李珊珊 黃麗鳳 林春芳 鄧淑芳

隨著醫(yī)學(xué)日新月異的飛速發(fā)展，簡(jiǎn)單的分級(jí)學(xué)科劃分已不能滿足人們對(duì)醫(yī)學(xué)的認(rèn)識(shí)和要求，全球各醫(yī)學(xué)中心紛紛進(jìn)行亞專業(yè)學(xué)科的劃分[1]。為使護(hù)理工作能與醫(yī)療水平同步提高，充分發(fā)揮護(hù)理人員的專業(yè)水平和專業(yè)能力，許多國(guó)家把發(fā)展護(hù)理亞專業(yè)作為臨床護(hù)理實(shí)踐發(fā)展的策略和方向［2］。為進(jìn)一步細(xì)化泌尿外科護(hù)理亞專業(yè)，廈門(mén)某院泌尿外科自2016年6月以來(lái)，建立膀胱癌亞專業(yè)護(hù)理小組，取得的工作成效報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年5月—2016年5月接受根治性全膀胱切除術(shù)患者28例為對(duì)照組，其中男23例（82.1%），女5例（17.9%），年齡45～73歲，平均（65.42±9.02）歲；輸尿管皮膚造口術(shù)5例（17.9%），Bricker回腸膀胱術(shù)23例（82.1%）。選取2016年6月—2017年6月接受根治性全膀胱切除術(shù)患者30例為研究組，其中男25例（83.3%），女5例（16.7%），年齡42～72歲，平均（65.87±8.63）歲；輸尿管皮膚造口術(shù)8例（26.7%），Bricker回腸膀胱術(shù)22例（73.3%）。比較兩組性別、年齡、手術(shù)方式等差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，詳見(jiàn)表1。

1.2 方法

1.2.1 膀胱癌亞專業(yè)護(hù)理小組的組建和培訓(xùn) （1）組建：根據(jù)科室護(hù)理人員的知識(shí)結(jié)構(gòu)和專業(yè)素質(zhì)，經(jīng)過(guò)考核遴選4名為小組成員，其中大專1名，本科3名；護(hù)師2名，主管護(hù)師2名，以其中1名主管護(hù)師為組長(zhǎng)，其他為組員。（2）培訓(xùn)：邀請(qǐng)泌尿外科醫(yī)學(xué)專家對(duì)護(hù)理小組成員進(jìn)行專業(yè)指導(dǎo)和培訓(xùn)，采用集中授課、小組討論、自學(xué)等方式，培訓(xùn)周期為兩個(gè)月，每周集中培訓(xùn)一次，每次60 min；內(nèi)容包括膀胱的解剖結(jié)構(gòu)、排尿生理機(jī)制、腫瘤分期、手術(shù)方式、圍手術(shù)期的快速康復(fù)、手術(shù)并發(fā)癥的預(yù)防和處理、尿路造口的護(hù)理。培訓(xùn)結(jié)束后，對(duì)小組成員進(jìn)行理論與?？萍夹g(shù)操作考核，保證小組成員具備相關(guān)理論基礎(chǔ)，并掌握標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范和操作流程。

1.2.2 膀胱癌亞專業(yè)護(hù)理小組的工作內(nèi)容

外科快速康復(fù)是指在手術(shù)前、中、后各個(gè)階段運(yùn)用已證實(shí)行之有效的途徑，減少手術(shù)病人的應(yīng)激反應(yīng)和并發(fā)癥，促進(jìn)手術(shù)后康復(fù)，改善預(yù)后，促進(jìn)康復(fù)。它包括圍手術(shù)期的護(hù)理、優(yōu)化的麻醉方式和微創(chuàng)的手術(shù)治療，快速康復(fù)外科護(hù)理占舉足輕重的環(huán)節(jié)。本研究結(jié)合O Ljungqvist［3］研究中的快速康復(fù)圍手術(shù)期護(hù)理協(xié)議，并邀請(qǐng)臨床護(hù)理專家論證基礎(chǔ)上，建立“患者圍手術(shù)期護(hù)理管理及院外隨訪的步驟執(zhí)行單”（見(jiàn)表2），護(hù)理內(nèi)容包括術(shù)前指導(dǎo)、術(shù)后護(hù)理、康復(fù)期造口護(hù)理和出院的延續(xù)性護(hù)理?；颊呷朐汉螅M員逐項(xiàng)落實(shí)執(zhí)行單內(nèi)容，未能及時(shí)完成步驟注明原因；組長(zhǎng)每周檢查執(zhí)行單的完成情況，總結(jié)歸納未完成步驟并分析原因，提高執(zhí)行單執(zhí)行完整率。

（1）術(shù)前指導(dǎo)：患者入院后分發(fā)知識(shí)手冊(cè)，內(nèi)容包括膀胱癌知識(shí)、手術(shù)注意事項(xiàng)和造口護(hù)理知識(shí)，以口頭和書(shū)面的形式告知入院標(biāo)準(zhǔn)及相關(guān)知識(shí)，評(píng)估患者營(yíng)養(yǎng)、血壓和血糖等水平，并聯(lián)合相關(guān)學(xué)科及時(shí)糾正異常情況；指導(dǎo)進(jìn)行胸腹式深呼吸及有效咳痰訓(xùn)練，手術(shù)前穿合適彈力襪，不常規(guī)進(jìn)行機(jī)械性腸道準(zhǔn)備，改用腸道緩瀉劑（如復(fù)方聚乙二醇電解質(zhì)散）。組員還應(yīng)與患者及家屬進(jìn)行面對(duì)面深入交流，了解患者的期望和心理變化，及主要照顧者的能力，對(duì)存在心理問(wèn)題者，給與心理護(hù)理，必要時(shí)邀請(qǐng)相關(guān)心理咨詢師協(xié)助處理。

（2）術(shù)后護(hù)理：①生命體征監(jiān)測(cè)：嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征，及時(shí)發(fā)現(xiàn)血壓、尿量和中心靜脈壓等異常情況，遵醫(yī)囑予合理補(bǔ)液；②疼痛評(píng)估與處理：以視覺(jué)模擬評(píng)分法（VAS）進(jìn)行評(píng)分，總分10分，0～3分者予分散注意力，擺舒適體位；大于3分者遵醫(yī)囑予藥物止痛處理；使用PCA鎮(zhèn)痛泵者，保證泵的正常使用；③惡心嘔吐觀察與處理：以VAS評(píng)分，0表示無(wú)，10表示最難以忍受，1～4為輕度、5～6為中度、7～10為重度，對(duì)輕度者心理安慰，轉(zhuǎn)移注意力；對(duì)中度以上者遵醫(yī)囑予抗膽堿能藥物對(duì)癥處理；④早期進(jìn)食：術(shù)后24小時(shí)內(nèi)盡量拔除胃管；聽(tīng)診腹部有腸鳴音或肛門(mén)排氣者，予指導(dǎo)進(jìn)食，第一次口服溫開(kāi)水每次20 ml，2小時(shí)一次，24小時(shí)總量少于500 ml，逐步添加營(yíng)養(yǎng)粉（如安素）；并告知嚼口香糖，每次10～15分鐘，每日3次，注意觀察腸道功能，如出現(xiàn)腸梗阻癥狀立即予禁食、胃腸減壓；⑤早期活動(dòng)：根據(jù)體力耐受情況，術(shù)后當(dāng)日清醒后予30°臥位，協(xié)助予床上翻身，指導(dǎo)屈膝和腳腕前后彎曲活動(dòng)；術(shù)后第2天下床活動(dòng)，由床旁坐位、床邊扶立到旁人協(xié)助行走，每次活動(dòng)時(shí)間30～60分鐘，逐漸增加活動(dòng)量。

（3）康復(fù)期造口護(hù)理：組員先以觀看視頻、模擬示范、發(fā)放手冊(cè)等形式對(duì)患者和家屬進(jìn)行“一對(duì)一”指導(dǎo)更換造口袋，然后讓其在模型上實(shí)踐，及時(shí)糾正錯(cuò)誤步驟，保證患者或家屬出院前學(xué)會(huì)如何正確更換造口袋。病房每月對(duì)同期手術(shù)患者和家屬集中授課一次，內(nèi)容包括手術(shù)并發(fā)癥的預(yù)防，造口并發(fā)癥的判斷和護(hù)理，造口護(hù)理產(chǎn)品的使用。護(hù)理小組成員定期召開(kāi)“造口工作坊”，每周一次，每次60分鐘，組員提出護(hù)理過(guò)程中存在的問(wèn)題和難點(diǎn)，組長(zhǎng)組織討論疑難病例，分析總結(jié)并提出具體改進(jìn)措施。

（4）出院的延續(xù)性護(hù)理：組員登記患者隨訪檔案，包括姓名、聯(lián)系方式、手術(shù)方式、造口型號(hào)、出院時(shí)間、造口學(xué)習(xí)程度、目前存在的問(wèn)題。為方便隨訪，建立微信群，組員指導(dǎo)患者或1名家屬出院前加入該群。微信群宣傳知識(shí)的同時(shí)及時(shí)解答患者疑問(wèn)，包括術(shù)后出現(xiàn)尿路感染、造口回縮、皮膚真菌感染等問(wèn)題。組員通過(guò)微信分別于出院后1個(gè)月、3個(gè)月對(duì)患者進(jìn)行回訪，主要咨詢術(shù)后恢復(fù)情況、造口產(chǎn)品使用問(wèn)題，對(duì)微信未能及時(shí)聯(lián)系者，通過(guò)電話回訪。同時(shí)，護(hù)士在隨訪檔案上記錄時(shí)間和回訪內(nèi)容，并對(duì)前一次回訪記錄中存在的問(wèn)題，進(jìn)行追蹤跟進(jìn)；若患者再次入院，在隨訪檔案中記錄入院原因、治療方案及預(yù)后。

1.2.3 效果評(píng)價(jià) 實(shí)施膀胱癌亞專業(yè)護(hù)理小組前后，比較患者的術(shù)后住院天數(shù)、平均住院費(fèi)用和滿意度。術(shù)后住院天數(shù)指從患者手術(shù)當(dāng)日到出院的住院天數(shù)；術(shù)后住院費(fèi)用指患者手術(shù)當(dāng)日到出院的住院天數(shù)；術(shù)后住院費(fèi)用指患者手術(shù)當(dāng)日到出院的總費(fèi)用。調(diào)查表采用前衛(wèi)生部制定的住院患者滿意度調(diào)查表［4］，主要包括病區(qū)管理、健康宣教、護(hù)士態(tài)度、護(hù)理質(zhì)量及工作能力等13個(gè)項(xiàng)目。每個(gè)項(xiàng)目選項(xiàng)為滿意、較滿意、一般和不滿意，結(jié)果按1～4計(jì)分，總分52分，得分越高表示越滿意，總滿意度=實(shí)際得分/總分×100。

表1 兩組一般資料比較

表2 患者圍手術(shù)期管理及院外隨訪的步驟執(zhí)行

表3 兩組主要指標(biāo)比較（ x- ±s）

2 結(jié)果

實(shí)施膀胱癌疾病護(hù)理小組后，干預(yù)組和對(duì)照組患者的術(shù)后住院天數(shù)、術(shù)后住院費(fèi)用均有減少，患者滿意度得到提高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表3。

3 討論

3.1 亞專業(yè)護(hù)理小組的建立使護(hù)理流程規(guī)范化、專業(yè)化

國(guó)內(nèi)外多篇文獻(xiàn)研究表明，快速康復(fù)理念應(yīng)用于根治性全膀胱切除術(shù)能有效促進(jìn)胃腸道功能恢復(fù)、縮短住院時(shí)間和降低并發(fā)癥等[5-7]。本研究結(jié)合快速康復(fù)理念制定了“患者圍手術(shù)期護(hù)理管理及院外隨訪的步驟執(zhí)行單”，細(xì)化了護(hù)理措施，優(yōu)化了工作流程，讓護(hù)理流程更加規(guī)范化和專業(yè)化。隨著學(xué)科分化越來(lái)越細(xì)，臨床護(hù)士的?？谱o(hù)理水平也不斷提高，如何提升護(hù)理的專業(yè)價(jià)值成為值得關(guān)注的問(wèn)題，通過(guò)建立疾病護(hù)理小組，組員根據(jù)執(zhí)行單有計(jì)劃有目地對(duì)患者及家屬實(shí)施教育，提高了護(hù)士的工作熱情，提升了護(hù)士的自我價(jià)值感，讓護(hù)士在工作中得到認(rèn)同，同時(shí)也使患者在整個(gè)治療過(guò)程和院外康復(fù)均得到專業(yè)的指導(dǎo)。

3.2 膀胱癌疾病護(hù)理小組的建立減少了患者術(shù)后住院天數(shù)

疾病護(hù)理小組的建立可以進(jìn)一步確立專科的發(fā)展方向和工作目標(biāo)，使醫(yī)護(hù)合作更加緊密，增強(qiáng)醫(yī)護(hù)溝通，提高工作效率，護(hù)士更加深入的了解患者的診療方案和病情進(jìn)展，及時(shí)修訂護(hù)理計(jì)劃和措施，有利于提高護(hù)理質(zhì)量，改善患者的康復(fù)和預(yù)后，從而縮短住院天數(shù)。本研究結(jié)果顯示，實(shí)施疾病護(hù)理小組后，干預(yù)組和對(duì)照組患者術(shù)后住院天數(shù)，差異有統(tǒng)計(jì)意義（P＜0.01）。

3.3 膀胱癌疾病護(hù)理小組的建立減少了患者平均住院費(fèi)用

建立疾病護(hù)理小組后，組員對(duì)患者按照步驟執(zhí)行單進(jìn)行護(hù)理，步驟執(zhí)行單類(lèi)似于護(hù)理臨床路徑，標(biāo)準(zhǔn)化護(hù)理流程，使護(hù)士變被動(dòng)為主動(dòng)的去護(hù)理，做到有計(jì)劃、有預(yù)見(jiàn)性的護(hù)理，保證護(hù)理工作落實(shí)的同時(shí)，降低患者的住院費(fèi)用（P＜0.05）。住院費(fèi)用大部分集中在入院檢查、手術(shù)費(fèi)用和術(shù)后幾日費(fèi)用[8]。對(duì)于本研究中的患者，住院費(fèi)用仍偏高，下一步研究中將進(jìn)一步完善護(hù)理內(nèi)容，醫(yī)護(hù)協(xié)作共同探討如何進(jìn)一步減少住院費(fèi)用。

3.4 膀胱癌疾病護(hù)理小組的建立提高了患者滿意度

實(shí)施疾病護(hù)理小組后，患者滿意度得到提高（P＜0.01）。疾病護(hù)理小組建立后，組員與醫(yī)生共同管理患者，并參與醫(yī)療查房，主動(dòng)配合醫(yī)生完成醫(yī)囑，對(duì)患者的工作重點(diǎn)心中有數(shù)，能夠及時(shí)發(fā)現(xiàn)和解決潛在的護(hù)理問(wèn)題。組員經(jīng)過(guò)培訓(xùn)，專業(yè)能力得到提高，對(duì)患者的咨詢能夠游刃有余的解答，提高了患者對(duì)護(hù)士的滿意度和信任感。自2016年6月建立微信群以來(lái)，共發(fā)送知識(shí)鏈接48條，點(diǎn)擊率達(dá)95%，解答患者疑問(wèn)三十人次。吳燕等[9]亦指出亞專業(yè)護(hù)理通過(guò)提高護(hù)士的專業(yè)知識(shí)和技能，提高對(duì)患者的護(hù)理質(zhì)量，從而提高其滿意度。本研究中的疾病護(hù)理小組的組建起到類(lèi)似亞?？谱o(hù)理的作用，醫(yī)護(hù)配合，合理安排患者術(shù)前評(píng)估和指導(dǎo)，及時(shí)完善檢查，確?；颊呷缙陧樌瓿墒中g(shù)，患者在住院期間及出院后均有專門(mén)的護(hù)士分管，使患者不會(huì)感到無(wú)助，達(dá)到醫(yī)護(hù)滿意，患者滿意。

4 小結(jié)

綜上所述，通過(guò)在泌尿外科成立膀胱癌亞專業(yè)護(hù)理小組并按執(zhí)行單護(hù)理，能規(guī)范護(hù)理流程，提高護(hù)理質(zhì)量，減少住院費(fèi)用和術(shù)后住院天數(shù)并提高患者的滿意度[10]。但本研究仍存在一些局限性，科室護(hù)理人員對(duì)亞專業(yè)化護(hù)理意識(shí)薄弱，整個(gè)護(hù)理過(guò)程中心理護(hù)理專業(yè)性不強(qiáng)，在接下來(lái)的研究中，將側(cè)重轉(zhuǎn)變護(hù)理人員的觀念，提高對(duì)亞專業(yè)化護(hù)理建設(shè)的重視；并進(jìn)一步培訓(xùn)組員的心理學(xué)知識(shí)，心理咨詢師的參與將更有利于患者心理健康。護(hù)理亞專業(yè)化劃分是護(hù)理學(xué)科建設(shè)的關(guān)鍵，是護(hù)理專業(yè)技術(shù)發(fā)展的必經(jīng)之路。今后我們將通過(guò)對(duì)泌尿外科其它疾病建立亞專業(yè)護(hù)理小組，探索如何結(jié)合責(zé)任制護(hù)理的要求，更好地完善護(hù)理亞專業(yè)化的管理方法，可以考慮從體現(xiàn)護(hù)士專業(yè)價(jià)值和績(jī)效激勵(lì)方面，調(diào)動(dòng)護(hù)理人員的積極性，提高臨床護(hù)理水平，從而促進(jìn)泌尿外科專科護(hù)理的發(fā)展。

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