shù)字在過去40年里已經(jīng)增長了近乎一倍[2]。此外，根據(jù)2017年全美勞動力統(tǒng)計數(shù)據(jù)[3]和2016年《國防授權(quán)法》，美國還有約120萬名勞務(wù)工和290萬名軍事人員 （包括現(xiàn)役軍人、警衛(wèi)隊、預(yù)備役和文職人員）。將以上數(shù)字匯總，全美國約有1 240萬在參與體育運動、戰(zhàn)斗和體力勞動的個人，他們正承受著可能導(dǎo)致猝死的繁重的工作量和巨大的工作強(qiáng)度。

2013—2014 年，全美國大學(xué)與中學(xué)范圍內(nèi)共發(fā)生了92起極為嚴(yán)重的運動傷病事故，主要的身體受傷部位集中在心臟（46%）、頸部/頸椎（14%）和頭部/腦部 （13%）[1]。Boden、Breit、Beachler、Williams 和Mueller等人在 2013年對 1990—2010年間發(fā)生的243起死亡事故的起因進(jìn)行了分類（見圖1），發(fā)現(xiàn)排名前列的死因分別為心源性猝死（41%）、頭部受傷（25%）和熱病（16%）[4]。 Eckhart等人于 2004年對美國軍隊在25年時間里發(fā)生的全部126起非創(chuàng)傷性死亡事件進(jìn)行了研究，發(fā)現(xiàn)其中有108起（86%）與參與運動有關(guān)，其中以心功能異常（51%）為首要死因[5]。不幸的是，隨著體育運動的參與度越來越高，嚴(yán)重傷勢的發(fā)生率也在上升；而如果遵照當(dāng)前的循證最佳范例和準(zhǔn)則執(zhí)行，許多猝死事件是可以避免的，且/或不至于導(dǎo)致傷患者的死亡結(jié)果[6-13]。

圖1 1990年7月至2010年6月間中學(xué)和大學(xué)范圍內(nèi)足球運動致死事件的診斷死因數(shù)量與百分比Figure 1 Number and percentage of football fatalities by diagnosis at the secondary school and collegiate level from July 1990 to June 2010.

技術(shù)的進(jìn)步自然催生對猝死事件預(yù)防策略的改進(jìn)，需要定期接受復(fù)查乃至隨時接受修訂的最佳實踐原則應(yīng)運而生。本文主要探討的是本領(lǐng)域的幾項最為迫切的研究課題，涉及了諸多不同的主題，并對現(xiàn)行的標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范提出了疑問，即究竟什么才是在體育和體力活動中預(yù)防猝死的最佳方法。

此外，回答這些研究課題將允許對當(dāng)前的循證文獻(xiàn)進(jìn)行批判性評論，并就改進(jìn)運動員、戰(zhàn)士、勞工和任何其他參與體育活動的個人的護(hù)理及健康狀況展開討論；因為對于患有致命性傷害和/或疾病的個體而言，及時和適當(dāng)?shù)淖o(hù)理可能導(dǎo)致生與死的差異。

1 運動前心功能預(yù)篩查能否有效發(fā)現(xiàn)不合格的心功能異常情況？

心源性猝死（Sudden Cardiac Death，SCD）是導(dǎo)致體育和體力活動中發(fā)生猝死的首要原因，隨著運動參與率的提高而不斷為人所關(guān)注[14]。據(jù)美國國家嚴(yán)重體育傷害研究中心的數(shù)據(jù)，自2014年7月1日至2015年6月30日，全美中學(xué)與大學(xué)范圍內(nèi)與運動有關(guān)的嚴(yán)重傷病事故共發(fā)生92起，其中46%為心源性[1]。最為常見的為心臟驟停（18%）及其他心臟狀況（24%），其后依次為骨折（14%）、腦部創(chuàng)傷（10%）與熱相關(guān)疾病 （6%）[1]。 此外，Maron、Doerer、Haas、Tierney和Mueller在2009年研究了1980至2006年間全美范圍內(nèi)發(fā)生的涉及多個競技項目的1 866例年輕運動員（平均年齡為19±6歲）死亡事故，結(jié)果發(fā)現(xiàn)其中56%系源于心血管疾病，其余3%則為心震蕩所致[15]（見圖2）。心源性猝死已經(jīng)成為體育活動中猝死事故的最常見死因，相關(guān)研究也開始關(guān)注賽前心功能篩查。

目前有3種主要的心功能預(yù)篩查方式，分別為：（1）家族與個人病史；（2）體檢和（3）十二導(dǎo)聯(lián)心電圖（ECG）[14]。傳統(tǒng)意義的最佳標(biāo)準(zhǔn)為對個人和家族病史進(jìn)行全面篩查，同時接受體檢，但支持此類篩查策略有效性的研究數(shù)據(jù)非常有限[16]?，F(xiàn)有研究顯示，體檢結(jié)合個人與家族病史篩查在發(fā)現(xiàn)心血管功能異常方面相對不敏感，甚至?xí)岣咝难芄δ墚惓５目梢尚裕@些異常包括多種可導(dǎo)致競技運動員發(fā)生心源性猝死的疾病[17-18]。此外，1982年由Maron、Roberts和Epstein開展的一項回顧性研究發(fā)現(xiàn)，在71名死于肥大型心肌病的患者中，僅有15.5%的患者在死前表現(xiàn)出了明確的癥狀，而另外33名患者（46.5%）則是在猝死時才首次出現(xiàn)潛在性心臟疾病的明確指征[19]。

圖2 1980年至2006年間全美多項競技項目中年輕選手（共690人；平均年齡19±6歲）的確診心血管疾病病例。Figure 2 Confirmed cases of cardiovascular disease among young (Mage=19±6 years)competitive athletes in numerous U.S.sports during 1980 to 2006(n=690)

盡管許多研究者都認(rèn)為，由于許多有心源性猝死風(fēng)險的年輕成年人具有體征、癥狀和潛在的心血管疾病家族史，因此進(jìn)行家族史和體檢篩查對這些人可有諸多裨益[16-18]，但如文獻(xiàn)中記載的，眾多醫(yī)療人員誤解或忽視這些警示信號的事件也常有發(fā)生[16-17，20]。Drezner等人在2012年發(fā)現(xiàn)，87名心源性猝死者中，有72%至少具有一項心血管疾病癥狀，且在猝死之前30個月該癥狀即已出現(xiàn)。而且，40%的研究人群被發(fā)現(xiàn)在發(fā)生心源性猝死之前至少出現(xiàn)過一種顯著家族史中的疾病癥狀[17]。鑒于許多患者在發(fā)生心源性猝死時均未呈現(xiàn)任何癥狀，或其癥狀/家族史被誤解或忽視，需要研究一種更為明確的方法來對有心源性猝死風(fēng)險的個體進(jìn)行鑒別。

包括心電圖在內(nèi)的心血管功能異?？傮w性預(yù)篩查，作為一種主要的心源性猝死預(yù)防手段，因其投入的費用與人力，以及對醫(yī)療體系進(jìn)行更新以支持這一計劃的需求，向來頗具爭議[14，16，21]。 目前歐洲心臟病學(xué)學(xué)會提倡使用結(jié)合總體性心電圖篩查的手段，該協(xié)會以意大利人個體為研究對象開展的相關(guān)研究歷時25年，結(jié)果顯示心電圖測試在預(yù)防心源性猝死方面成效甚著[22-23]。根據(jù)Grazioli等人在2015年發(fā)表的研究，心電圖在檢測年輕運動員最常見的心源性猝死死因方面敏感度可達(dá)70%；但也有三分之一的運動員盡管患有冠脈異常起源、主動脈疾病和初始形態(tài)的肥大型心肌病，但心電圖結(jié)果卻顯示正常[14]。而且，對于心血管功能預(yù)篩查有效性的研究發(fā)現(xiàn)，心電圖檢查的敏感度和特異性分別達(dá)到了94%和93%，而相比之下家族史篩查和體檢的敏感度僅為20%和9%、特異性分別為94%和97%[24]。由此可知，結(jié)合心電圖工具進(jìn)行篩查，是一種最有效的運動員心血管疾病篩查策略，其假陽性概率僅為6%，而單獨采用家族史或體檢篩查，假陽性概率分別可達(dá)8%和10%[24]。雖然有證據(jù)表明心電圖篩查假陽性概率較低，但將之作為心血管疾病篩查的方法依然存有爭議，尤其是針對較年輕人群（12～25歲），這是因為多種顯著的遺傳性、先天性心血管疾病正逐步成為該年齡組人群的隱患[18，25]。

目前，美國心臟病協(xié)會（American Heart Association，AHA）和美國心臟病學(xué)會（American College of Cardiology，ACC）并不提倡將心電圖作為無癥狀年輕運動人群的心血管疾病的普遍篩查手段[16，25]。Pelliccia等人在2000年發(fā)表的研究中發(fā)現(xiàn)，14%的運動員（超過1 000名頂尖選手）心電圖檢查結(jié)果異常，高度提示其處于病理狀態(tài)[26]；但這些個體的假陽性結(jié)果導(dǎo)致了過度的醫(yī)療成本投入，且由于額外的心臟篩查對運動員造成了潛在的心理危害。因此，美國心臟病協(xié)會和美國心臟病學(xué)會都推薦采用一種14點心血管病史篩查同時結(jié)合體檢的篩查手段，以確定有無開展心電圖檢查的必要[16]。

根據(jù)總結(jié)以往文獻(xiàn)的結(jié)論，目前應(yīng)采用哪種篩查方法來鑒別賽前心功能異常仍有待討論。對于現(xiàn)有的3種心功能預(yù)篩查手段，需要分別對其單獨使用和結(jié)合使用后，在體育和體力活動中的猝死前心功能異常探測的檢查效果開展進(jìn)一步的大規(guī)模研究。

2 植入心臟復(fù)律除顫器后能重返賽場或重新參加體育活動嗎？

植入式心臟復(fù)律除顫器（Implantable Cardioverter Defibrillators，ICDs）作為有心臟病理狀況病史的個體發(fā)生心源性猝死的主要和次要預(yù)防手段，因其在治療危及生命的心律失常（如室性心動過速、心室纖維性顫動）方面的有效性，而在近20年中得到越來越廣泛的應(yīng)用[27]。 Theuns、Smith、Hunink、Bardy 和Jordaens等人于2010年開展的一項元分析結(jié)果表明，5 343名久坐患者在植入ICD后，因心律失常導(dǎo)致的死亡率（相對風(fēng)險[RR]=0.40，95%置信區(qū)間[CI][0.27,0.67]）和全病因死亡率（RR=0.73，95%置信區(qū)間[CI][0.64,0.82]）均顯著降低[28]；但植入ICD的運動員代表的是一個存在個體差異的群體，而這些群體無一例外在參與劇烈體力活動時都有較大的心源性猝死風(fēng)險[27]。因缺乏有關(guān)心臟病自然病史方面的充分?jǐn)?shù)據(jù)，且植入ICD對于排除劇烈運動中發(fā)生危及生命的心律失常的效果尚未可知，因此，目前已沿用數(shù)十年的準(zhǔn)則，仍具有很大局限性[27]。

旨在為患有心血管功能異常的競技運動員提供合理化建議的第36屆貝塞斯達(dá)會議指出，植入ICD的運動員不應(yīng)參與除低強(qiáng)度IA級（見表1）以外的任何競技體育項目，也不應(yīng)參與所有可能導(dǎo)致身體受傷的體育活動[13]?？梢缘贸龅慕Y(jié)論是，患有心血管功能異常的競技運動員植入ICD，不應(yīng)被視為接受保護(hù)性治療[13]。此外，在劇烈運動中佩戴ICD的結(jié)果尚存在變數(shù)，設(shè)備可能會出現(xiàn)以下情況：（1）在運動量達(dá)到最大值時不能有效工作；（2）因竇性心動過速而引發(fā)不當(dāng)沖擊或不當(dāng)放電；（3）因ICD的電擊而提高運動員或其競爭對手受到人身傷害的風(fēng)險，從而令運動員失去參加競技比賽項目的資格[13]。貝塞斯達(dá)準(zhǔn)則的最新修訂意見一致認(rèn)為，允許植入ICD的運動員參與競技比賽的建議有必要重新接受評估。修訂意見進(jìn)一步指出，如運動員未發(fā)生任何需接受3個月設(shè)備治療的室顫或室纖維顫，則可以考慮參加靜態(tài)和動態(tài)最大負(fù)荷高于IA級的運動項目[29]。但由于對希望參與競技體育項目的選手存在限制性，這些準(zhǔn)則目前還只在文獻(xiàn)審查階段[30-32]。

表1 體育運動項目分類Table I Classification of sports

與當(dāng)前建議[13]相反，有證據(jù)顯示心臟病科醫(yī)師傾向于允許運動員在特定情況下參與競技性比賽項目[31]。以往的文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)在參與競技比賽的21個月至46個月間，372名植入ICD的運動員盡管經(jīng)歷了電擊，但未發(fā)現(xiàn)即刻死亡或因錯誤電擊引起傷害的案例[32]。此外，37名（占實驗對象總數(shù)的10%）參與競技比賽或訓(xùn)練的選手接受了49次電擊，29名 （8%）參與其他體育活動的選手接受了39次電擊，24名（6%）選手在靜息狀態(tài)下接受了33次電擊[32]。在設(shè)備定義的8次室顫發(fā)作期間，研究對象接受了多次電擊，一次在靜息狀態(tài)下，4次在比賽或訓(xùn)練期間，3次在其他體育活動期間[32]。在這些電擊中，ICD最終消除了全部心功能異常情況。這些選手參與最頻繁的項目包括賽跑、籃球和足球，均為按當(dāng)前準(zhǔn)則應(yīng)禁止參與的項目[32]。另一項研究[30]以71名植入ICD的青年運動員（40歲以下）為對象，結(jié)果未發(fā)現(xiàn)參與體育比賽項目（主要是耐力項目和健身活動）會增大引發(fā)致命性室顫，以及不當(dāng)與適當(dāng)ICD電擊的風(fēng)險。

以上資料表明，許多植入ICD的運動員可以參加激烈的競技比賽類體育項目（如籃球、足球、賽跑等），既不會受到人身傷害，設(shè)備也不會因發(fā)生故障而致無法消除心律失常[30，32]，這與現(xiàn)行的推薦意見是相悖的[13]。令人擔(dān)憂的是，當(dāng)前有關(guān)項目參與和植入ICD的準(zhǔn)則對某些患者而言局限性太大；盡管如此，未來還需要開展進(jìn)一步研究，以確定植入ICD的運動員可以在多大程度上參與競技類體育賽事。

3 采取綜合應(yīng)急行動方案能降低體育和體力活動中發(fā)生嚴(yán)重創(chuàng)傷或猝死的幾率嗎？

旨在降低或防止發(fā)生運動導(dǎo)致的嚴(yán)重傷害的努力，包括了貫徹實施基于最佳規(guī)范的健康與安全政策。眾多醫(yī)療機(jī)構(gòu)都支持實施此類政策，這已見諸之前的各類聲明以及相互關(guān)聯(lián)的工作組文件，這些文件都表明了制定綜合應(yīng)急行動方案 （Emergency Action Plans，EAPs）的必要性[6，10]。 應(yīng)急行動計劃屬于特定政策，對于降低困境中患者的致命或長期傷殘后果的潛在風(fēng)險具有極為關(guān)鍵的重要意義。

應(yīng)急行動方案是一種按部就班的周密而特定的行動方案，特別針對運動相關(guān)的突發(fā)事件，一旦落實，可防止在治療方面發(fā)生重大延遲事故。方案所涵蓋的信息應(yīng)面向全部與方案實施有關(guān)的人員，且必須配備經(jīng)過合理培訓(xùn)的醫(yī)療保健專業(yè)人員。在應(yīng)對突發(fā)事件時，防止發(fā)生重大延誤事故對于盡可能改善患者的預(yù)后至關(guān)重要。比如，心臟停搏后決定患者生存率的最關(guān)鍵因素是從心機(jī)能崩潰發(fā)生到實施除顫治療之間的時間。在心搏停止后1～3 min內(nèi)對患者使用自動體外除顫器 （Automated External Defibrillator，AED），可使患者生存率提升至90%；而除顫救治每延誤1 min，患者生存率就會下降7%～10%[18，33-34]。心臟驟停已成為體育運動中的首要死因[35]，因此，采取迅速鑒別和治療措施對改善預(yù)后至關(guān)重要。

雖然大量文獻(xiàn)都支持這一觀點，但美國各州中，僅有2%要求在學(xué)校主辦的體育賽事現(xiàn)場配備AED，而有14%的州既未要求教練必須經(jīng)過心肺復(fù)蘇術(shù)（Cardiopulmonary Resuscitation，CPR）培訓(xùn)，也未要求現(xiàn)場配備AED（來自于Korey Stringer Institute的未公開數(shù)據(jù)）。在許多情況下，貫徹并實施一項書面應(yīng)急行動方案將有助于患者更快速地獲得急救護(hù)理。除心臟驟停外，其他如勞力性中暑（Exertional Heat Stroke，EHS）、創(chuàng)傷性腦損傷、鐮狀細(xì)胞病變、哮喘等情況也需要迅速采取識別和治療措施。任何組織機(jī)構(gòu)，如欲對可能發(fā)生的嚴(yán)重或危及生命的傷害事故做好充分準(zhǔn)備，就應(yīng)當(dāng)為其體育團(tuán)隊配備應(yīng)急設(shè)備、組織培訓(xùn)并制定應(yīng)對方案。而即便了解了這些信息，研究還是發(fā)現(xiàn)僅有13%～70%的中學(xué)體育運動項目制定了應(yīng)急行動方案[36-41]。近期的一項研究發(fā)現(xiàn)，在俄勒岡州，僅有11%的中學(xué)制定了與場館有關(guān)的應(yīng)急行動方案，保證教練都接受過CPR和AED培訓(xùn)，并確?，F(xiàn)場配備了AED設(shè)備以實施及早除顫治療；而且，令人吃驚的是，近30%的學(xué)校報稱未采取上述任意一項建議措施[37]。

上述研究的原始數(shù)據(jù)表明，美國中學(xué)未能制定應(yīng)急行動方案的現(xiàn)象較為普遍，而全國范圍內(nèi)各級體育與運動組織制定和實施全面應(yīng)急行動方案的情況，則較少有文獻(xiàn)報道。雖然實施應(yīng)急行動方案已被證明能減少關(guān)鍵性治療發(fā)生延誤的情況，但還是需開展進(jìn)一步的研究來確定應(yīng)急行動方案在標(biāo)準(zhǔn)信息不足，以及具備了所有最佳實踐文獻(xiàn)中描述的要素這兩種不同情況下的有效性。

4 旨在降低嚴(yán)重傷患和/或疾病發(fā)生率的綜合輔導(dǎo)教育計劃中應(yīng)具備哪些要素？

不幸的是，有報道稱實踐中運動員身邊缺少像運動訓(xùn)練師這樣合適的可提供醫(yī)療救助服務(wù)的人，因此在缺少合適的保健服務(wù)提供者的情況下，讓教練員了解有關(guān)合理采取方針措施以減少嚴(yán)重傷害和/或疾病風(fēng)險的重要性，可有助于降低運動員發(fā)生嚴(yán)重后果的概率。盡管實施全面性教育策略的需求客觀存在，但全美國沒有幾個州要求體育教練持有CPR、急救、AED培訓(xùn)、腦震蕩和熱暑病處理的培訓(xùn)證書[42]。Ransone和Dunn-Bennett在1999年發(fā)現(xiàn)，盡管都持有CPR和急救資格證書，但在一次經(jīng)改編的急救評估考核中，僅有36%的教練獲得了及格分[43]。Barron、Powell、Ewing、Nogle和 Branta則在 2009 年報道稱僅有5%的教練通過了修訂后的急救評估考核[44]。Adams、Mazerolle、Casa、Huggins 和 Burton 等在 2014年的最新研究發(fā)現(xiàn)，教練員缺少預(yù)防和識別勞力性中暑的基礎(chǔ)知識[45]。這些研究的結(jié)果都表明，教練員對于應(yīng)急狀況的評估和處置都沒有做好足夠的準(zhǔn)備。需要對目前的教育策略進(jìn)行改進(jìn)，使那些重要的相關(guān)人員能更好地了解如何妥善預(yù)防、識別和處理嚴(yán)重的傷害事故。

應(yīng)就腦部和脊柱創(chuàng)傷、基于環(huán)境的活動調(diào)整、中暑相關(guān)傷害事故、合理采取補(bǔ)水策略等課題向全體教練員開展全面綜合性教育，此舉已被證明是最有益的運動傷害事故預(yù)防策略之一[44，46-47]。每年應(yīng)在賽季開始前針對教練員開展著重于傷害機(jī)制、指征及癥狀，重返賽場與重返課堂、防護(hù)性裝備和妥善處置等的教育培訓(xùn)[46，48-49]。美國美式足球管理機(jī)構(gòu)（USA Football）所推行的球員安全預(yù)警教育計劃“Heads-up Football”旨在向球隊教練普及與橄欖球運動、傷害預(yù)防和傷害事故識別有關(guān)的各種基礎(chǔ)知識。這項計劃相對較為新穎，其中包含的綜合性教育策略使教練員學(xué)會如何處置橄欖球運動事故；近期的研究結(jié)果表明，相比那些未采納“Heads-up Football”計劃的體育賽事，實施該計劃可降低球員受傷的幾率[50]。

雖然有充足的證據(jù)表明實施 “Heads-up Football”計劃令傷害事故發(fā)生率全面下降，但其他綜合性方案，如州立高中體育協(xié)會要求的方案的有效性卻還鮮有文獻(xiàn)報道。還需要開展進(jìn)一步的研究以確定那些涵蓋了體育運動猝死全方位教育項目的存續(xù)時間，及其在提高教練員知識水平和意識方面的效果。只是通過傳統(tǒng)的筆試來確定教練員的知識水平是滿足不了要求的。曾有對關(guān)于護(hù)士的文獻(xiàn)進(jìn)行召回記憶的評估，文中談及人類如何在腦中對記憶存儲進(jìn)行搜索。該領(lǐng)域的研究表明，相比那些不常練習(xí)的個體，進(jìn)行不斷練習(xí)實踐的個體能更快地喚起回憶[51-52]。例如，有關(guān)CPR再訓(xùn)練的文獻(xiàn)指出，訓(xùn)練結(jié)束后，只需短短2周，對習(xí)得知識的掌握程度就開始發(fā)生衰退，一直延續(xù)18個月。有鑒于此，研究者認(rèn)為心肺復(fù)蘇訓(xùn)練必須每兩年開展一次[24，53-54]。有必要對模擬與實地場景中的操作能力開展評估，以提高此類項目在減緩傷情、減少傷停時間方面的效果。此類教育類項目所涵蓋的信息應(yīng)涉及頭部創(chuàng)傷、高熱傷害、心搏停止，還應(yīng)包括其他預(yù)防運動中猝死的方法。其主題領(lǐng)域應(yīng)涵蓋預(yù)防、識別和治療最佳實踐方案，以此來鞏固相關(guān)主題的知識基礎(chǔ)。在實施各種綜合性教育計劃后，還有必要開展前瞻性研究以了解受傷率的流行病學(xué)，從而找到效果最佳的方案。

5 腦部反復(fù)輕度受創(chuàng)會導(dǎo)致哪些嚴(yán)重的短期并發(fā)癥？

震蕩和亞震蕩型腦部創(chuàng)傷系由作用在腦部的生物機(jī)械應(yīng)力而導(dǎo)致，該力量源于對頭部的直接撞擊，或由軀體部位的撞擊傳導(dǎo)至頭部所致[55-56]。腦震蕩是一種影響大腦的病理生理過程，可改變神經(jīng)系統(tǒng)功能，其癥狀可包括辨別不清、頭暈、煩躁、頭痛和平衡困難。雖然也會發(fā)生喪失意識的情況，但一般不會將其診斷為腦震蕩。腦震蕩大部分的癥狀可在7～10 d內(nèi)消除，但也可能會持續(xù)數(shù)月甚至幾年[56]。盡管震蕩和亞震蕩型腦部創(chuàng)傷的發(fā)生機(jī)制相似，但亞震蕩型腦部創(chuàng)傷并不會顯現(xiàn)腦震蕩癥狀[55]。如遭受反復(fù)震蕩和亞震蕩型腦創(chuàng)傷，可同時導(dǎo)致急發(fā)性與長期性后果[55，57-58]。

反復(fù)遭受震蕩沖擊后，在所有可能發(fā)生的急發(fā)性后果中最令人擔(dān)憂的是二次沖擊綜合征（Second-impact Syndrome，SIS）。盡管非常罕見，但如運動員在腦震蕩后未及痊愈即重返賽場，就會發(fā)生二次沖擊綜合征，而且會在與初次腦震蕩有關(guān)的癥狀消除之前又遭受其他的腦部創(chuàng)傷[59-61]。二次沖擊可能看起來相對溫和，也不會對腦部形成直接打擊，比如美式足球運動中常見的抱摔動作。在已經(jīng)報道的案例中，二次打擊可在初次受傷后的1 h至數(shù)周內(nèi)發(fā)生[60-61]。二次沖擊剛發(fā)生后，運動員會有一段時間神志保持清醒，其間會表現(xiàn)出茫然恍惚，但仍能自主行走。約15 s～1 min后，運動員通常會發(fā)生癱倒?fàn)顩r，代償迅速失調(diào)[60]。有人認(rèn)為，在初次受創(chuàng)后，大腦對其脈管系統(tǒng)進(jìn)行自調(diào)適的能力受損[62-63]。在第二次打擊發(fā)生后，自調(diào)適失能將導(dǎo)致腦水腫，使顱內(nèi)壓快速升高[59-60]。雖然二次沖擊綜合征的內(nèi)在發(fā)生機(jī)制尚未獲得普遍認(rèn)可，但已經(jīng)可以表明，初次創(chuàng)傷所繼發(fā)的代謝紊亂可使大腦更容易受到進(jìn)一步創(chuàng)傷[61]。

二次沖擊綜合征最有可能影響的人群是18歲以下的運動員，但有報道亦稱大學(xué)生運動員也同樣易受其影響，這說明低齡是二次沖擊綜合征的一個風(fēng)險因素。所以，確保能識別年輕運動員人群的腦震蕩并加以妥善管理顯得尤其重要。二次沖擊綜合征病例中有約70%的預(yù)后不良，并可發(fā)生持續(xù)性的運動、知覺和認(rèn)知缺陷，甚至導(dǎo)致死亡[60-61]。McLendon等人在2016年對17例二次沖擊綜合征病例的研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，其中的12例結(jié)果較差，包括死亡或永久殘疾[61]。與之類似的是，Cantu和Gean在2010年發(fā)現(xiàn)，在10例二次沖擊綜合征患者中，有7人預(yù)后較差，另3名預(yù)后“良好”的患者仍患有持續(xù)的認(rèn)知、知覺和/或運動缺陷[60]。目前的腦震蕩診斷評價方法主要都基于主觀自覺，因此運動員在報告腦震蕩癥狀能否保持誠實態(tài)度，以及醫(yī)師能否識別和妥善處理傷情以預(yù)防二次沖擊綜合征的發(fā)生，就變得至關(guān)重要。

6 勞累性低鈉血癥的病程如何發(fā)展？運動員、作戰(zhàn)人員和勞動者怎樣預(yù)防？

有癥狀的勞累性低鈉血癥 （Exertional Hyponatremia，EH）最常見于從事長時間訓(xùn)練和勞作（如超過4 h的持續(xù)訓(xùn)練）的健康耐力項目運動員和軍事人員。在此期間，人體會消耗大量的稀釋液體。大量的水分潴留在體內(nèi)，會導(dǎo)致細(xì)胞內(nèi)和細(xì)胞外液的稀釋、肺水腫、腦水腫、昏迷或猝死。“低鈉血癥”一詞系指血液中鈉離子（Na+）濃度偏低。血漿中Na+的正常濃度范圍為135～145 mEq/L，而當(dāng)血漿Na+濃度低至130 mEq/L以下時，即可出現(xiàn)低鈉血癥癥狀。當(dāng)血漿Na+濃度下降到低于125 mEq/L時，必須采取治療措施，因為如進(jìn)一步跌至120 mEq/L即可導(dǎo)致昏迷[64]。訓(xùn)練中運動員可以識別一些具有警示性的癥狀，如頭痛、頭暈、肌肉顫搐、四肢有刺痛感或腫脹、身體疲憊；如病程進(jìn)一步發(fā)展則可出現(xiàn)惡心、嘔吐、輕微暈眩或昏迷[64-65]。最嚴(yán)重的癥狀性低鈉血癥（即血漿Na+濃度<125 mEq/L）可伴隨腦水腫出現(xiàn)，并可發(fā)生致命的腦病變。

某些低鈉血癥病人會發(fā)生脫水和體重下降，伴隨不可替代的Na+流失（即汗液Na+濃度高、且出汗速率很快）和部分可替代的水流失[66-69]。其他低鈉血癥病例還包括高容量性低鈉血癥并伴隨體重增加 （即水中毒，以及凈保水量大于出汗、排尿和呼吸等排出的水分）[69-70]。

盡管運動員常被告誡在耐力訓(xùn)練過程中應(yīng)避免體重增加（即表示身體保留過多水分），但研究也指出，體重作為單一的診斷因素，并非是確定低鈉血癥的可靠指標(biāo)。比如，Noakes及其同事在2005年對2 135名競技項目選手（鐵人三項、自行車、賽跑選手）進(jìn)行的研究數(shù)據(jù)表明，在賽后的血漿Na+濃度的統(tǒng)計變異中，體重變化的比重僅占10%[71]。這些數(shù)據(jù)證明了Wilderness醫(yī)學(xué)會[72]所采取的低鈉血癥治療原則的正確性，該醫(yī)學(xué)會稱，僅依靠體重?zé)o法可靠診斷低鈉血癥。

因低鈉血癥表示血漿中Na+濃度低，因此一些醫(yī)療主管部門建議勞動人員和運動員在長時間勞作或訓(xùn)練中攝入Na+[73]。同樣，由于一些運動員出汗速率較高（>2.5 L/h）、汗液中Na+濃度較高（如達(dá)到60～80 mEq/L），在訓(xùn)練結(jié)束后可以在衣服上肉眼觀察到出鹽汗?jié)n[74]，他們相信補(bǔ)充鹽分是一項必要措施，故而在訓(xùn)練過程中服用鹽片劑或進(jìn)食含鹽食品[75]。但是，采用對照開展的實驗室研究[76-77]與現(xiàn)場研究[67-68，75]結(jié)果發(fā)現(xiàn)，攝入Na+對最終的Na+濃度影響甚微。事實上，相比膳食對Na+的影響，運動員本人的想法對于低鈉血癥的病因影響更甚[78]。一則已發(fā)表的病例報告[78]（Armstrong等人，1993年）描述了一名飲用了10.3 L水的健康年輕男子，在7 h內(nèi)保留了2.77 L的水分，隨后在一個酷熱環(huán)境（41°C）下的低強(qiáng)度訓(xùn)練中顯現(xiàn)了低鈉血癥癥狀。之所以喝下如此大量的液體，是因為選手本人相信這會防止他發(fā)生中暑[79]。

過量水分的潴留是嚴(yán)重低鈉血癥的一個特征，因此一些作者建議運動員只在感到口渴時才須飲水[80]。但圍繞這個辦法目前還存在爭議[81]，也沒有證據(jù)顯示渴時飲水能預(yù)防低鈉血癥。事實上，實際情況正好相反。Armstrong、Johnson、McKenzie、Ellis和 Williamson在2015年以耐力自行車選手為對象開展研究，選手在溫度為35.5°C的晴天騎行164 km，其間任意飲水。結(jié)果顯示，口渴與總攝入水量、身體水平衡（L/164 km）、體重變化百分比、體質(zhì)指數(shù)、身高或騎行時對地速度間沒有統(tǒng)計意義上的相關(guān)性[82]。而且，口渴感、喝水欲望以及飲水量是受到生理反應(yīng)、感覺、喜好、文化影響力、習(xí)得行為、液體特征和性別差異[81，83-84]影響的復(fù)雜對象[85-86]。 此外，“渴時飲水”這一概念很模糊，容易被運動員曲解（比如，“我是不是該在覺得口渴時才喝水？是不是我喝了水了就一直不會有口渴感覺？”），而且會導(dǎo)致過度強(qiáng)調(diào)飲水的重要性。

有研究用統(tǒng)計模型[64，87]對運動員發(fā)生嚴(yán)重低鈉血癥所必須飲入和潴留的水量 （即超過經(jīng)排汗和排尿流失的水分）進(jìn)行了估算。計算結(jié)果表明，在歷時9 h的超耐力項目競賽中，體重低于50 kg的輕重量級賽跑選手只需攝入2.2 L水（速率為200 mL/h）即可令血漿Na+濃度降至120 mEq/L。表2對此進(jìn)行了展示，并提示不應(yīng)隨機(jī)、無計劃地攝入水分。

表2 不同體重耐力跑選手發(fā)生嚴(yán)重有癥狀勞累性低鈉血癥所需過量液體的計算結(jié)果Table II Calculated fluid excess required to develop severe,symptomatic exertional hyponatremia in endurance runners with different body mass

在長時間訓(xùn)練中所采取的最安全和有效的補(bǔ)水方案，應(yīng)當(dāng)包含訓(xùn)練期間個性化的飲水時間表，此類方案可模擬競技賽場條件，并以不同的個體補(bǔ)水需求為基礎(chǔ)[8，75]。這一方案的目標(biāo)是通過測定排汗速率來確定最佳的補(bǔ)水量[8]。這意味著既要盡量飲水以避免體重丟失超過2%～3%（這會影響耐力運動表現(xiàn)），也要喝得適量以免造成過量飲水。

7 目前的運動前預(yù)防和送院前治療方法對于防止勞累型鐮狀細(xì)胞病變相關(guān)死亡是否有效？

鐮狀細(xì)胞性狀（Sickle-cell Trait，SCT）是一種 β-S型紅細(xì)胞的基因遺傳，在非裔美國人族群中較為常見，發(fā)生率約為7%，而在高加索人種中每625人才會發(fā)生1例（小于1%）[88]。與鐮狀細(xì)胞性狀有關(guān)的勞累性鐮狀細(xì)胞病變或運動后虛脫 （Exercise Collapse Associated With Sickle Trait，ECAST） 是一種可對SCT個體產(chǎn)生不良影響的突發(fā)狀況[89]。在鍛煉過程中，SCT個體的紅細(xì)胞會發(fā)生鐮狀病變，進(jìn)而引發(fā)暴發(fā)性橫紋肌溶解，并可導(dǎo)致死亡[89]。尤其是ECAST，通常會在高強(qiáng)度或異常運動過程中、特別是在高海拔或酷熱環(huán)境下發(fā)生[33，90-91]。

在2004年至2008年間，SCT運動員發(fā)生勞累性死亡事故的概率為1:827，比那些沒有此類性狀的運動員人群高32倍[88]。而且，在2002年至2011年間，共有11名全國大學(xué)生體育協(xié)會（National Collegiate Athletic Association，NCAA）下屬的運動員死于ECAST，其中主要發(fā)生在美式足球訓(xùn)練課期間，且常常是在執(zhí)行新活動之時[16，92]。 十多年來，ECAST一直是NCAA橄欖球訓(xùn)練中的第一位致死原因[93]。

而在ECAST預(yù)防方面，分為兩個派別。美國陸軍在上世紀(jì)70年代開展了一項研究，最終形成了一套普遍預(yù)防措施[94]。軍方并不對征募的新兵做特別的SCT篩查，而是對訓(xùn)練方案進(jìn)行了全面修訂以嘗試盡量減少可能發(fā)生ECAST的情境。盡管ECAST引起的死亡事故仍有發(fā)生，但近期的一項研究發(fā)現(xiàn)，患有SCT的士兵與那些沒有此類性狀的士兵相比，發(fā)生死亡事故的風(fēng)險是接近的[95]。這一結(jié)果與Kark、Posey、Schumacher和 Ruehle等在 1987年的發(fā)現(xiàn)大相徑庭，在當(dāng)時，作者們發(fā)現(xiàn)SCT個體面臨更高的死亡風(fēng)險[96]。

同時，在NCAA若干起造成轟動的運動員因ECAST致死事故發(fā)生后，NCAA實施了一項SCT篩查和教育政策以作為應(yīng)對之策[97]。運動員接受SCT篩查，醫(yī)療人員因此可采取教育和干預(yù)手段來盡量降低ECAST的致死風(fēng)險。全國大學(xué)生體育協(xié)會針對患有鐮狀細(xì)胞性狀的選手的建議如下[98]。

（1）設(shè)定適合自己的速度。

（2）參與緩慢漸進(jìn)的賽季前訓(xùn)練調(diào)整計劃，準(zhǔn)備好參加運動成績測試以及嚴(yán)格的校際競賽項目。

（3）在訓(xùn)練中緩慢增強(qiáng)（如速度調(diào)節(jié)方面的進(jìn)展）。

（4）重復(fù)動作間確保充分的休息和恢復(fù)，尤其是在“Grassers”折返跑或“墊上”練習(xí)期間。

（5）不要在中間不做任何休息的情況下嘗試去做2～3 min以上任何形式的盡全力練習(xí)。

（6）得免于參加連續(xù)沖刺或計時1英里（約為1.6km）跑等運動能力考核，特別是那些非常規(guī)的體育活動。

（7）當(dāng)遭受或體驗肌肉疼痛、異常虛弱、過度疲勞或呼吸急促等癥狀困擾時，立即停止運動。

（8）隨時保持補(bǔ)水充分，尤其是在炎熱潮濕環(huán)境中。

（9）保持合適的哮喘治療。

（10）在急性病發(fā)作期間，如感覺不適或在發(fā)燒，避免參加極限運動。

（11）高海拔地區(qū)如有必要應(yīng)補(bǔ)氧。

（12）如感覺異常劇痛，應(yīng)立即就醫(yī)。

這項措施取得了引人矚目的成績，在政策實施的前5年中，僅發(fā)生了一例運動員因ECAST死亡的事件[93]。

ECAST控制工作所面臨的最大挑戰(zhàn)之一，是在發(fā)生鐮刀型貧血危機(jī)時缺少權(quán)威性的入院前干預(yù)手段。當(dāng)前的建議是快速將患者送急診以控制暴發(fā)性代謝危機(jī)[89]，但最關(guān)鍵的是需要對ECAST患者加以快速識別。

雖然ECAST已成為體育活動中最常見的猝死原因之一，但目前實踐中采取的最佳辦法仍依賴于預(yù)防，以盡可能降低發(fā)病率和致死率。目前，美國的新生兒在出生時全部都經(jīng)過體檢[89]，所以向負(fù)責(zé)運動員醫(yī)療保健的專業(yè)人員妥善通報有關(guān)SCT病情就顯得極為重要。未來的研究應(yīng)著重于ECAST的治療，以盡可能減少可終結(jié)運動生涯乃至個體生命的代謝危機(jī)。

8 是否存在一種非無創(chuàng)實時方法以評估運動期間的身體內(nèi)部溫度，并防止或診斷勞累性熱中暑？

運動期間代謝需求增高，可使體溫急速升高，并導(dǎo)致體溫過高。相對應(yīng)的，當(dāng)熱量流失速率與熱增量速率相當(dāng)時，作用于身體的傳導(dǎo)、對流、蒸發(fā)和輻射等機(jī)制就達(dá)到了平衡，從而防止體溫出現(xiàn)不可逆的升高[99]。在酷熱環(huán)境中進(jìn)行運動時，汗液蒸發(fā)成為排除人體積存熱量的首要方法，個體保持體溫調(diào)節(jié)性平衡的能力因此受到影響[100]。在環(huán)境溫度和相對濕度都較高的情況下，人體散熱的能力進(jìn)一步下降，可導(dǎo)致體溫不可逆的升高，顯著提高發(fā)生EHS的風(fēng)險[101]。

EHS被定義為一種醫(yī)療緊急事故，患者體溫高于40.5°C，同時伴有神經(jīng)精神障礙[11]，如果不能迅速識別和治療，可導(dǎo)致死亡或長期后遺癥。如懷疑發(fā)生EHS，需精確測量體溫，這是為患者提供妥善治療而采取臨床決策算法的關(guān)鍵要素。當(dāng)前的最佳實踐方法指出，如懷疑發(fā)生EHS，采用直腸溫度計是準(zhǔn)確測知體溫的關(guān)鍵性標(biāo)準(zhǔn)措施[7，11]。 實驗室[102-104]和現(xiàn)場[105]直腸溫度評估結(jié)果發(fā)現(xiàn)，直腸溫度是準(zhǔn)確測知運動條件下體溫的最標(biāo)準(zhǔn)方法。相應(yīng)地，食道和胃腸道溫度與直腸溫度結(jié)果近似，也是運動期間體溫測量的可靠指標(biāo)[104，106-108]。但由于食道或胃腸道測溫存在應(yīng)用方面的局限性，直腸溫度還是對EHS開展臨床診斷時首選的診斷工具。

現(xiàn)場條件下普遍采用胃腸道溫度來不間斷測量人體體溫，但服用遙測藥丸的做法存在許多潛在的缺陷。在運動前6～8 h服下藥丸，可確保藥丸在運動時進(jìn)入下消化道，可減少因藥丸位于胃內(nèi)或胃部附近而產(chǎn)生錯誤讀數(shù)的情形[109]。藥丸通過糞便排出體外或設(shè)備發(fā)生故障（即電池或無線射頻信號故障）的概率，也大大降低了其作為診斷工具和預(yù)防手段的可靠性[106]。

上述的測溫模式可極為近似地反映出肺動脈溫度，是獲取運動期間體內(nèi)溫度值的準(zhǔn)確可靠的工具。但無創(chuàng)方法則很大程度上無法達(dá)到這一目標(biāo)。以往的有關(guān)非介入性體溫測量方法（如口腔體溫、鼓室體溫、顳葉體溫和外 周體溫）的文 獻(xiàn)[102，105-106，110-116]發(fā)現(xiàn)，上述的非介入方法在追蹤運動期間人體體溫方面均不可靠，不應(yīng)用于精確測量人體體溫、尤其是在疑似EHS時。

當(dāng)前的研究[117-123]尋求發(fā)現(xiàn)其他無創(chuàng)生理測量手段與參數(shù)，以獲取一種運動期間的實時體內(nèi)溫度測量方法。在運動期間利用無創(chuàng)生理測量方式測量人體內(nèi)部溫度的能力可提高采用實時測溫作為傷病預(yù)防工具的能力。而且，編制統(tǒng)計算法可預(yù)測運動期間的體溫變化，同時又能解釋環(huán)境條件、穿戴的服裝和運動強(qiáng)度等因素，可有助于臨床醫(yī)師在熱損傷發(fā)生前就能識別出那些有風(fēng)險的個體，從而得以做出合理的修正或臨床決策。這項工作在真實測知體溫的可行性方面表現(xiàn)出了一定前景，但未來的工作應(yīng)旨在發(fā)現(xiàn)那些準(zhǔn)確測知體溫所需的最重要的生理參數(shù)，并制定出在各種體育運動項目、軍事行動和工作條件下獲取這些測量值的方法。

9 哪種現(xiàn)場干預(yù)可降低EHS所造成的病理生理傷害，或增進(jìn)療效、改善恢復(fù)？

在炎熱環(huán)境中的運動期間，皮膚血流量的協(xié)同增加和內(nèi)臟器官血流量的減少創(chuàng)造了一個潛在的內(nèi)臟缺氧環(huán)境[124-125]。這一內(nèi)臟器官的由熱應(yīng)力介導(dǎo)的缺氧反應(yīng)提高了胃腸道的滲透性，從而使脂多糖類內(nèi)毒素被釋入體循環(huán)。由此引起的感染反應(yīng)可導(dǎo)致EHS發(fā)生[126-129]。正是這一病理生理學(xué)途徑導(dǎo)致了多系統(tǒng)器官衰竭風(fēng)險，如不能得到迅速治療，還會提高EHS 發(fā)作期間的死亡率[124，126]。

提高EHS生存率的關(guān)鍵是采取積極的全身降溫措施，其目標(biāo)是在發(fā)生EHS后30 min內(nèi)降低體溫，將體溫盡快降至細(xì)胞發(fā)生損傷的閾值以下[130]?；谧C據(jù)的最佳實踐原則[7，9，11]根據(jù)水比空氣更能冷卻身體的特性[104]，推薦將冷水浸沒法（Cold-water Immersion，CWI）作為治療的黃金法則。CWI的冷卻速率為 0.22°C/min（范圍為 0.13～0.35°C）[131]，可加快對EHS患者的冷卻，盡可能縮短體溫位于細(xì)胞損傷閾值以上的時間。DeMartini等人在2015年通過274例EHS的成功治療病例，進(jìn)一步證明了CWI在治療EHS方面的有效性，這些參加法爾茅斯公路賽跑的EHS患者無一例外都得到了迅速鑒定和護(hù)理，并得到成功治療。

在許多條件下，采用CWI治療EHS并不可行，如在偏遠(yuǎn)地區(qū)開展的軍事訓(xùn)練/行動，在荒郊野外實施救火，或是其他無法收儲和保存可供冷卻的浴缸的職業(yè)環(huán)境，這就要求采取另一種有效的冷卻方式來加速EHS患者的降溫。采用防水布幫助降溫[132-133]、在毛巾上輪流澆冰水、用冷水浸透[131]都能快速有效降溫，從而可在時間充裕的情況下對EHS實施成功治療。

雖然證據(jù)表明，EHS患者如能得到迅速識別和護(hù)理治療，生存率可達(dá)100%，但決不可忽視細(xì)胞水平遭受的長期EHS罹患風(fēng)險，特別是在治療有所延誤的情況下。尤其是EHS伴隨的代謝級聯(lián)效應(yīng)可導(dǎo)致長期健康性問題，甚至可致死亡。Stearns、Casa、O'Conner和Lopez等人在2016年發(fā)表的一篇最近的案例研究中，特別提及了兩名EHS患者的情況；其中一名患者接受了妥善的治療，而另一人則被耽誤了治療。后者在此后發(fā)生的EHS繼發(fā)性生理反應(yīng)，凸顯了在現(xiàn)場開展合理治療的必要性[134]。而且，越來越多的證據(jù)表明在EHS和惡性高熱癥等遺傳缺陷之間可能存在關(guān)聯(lián)[132，135-137]，這就提出了一個問題，即在現(xiàn)場對EHS進(jìn)行降溫治療是否還需結(jié)合其他的現(xiàn)場治療手段，以降低潛在的代謝級聯(lián)效應(yīng)所導(dǎo)致的有害后果風(fēng)險。由于迄今為止還沒有任何檢驗EHS患者在10年、20年或30年后的健康狀況的縱向研究，因此尚不清楚EHS給患者帶來的真實長期效應(yīng)。此外同樣不甚明了的是，除CWI外，采取何種輔助治療措施，才能最有效地減少EHS的病理生理性反應(yīng)。

10 聘用運動傷害防護(hù)師能改善重傷和/或重病患者的預(yù)后嗎？

作為健康護(hù)理專業(yè)人員，運動訓(xùn)練師應(yīng)接受與運動相關(guān)的傷害事故的預(yù)防、治療、識別和護(hù)理方面的培訓(xùn)。如本文其余章節(jié)所述，傷害屬于不幸事故，但參與運動和體育活動天然存在受傷危險，經(jīng)過合理培訓(xùn)的運動訓(xùn)練師則能治療這些傷情。運動訓(xùn)練師需持有執(zhí)照，或接受全美49個州和哥倫比亞特區(qū)相關(guān)部門的管理，需進(jìn)修完學(xué)術(shù)課程，并依醫(yī)學(xué)模式接受臨床培訓(xùn)。運動訓(xùn)練所遵循的醫(yī)學(xué)模式是指運動訓(xùn)練師受雇于一家直接提供醫(yī)療服務(wù)的機(jī)構(gòu)（即醫(yī)務(wù)部、學(xué)生醫(yī)療中心、診所等）。按照這一模式，運動訓(xùn)練師直接向該機(jī)構(gòu)主管報告 （運動訓(xùn)練師或其他同屬該機(jī)構(gòu)的健康護(hù)理服務(wù)提供者），使其上級了解其有別于未經(jīng)醫(yī)療培訓(xùn)的個人的任務(wù)和職責(zé)。在這一模式下，運動訓(xùn)練師作為一名專業(yè)人員，除日常職責(zé)外還接受醫(yī)療水平的評估。在特定情況下，運動訓(xùn)練師還接受體育運動中常見的危及生命的傷害事故應(yīng)急護(hù)理治療方面的培訓(xùn)。

能接受醫(yī)療專業(yè)人員的服務(wù)可保證受傷運動員得到經(jīng)過合理培訓(xùn)的個體的護(hù)理治療。雖然運動訓(xùn)練師對于確保運動員的人身安全至關(guān)重要，但一則發(fā)表于2015年的基準(zhǔn)研究發(fā)現(xiàn)，全美范圍內(nèi)僅有70%的公立中學(xué)和58%的私立中學(xué)設(shè)立了運動訓(xùn)練師崗位[134，138-139]。設(shè)置全職運動訓(xùn)練師崗位可確保在校生運動員在參加各種訓(xùn)練和比賽時能接受恰當(dāng)?shù)尼t(yī)療服務(wù)；但僅有37%的公立中學(xué)設(shè)有全職運動訓(xùn)練師崗位，僅比私立中學(xué)高9%左右[138-139]。而且，這兩項研究都發(fā)現(xiàn)，隨著學(xué)校招生人數(shù)的上升，獲取運動訓(xùn)練師服務(wù)的便捷性也得到了改進(jìn)，招生數(shù)分別超過500人和3 300人的私立中學(xué)和公立中學(xué)中，分別有72%和93%設(shè)立了全職運動訓(xùn)練師崗位（表3）。其他層面的體育比賽，包括公路賽跑、青年運動員組織和其他體育活動賽事中，接受運動訓(xùn)練師服務(wù)的情況目前尚未可知。

表3 全職運動訓(xùn)練師服務(wù)占學(xué)校在校生人數(shù)百分比Table III National Collegiate Athletic Association recommendations for student athletes with sickle-cell trait

不能充分了解各級體育運動可提供運動訓(xùn)練護(hù)理服務(wù)的程度，研究人員就無法徹底理解運動訓(xùn)練服務(wù)的益處所在。其潛在益處之一是向運動員提供各項護(hù)理服務(wù)，包括改善運動期間所受傷病事故的嚴(yán)重后果。Olivadoti在2016年開展的一項研究發(fā)現(xiàn)，49例中學(xué)生死亡事故中，有71%的致死發(fā)生在未能獲得運動訓(xùn)練師醫(yī)療服務(wù)的情況下[140]。由于運動訓(xùn)練專業(yè)學(xué)生的學(xué)術(shù)課程要求對本文所討論的傷病事故管理接受深入教育，運動訓(xùn)練師在此類突發(fā)事故和危及生命的情形管理方面，相比其他在相關(guān)方面僅接受過最低限度指導(dǎo)的護(hù)理人員，具有獨一無二的特質(zhì)。未來的研究應(yīng)旨在了解在醫(yī)療訓(xùn)練師崗位設(shè)置不足和各級體育運動中猝死事故發(fā)生率的上升之間是否存在關(guān)聯(lián)。

11 結(jié)論

預(yù)防運動和體育活動中的猝死情況是一個涉及多方面的過程，最新的研究與調(diào)查已經(jīng)建立起了循證最佳實踐原則。本文所提出的問題，為未來應(yīng)在哪些方面進(jìn)一步強(qiáng)化循證實踐原則以防止運動和體育活動中的猝死事故奠定了基礎(chǔ)。隨著研究的進(jìn)展，科學(xué)與醫(yī)療護(hù)理方面取得的進(jìn)步將為醫(yī)護(hù)人員提供最新的循證實踐原則，運動員和積極參加體育鍛煉人員所接受的醫(yī)療保健服務(wù)將不斷得到增強(qiáng)，患者預(yù)后將進(jìn)一步得到改善。

12 鳴謝

本文作者謹(jǐn)向以下人員致以誠摯謝意，感謝他們分享各自領(lǐng)域所取得的見解、知識與經(jīng)驗，從而令本文得以面面俱到并具有較高的信息價值：Craig R.Denegar博士，PT,ATC,FNATA；Yuri Hosokawa博士 ，ATC；Rebecca L.Stearns 博 士 ，ATC；Robert A.Huggins博士，ATC。

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