謝尚能，譚志超，黃祖輝，李 征

在以關(guān)節(jié)急性腫痛為主要癥狀的患者中，化膿性關(guān)節(jié)炎占7%～8%[1]，其中膝關(guān)節(jié)更為常見，肩關(guān)節(jié)發(fā)病率較低。既往多采用抗菌藥物、肩關(guān)節(jié)切開引流術(shù)等予以治療，但這些方法難以徹底清除病灶，感染易復(fù)發(fā)，療程長，效果不確定，病變嚴(yán)重者炎癥雖得以控制，但常遺有嚴(yán)重的關(guān)節(jié)活動障礙[2]。

隨著肩關(guān)節(jié)鏡技術(shù)的廣泛應(yīng)用，鏡下早期關(guān)節(jié)內(nèi)徹底清創(chuàng)為急性化膿性肩關(guān)節(jié)炎患者提供了一種新的治療選擇[3-5]。2014年1月至2017年9月我科采用肩關(guān)節(jié)鏡清理術(shù)結(jié)合大量生理鹽水持續(xù)灌注沖洗治療6例急性化膿性肩關(guān)節(jié)炎，短期療效滿意，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

男5例，女1例。年齡21～67歲，平均（45.3±10.2）歲。致病原因：2例因社區(qū)門診肩關(guān)節(jié)針灸治療引起；2例肩袖肌腱損傷患者合并有糖尿病或痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎，門診理療致癥狀逐漸加重后發(fā)??；2例具體原因不明。患者起病急驟，高熱伴肩關(guān)節(jié)劇痛，紅、腫、熱及壓痛癥狀明顯，皮膚張力高，肩關(guān)節(jié)活動受限。術(shù)前穿刺關(guān)節(jié)液細菌培養(yǎng)均為金黃色葡萄球菌，其中1例患者血培養(yǎng)陽性。術(shù)前均行肩關(guān)節(jié)MRI檢查。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 設(shè)備及器械 主要包括肩關(guān)節(jié)鏡系統(tǒng)（施樂輝公司，美國）和自行制作的關(guān)節(jié)灌注系統(tǒng)。

1.2.2 手術(shù)步驟 采用氣管插管全麻及患側(cè)臂叢麻醉，患者取沙灘椅位，常規(guī)消毒鋪巾。先行肩關(guān)節(jié)穿刺取關(guān)節(jié)液送實驗室做細菌培養(yǎng)、藥敏試驗。常規(guī)后上入路及前上入路進入盂肱關(guān)節(jié)，行肩關(guān)節(jié)鏡探查。鏡下以刨削器依次對關(guān)節(jié)腔內(nèi)前上區(qū)、前區(qū)、下區(qū)、后區(qū)徹底清創(chuàng)，清除膿液、壞死組織、黏連條索、纖維蛋白凝結(jié)塊以及覆蓋在關(guān)節(jié)軟骨面上的纖維蛋白層，行關(guān)節(jié)內(nèi)滑膜全切，射頻消融松解黏連組織，徹底止血[6]。然后將關(guān)節(jié)鏡退出盂肱關(guān)節(jié)，通過后側(cè)入路進入肩峰下肩袖。建立外側(cè)入路，關(guān)節(jié)鏡下用刨削器徹底清除肩峰下間隙炎性滑膜組織，射頻消融徹底止血。經(jīng)前上入路將1根直徑約5 mm引流管（開3～5個側(cè)孔）置入關(guān)節(jié)腔，經(jīng)后側(cè)入路將1根硅膠管置入關(guān)節(jié)腔，部分引流管經(jīng)肩峰下間隙留置（以便肩峰下徹底引流），外接一次性引流尿袋?？p合各入路切口，固定引流管。

1.3 術(shù)后處理

實驗室細菌培養(yǎng)結(jié)果未出之前，先靜脈使用廣譜抗生素藥物，待結(jié)果明確后改用敏感抗生素。術(shù)后每日使用生理鹽水15 000～18 000 mL（3 000 mL/袋，每袋中加入慶大霉素16萬U）持續(xù)灌注沖洗關(guān)節(jié)腔，持續(xù)7～10 d。待患者無發(fā)熱，局部無紅腫，關(guān)節(jié)疼痛緩解，引流液轉(zhuǎn)清、2次細菌培養(yǎng)陰性，血常規(guī)、C反應(yīng)蛋白（C-reaction protein，CRP）、血沉結(jié)果正常時停止沖洗，拔除入水管，繼續(xù)留置引流管接負(fù)壓瓶1～2 d；觀察體溫正常，傷口及肩關(guān)節(jié)無紅腫熱痛、無滲出后拔除引流管。肩關(guān)節(jié)使用外展支具輕度外展外旋固定，術(shù)后1 d患者即可在支具保護下主動行肩關(guān)節(jié)周圍肌肉靜力舒縮訓(xùn)練，拔管后行肩關(guān)節(jié)被動前屈外展訓(xùn)練，活動量逐漸增大，直至達到肩關(guān)節(jié)正?；顒臃秶?。

1.4 觀察指標(biāo)

記錄患者術(shù)中出血量、手術(shù)時間以及手術(shù)前后血沉及CRP變化，測量手術(shù)前后關(guān)節(jié)活動度，末次隨訪時采用肩關(guān)節(jié)Neer評分評價患者肩關(guān)節(jié)功能[7]。

2 結(jié)果

本組患者手術(shù)時間65～75 min（平均70 min），術(shù)中出血量35～45 mL（平均40 mL）。術(shù)后體溫逐漸恢復(fù)正常，疼痛癥狀明顯緩解，引流液2次細菌培養(yǎng)均陰性，復(fù)查血沉及CRP均逐漸恢復(fù)正常水平，見表1。拔除引流管后傷口愈合，無竇道形成。

術(shù)后4周肩關(guān)節(jié)前屈、后伸、外展、外旋活動度分別為 50°～70°、20°～30°、55°～70°、20°～25°，較術(shù)前（5°～15°、5°～12°、5°～15°、0°～10°）明顯改善。隨訪時間3個月～1年（平均6個月），隨訪期間無感染復(fù)發(fā)、關(guān)節(jié)僵硬、發(fā)熱、神經(jīng)損傷并發(fā)癥發(fā)生。末次隨訪肩關(guān)節(jié)Neer評分：優(yōu)5例、良1例。典型病例見圖1。

表1 患者血沉及CRP手術(shù)前后變化情況

圖1 關(guān)節(jié)鏡清理術(shù)結(jié)合灌注沖洗治療急性化膿性肩關(guān)節(jié)炎圖片（男，62歲，因右肩腫痛4 d伴發(fā)熱半日入院）1A，1B MRI示關(guān)節(jié)間隙輕度變窄，肩鎖關(guān)節(jié)面不整，右肩岡上肌腱、岡下肌腱及肩胛下肌腱、右三角肌內(nèi)見斑片異常信號，肩峰下、三角肌下滑囊擴張，囊內(nèi)信號不均勻，T2W1呈高信號，右肩盂肱關(guān)節(jié)腔內(nèi)見中等量長T1長T2液性信號，肱骨頭局部軟骨面破損不整，軟骨下見斑片信號，T1W1低信號，SPIR高信號 1C，1D關(guān)節(jié)鏡檢查提示關(guān)節(jié)腔內(nèi)大量滑膜充血水腫，可見壞死組織、纖維條索及纖維蛋白凝結(jié)塊

3 討論

成人急性化膿性肩關(guān)節(jié)炎臨床少見，通常由細菌感染引起，最常見的致病菌是金黃色葡萄球菌[8]，可出現(xiàn)在免疫力低下、合并全身性感染、營養(yǎng)狀況不良的患者中；也有部分病例可能繼發(fā)于創(chuàng)傷或關(guān)節(jié)穿刺等手術(shù)后[9]。關(guān)節(jié)感染病程長，難以控制，膿液內(nèi)含有大量細菌及膿細胞，死亡的多核粒細胞釋放蛋白分解酶，使關(guān)節(jié)軟骨溶解，滑膜破壞，關(guān)節(jié)內(nèi)和關(guān)節(jié)周圍出現(xiàn)嚴(yán)重纖維化[10]，若不及時診治，病變關(guān)節(jié)很可能遺留不同程度的永久性損害。

3.1 急性化膿性肩關(guān)節(jié)炎的早期診斷

早期診斷和及時治療是急性化膿性肩關(guān)節(jié)炎患者獲得良好療效的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。以肩關(guān)節(jié)疼痛為首發(fā)癥狀的疾病很多，為避免誤診和漏診，需結(jié)合臨床表現(xiàn)、病因、影像學(xué)和實驗室檢查，綜合分析以期早日明確診斷。根據(jù)診療實踐和臨床報道[11-12]，筆者總結(jié)以下幾點：①對于曾行肩關(guān)節(jié)針灸、小針刀、穿刺等治療，存在發(fā)熱伴肩部腫痛、活動受限等癥狀的患者，需警惕急性化膿性肩關(guān)節(jié)炎的可能。②急性肩關(guān)節(jié)疼痛、活動受限、局部腫脹是該病的典型癥狀；有些患者全身酸痛、發(fā)熱等癥狀明顯，但局部癥狀并不典型，此時應(yīng)結(jié)合實驗室和影像學(xué)檢查，必要時可行關(guān)節(jié)腔穿刺以明確診斷。③早期X線片檢查可能無陽性表現(xiàn)，MRI檢查更加直觀敏感，可較早發(fā)現(xiàn)關(guān)節(jié)積液及骨髓侵害，清晰分辨病變與正常組織間的關(guān)系，以及病灶、鄰近軟組織受累和所波及的范圍等。具體MRI可表現(xiàn)為肩關(guān)節(jié)滑膜增厚，周圍軟組織腫脹，盂肱關(guān)節(jié)腔內(nèi)中等量長T1長T2液性信號，肌間隙內(nèi)液性信號等。

3.2 關(guān)節(jié)鏡清理術(shù)結(jié)合灌注沖洗治療急性化膿性肩關(guān)節(jié)炎

該病起病急，患者高熱及腫痛癥狀明顯，易繼發(fā)敗血癥和感染性休克。傳統(tǒng)關(guān)節(jié)囊切開、沖洗配合抗生素的治療方法難以徹底清除壞死組織，特別是肩關(guān)節(jié)腔下區(qū)、后區(qū)位置；關(guān)節(jié)囊切開后也容易并發(fā)關(guān)節(jié)黏連，導(dǎo)致沖洗液難以進入，感染易復(fù)發(fā)；此外，傳統(tǒng)關(guān)節(jié)囊切開術(shù)后需固定制動4周，不利于早期功能康復(fù)。

借助肩關(guān)節(jié)鏡進行手術(shù)，術(shù)者可在直視下觀察肩關(guān)節(jié)內(nèi)的病理變化，腔內(nèi)各區(qū)大量炎性滑膜、壞死組織及纖維條索、黏連區(qū)等均清晰可見；滑膜切除更徹底，特別是對于傳統(tǒng)切開手術(shù)難以清理的關(guān)節(jié)腔下區(qū)、后區(qū)，關(guān)節(jié)鏡清理更徹底，此外，該術(shù)式還具有切口微創(chuàng)、手術(shù)損傷小的優(yōu)點，利于術(shù)后早期關(guān)節(jié)功能的康復(fù)；射頻消融可以達到徹底止血、減少出血量的目的；大量鹽水灌注沖洗可不間斷地快速清除壞死組織細胞、炎癥因子等，使損傷的滑膜組織盡早修復(fù)；而早期足量抗生素的使用以及全身營養(yǎng)支持治療，也進一步降低了感染復(fù)發(fā)率[13]。

國外學(xué)者Jeon等[3]采用關(guān)節(jié)鏡沖洗清理術(shù)聯(lián)合系統(tǒng)性抗生素治療19例化膿性肩關(guān)節(jié)炎患者（其中絕大多數(shù)伴有糖尿病等基礎(chǔ)疾病或有肩關(guān)節(jié)腔注射史、肩袖撕裂史），結(jié)果表明，該術(shù)式安全有效，尤其對于早期感染患者。本組患者術(shù)后疼痛癥狀均明顯緩解，肩關(guān)節(jié)活動度顯著改善，復(fù)查血沉、CRP指標(biāo)亦逐漸恢復(fù)正常，末次隨訪肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)良好，無關(guān)節(jié)僵硬、發(fā)熱、神經(jīng)損傷并發(fā)癥發(fā)生，均證實了該術(shù)式的有效性和安全性。

3.3 治療要點

①需行關(guān)節(jié)內(nèi)滑膜全切，清創(chuàng)要徹底，特別是肩關(guān)節(jié)腔下區(qū)、后區(qū)位置。②注意使用等離子汽化刀松解黏連組織，清除炎性滑膜組織后可通過射頻消融徹底止血，出血量更少，還可避免術(shù)后出現(xiàn)瘢痕和關(guān)節(jié)僵硬；③傷口術(shù)后24小時內(nèi)可有滲血，因此需定時調(diào)整沖洗流速（每隔60 min全開放沖洗管閥門，快速滴注5～8 min，24 h后改為每隔2～3 h加快滴注2 min），以免滲血凝固，同時需輔以肩關(guān)節(jié)被動活動，徹底引流沉積組織塊，防止引流管堵塞；④灌注沖洗期間不應(yīng)中斷康復(fù)訓(xùn)練，但需循序漸進，通常以肌肉靜力舒縮訓(xùn)練為主，防止術(shù)后發(fā)生肌肉萎縮及關(guān)節(jié)僵硬。

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