朱 輝，原 超，張文財(cái)

胸腰椎骨折臨床常見，采用后路切開手術(shù)復(fù)位短節(jié)段椎弓根釘棒內(nèi)固定治療效果滿意，但長(zhǎng)期隨訪研究發(fā)現(xiàn)傳統(tǒng)切開入路易遺留腰背部僵硬、疼痛無(wú)力等癥狀，近年來(lái)愈發(fā)引起人們的關(guān)注[1-2]。隨著微創(chuàng)技術(shù)在脊柱外科領(lǐng)域的發(fā)展，微創(chuàng)經(jīng)皮和經(jīng)肌間隙入路椎弓根螺釘內(nèi)固定手術(shù)在治療無(wú)神經(jīng)損傷的胸腰椎骨折方面有其獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)[3]。本研究對(duì)38例單節(jié)段胸腰椎不穩(wěn)定性骨折手術(shù)患者進(jìn)行前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究，目的就在于比較這兩種術(shù)式的臨床效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

將2014年1月至2016年12月我院收治的單節(jié)段胸腰椎不穩(wěn)定性骨折患者作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①外傷致胸腰部疼痛、活動(dòng)受限，無(wú)雙下肢神經(jīng)系統(tǒng)損傷；②X線或CT、MRI提示胸腰椎單節(jié)段骨折。③AO分型[4]為A型，Denis骨折分類[5]為單純壓縮性或爆裂性骨折，CT示椎管內(nèi)骨塊完整、椎管占位≤椎管矢狀徑1/3；④胸腰段脊髓損傷程度評(píng)分系統(tǒng)評(píng)分[6]均≥4分。排除標(biāo)準(zhǔn)：①椎體陳舊性骨折；②病理性骨折；③伴脫位骨折。

共納入38例患者，其中男26例，女12例，年齡22～55歲，平均年齡（37.3±7.2）歲，傷后至手術(shù)時(shí)間為1～7 d（平均4.5 d）。按隨機(jī)數(shù)字表法將患者隨機(jī)分為經(jīng)皮組和經(jīng)肌間隙組，每組各19例，經(jīng)皮組采用微創(chuàng)經(jīng)皮入路椎弓根螺釘內(nèi)固定，經(jīng)肌間隙組采用微創(chuàng)經(jīng)肌間隙入路椎弓根螺釘內(nèi)固定，均由同一組高年資醫(yī)師施術(shù)。兩組患者性別、年齡、受傷原因、受傷節(jié)段等一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性，見表1。

1.2手術(shù)方法

1.2.1 經(jīng)皮組 患者全麻后取俯臥過伸位，腹部懸空，常規(guī)C型臂X線機(jī)透視下使用定位板定位，確定傷椎相鄰上下兩個(gè)椎體椎弓根體表投影位置并進(jìn)行標(biāo)記，沿標(biāo)記線外側(cè)分別作4個(gè)長(zhǎng)約2 cm縱行切口，以尖刀切開皮膚、皮下組織及深筋膜，鈍性分離多裂肌與最長(zhǎng)肌間隙，直達(dá)關(guān)節(jié)突及橫突。正位X線透視下將穿刺針尖置于椎弓根投影的外緣處，向椎弓根內(nèi)傾斜約15°，沿椎弓根穿入椎體內(nèi)，拔出穿刺針內(nèi)芯，穿刺針外管留在體內(nèi)，置入導(dǎo)引針后移除。順導(dǎo)引針依次旋轉(zhuǎn)插入雙重?cái)U(kuò)張?zhí)坠?，并將?dǎo)引針敲至椎體前2/3，取出擴(kuò)張?zhí)坠?，中空絲攻攻絲，椎弓根螺釘經(jīng)導(dǎo)引針擰入椎體內(nèi)，擰入一半時(shí)取出導(dǎo)引針，然后繼續(xù)擰入螺釘，C型臂X線機(jī)透視確認(rèn)椎弓根螺釘位置滿意。用專用置棒器安裝好合適長(zhǎng)度的固定棒，經(jīng)皮將固定棒置入上下椎弓根螺釘尾槽中，擰入并旋緊固定一側(cè)螺帽，安裝撐開器，雙側(cè)交替撐開復(fù)位椎體，C型臂X線機(jī)透視傷椎高度恢復(fù)滿意后，擰緊所有固定螺帽，依次逐層縫合切口，不置引流管。

表1 兩組患者術(shù)前一般資料比較（n=19）

1.2.2 經(jīng)肌間隙組 患者全麻后取俯臥位，以傷椎為中心，取長(zhǎng)約11 cm腰背部后正中切口，依次切開皮膚、皮下組織，暴露胸腰背部筋膜，于其表面潛行分離皮下組織，直至兩側(cè)棘突旁開約3 cm，沿雙側(cè)多裂肌與最長(zhǎng)肌間隙切開胸腰背部筋膜，鈍性分離肌間隙，顯露椎體小關(guān)節(jié)突外側(cè)，采用人字嵴定位方法，依次于相鄰上下椎體置入椎弓根螺釘，螺釘尾槽中置入2枚固定棒，撐開器行椎體復(fù)位。經(jīng)C型臂X線機(jī)透視確認(rèn)內(nèi)固定位置及傷椎高度恢復(fù)滿意，沖洗術(shù)野，兩側(cè)切口內(nèi)各置1條引流管，縫合肌間隙表面筋膜，依次逐層縫合切口。

1.3 術(shù)后處理

常規(guī)靜脈使用抗生素48～72 h，術(shù)后24～48 h內(nèi)拔除引流管。囑患者平臥2周，行腰背肌功能鍛煉，2周后拆線出院，在腰背支具保護(hù)下開始行走，避免重體力勞動(dòng)及劇烈活動(dòng)。

1.4 療效評(píng)價(jià)

觀察并統(tǒng)計(jì)兩組切口長(zhǎng)度、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量等圍手術(shù)期指標(biāo)；記錄患者術(shù)前、術(shù)后1周腰背痛視覺模擬量表（visual analogue scale，VAS）評(píng)分[7]；評(píng)估兩組患者術(shù)前、術(shù)后1周、術(shù)后6個(gè)月傷椎前緣高度和矢狀面椎體后凸Cobb角。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行處理。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，兩組比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，術(shù)前與術(shù)后1周比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)，術(shù)前、術(shù)后1周及術(shù)后6個(gè)月比較采用重復(fù)測(cè)量數(shù)據(jù)的方差分析。計(jì)數(shù)資料以例表示，比較采用Fisher確切概率法。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

患者術(shù)程順利。如表2，3所示，經(jīng)皮組切口長(zhǎng)度、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量、術(shù)后1周VAS評(píng)分均優(yōu)于經(jīng)肌間隙組，但手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)于經(jīng)肌間隙組（P＜0.05）。隨訪6～12個(gè)月（平均9.2個(gè)月）。如表3所示，兩組術(shù)后疼痛癥狀及影像學(xué)指標(biāo)均較術(shù)前有明顯改善（P＜0.05）；術(shù)后1周、6個(gè)月傷椎前緣高度、傷椎矢狀位后凸Cobb角組間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

表2 兩組患者圍手術(shù)期指標(biāo)比較（±s，n=19）

表2 兩組患者圍手術(shù)期指標(biāo)比較（±s，n=19）

經(jīng)皮組經(jīng)肌間隙組t值P值71.1±1.5 118.6±1.7 91.060 0.000 55.4±1.6 50.1±1.9 9.400 0.000 70.7±2.5 101.1±2.7 36.629 0.000 0 21.2±1.5 62.684 0.000

表3 兩組患者手術(shù)前后療效指標(biāo)比較（±s，n=19）

表3 兩組患者手術(shù)前后療效指標(biāo)比較（±s，n=19）

注：VAS：視覺模擬量表

經(jīng)皮組經(jīng)肌間隙組t值P值6.48±0.12 6.51±0.10 0.748 0.459 1.92±0.12 2.93±0.09 29.470 0.000 296.753 137.537 0.000 0.000 16.75±0.33 16.77±0.33 0.196 0.846 26.99±0.24 27.09±0.17 1.482 0.147 26.97±0.25 26.98±0.16 0.153 0.880 8741.303 11 828.605 0.000 0.000經(jīng)皮組經(jīng)肌間隙組t值P值21.06±0.31 21.11±0.31 0.469 0.642 4.52±0.15 4.50±0.13 0.348 0.730 4.53±0.14 4.52±0.11 0.381 0.705 37 508.978 41 055.560 0.000 0.000

并發(fā)癥方面，兩組術(shù)后均無(wú)神經(jīng)損傷表現(xiàn)。經(jīng)皮組患者切口均甲級(jí)愈合；經(jīng)肌間隙組1例患者術(shù)后切口皮緣發(fā)黑，考慮為術(shù)中切口皮膚牽拉引起，加強(qiáng)換藥處理后切口愈合。隨訪期間兩組均未見椎弓根螺釘內(nèi)固定斷裂、松動(dòng)，骨折維持復(fù)位均滿意。典型病例見圖1，2。

3 討論

3.1 胸腰段骨折常用微創(chuàng)手術(shù)入路

就胸腰段骨折而言，傳統(tǒng)后路開放手術(shù)需要對(duì)椎旁肌肉進(jìn)行廣泛剝離及長(zhǎng)時(shí)間牽拉，易導(dǎo)致局部肌肉壞死及纖維瘢痕化，引起遠(yuǎn)期腰背部慢性疼痛及僵硬等不適感。在此背景下，微創(chuàng)內(nèi)固定技術(shù)逐漸發(fā)展起來(lái)，經(jīng)椎旁肌間隙入路及微創(chuàng)經(jīng)皮入路椎弓根釘內(nèi)固定就是兩種常用的微創(chuàng)手術(shù)方式。

1968年Wiltse[8]提出經(jīng)椎旁肌間隙手術(shù)入路，通過多裂肌與最長(zhǎng)肌之間的間隙到達(dá)手術(shù)區(qū)域。該入路保留了腰椎棘突韌帶復(fù)合體的完整性，減少了對(duì)兩側(cè)椎旁肌血供的破壞和支配神經(jīng)的損傷[9-10]。與傳統(tǒng)后路開放手術(shù)相比，手術(shù)操作更為簡(jiǎn)單，損傷更加輕微，術(shù)后并發(fā)癥少，更有利于患者康復(fù)[11-13]。

經(jīng)皮椎弓根螺釘內(nèi)固定技術(shù)是在C型臂X線機(jī)透視下直接經(jīng)皮經(jīng)椎旁肌間隙入路置釘，幾乎具有經(jīng)椎旁肌肌間隙入路的所有優(yōu)點(diǎn)，同時(shí)手術(shù)過程更加微創(chuàng)，既減少了椎旁肌剝離，又減輕了對(duì)后柱穩(wěn)定性的損害。諸多臨床研究表明，其手術(shù)效果和傳統(tǒng)開放手術(shù)相當(dāng)，但是手術(shù)創(chuàng)傷更小、恢復(fù)更快、住院時(shí)間更短，且費(fèi)用低廉，患者接受度高[14-16]。

3.2 兩種微創(chuàng)手術(shù)入路治療胸腰段骨折的療效對(duì)比

國(guó)內(nèi)有文獻(xiàn)報(bào)道，采用兩種微創(chuàng)入路椎弓根釘內(nèi)固定治療胸腰椎骨折，在傷椎前緣高度恢復(fù)、矢狀位后凸畸形矯正及術(shù)后腰部功能恢復(fù)方面具有相同的效果[17-18]。本研究結(jié)果亦顯示，兩種入路手術(shù)均能明顯緩解疼痛癥狀，有效恢復(fù)椎體高度，療效滿意。

但與經(jīng)肌間隙入路相比，經(jīng)皮入路切口長(zhǎng)度更短，術(shù)中出血量和術(shù)后引流量更少，疼痛癥狀緩解更為明顯，主要是由于手術(shù)更加微創(chuàng)，皮膚切口更小，肌肉分離更少所致。經(jīng)皮組的手術(shù)時(shí)間相對(duì)更長(zhǎng)，主要是因?yàn)榻?jīng)皮椎弓根置釘手術(shù)器械操作相對(duì)復(fù)雜，術(shù)中C型臂X線機(jī)透視次數(shù)增加引起。兩組患者術(shù)后1周及隨訪6個(gè)月傷椎高度及后凸Cobb角均相似，提示兩種術(shù)式椎體骨折復(fù)位效果相當(dāng)；并發(fā)癥方面，僅見1例經(jīng)肌間隙入路患者出現(xiàn)切口皮緣發(fā)黑，未見其他并發(fā)癥，足見微創(chuàng)術(shù)式在降低并發(fā)癥發(fā)生率方面的優(yōu)勢(shì)。

圖1 微創(chuàng)經(jīng)皮椎弓根螺釘內(nèi)固定治療L1椎體爆裂性骨折（L5骶化）患者手術(shù)前后影像學(xué)圖片（女，45歲）1A，1B術(shù)前正側(cè)位X線片1C術(shù)前CT掃描 1D，1E術(shù)后1 d正側(cè)位X線片 1F，1G 術(shù)后1年正側(cè)位X線片 1H 術(shù)后1年取出內(nèi)固定后正側(cè)位X線片

微創(chuàng)經(jīng)皮入路在基層醫(yī)院應(yīng)用亦有局限，如技術(shù)要求相對(duì)較高，手術(shù)器械相對(duì)復(fù)雜，術(shù)者和患者射線暴露次數(shù)增加，中空經(jīng)皮椎弓根螺釘較普通螺釘價(jià)格稍貴等；微創(chuàng)經(jīng)肌間隙入路技術(shù)操作相對(duì)簡(jiǎn)單，無(wú)需使用特殊器械，學(xué)習(xí)曲線也相對(duì)較短。具體臨床實(shí)踐中需根據(jù)患者意愿、醫(yī)師手術(shù)習(xí)慣和經(jīng)驗(yàn)以及臨床效果等來(lái)綜合權(quán)衡，選擇合理的手術(shù)入路方式。

[1]Kim DY,Lee SH,Chung SK,et al.Comparison of multifidus muscle atrophy and trunk extension muscle srtength:percutaneous versus open pedicle screw fixation[J].Spine,2005,30(1):123-129.

[2] Wild MH,Glees M,Plieschnegger C,et al.Five-year follow-up examination after purely minimally invasive posterior stabilization of thoracolumbar fractures: a comparison of minimally invasive percutaneously and conventionally open treated patients[J].Arch Orthop Trauma Surg,2007,127(5):335-343.

[3]淦科,葉蜀新,林海.經(jīng)皮微創(chuàng)與椎旁肌間隙入路椎弓根螺釘內(nèi)固定治療胸腰椎骨折療效分析[J].局解手術(shù)學(xué)雜志,2017,26(8):612-616.

[4]翟曉軍,付宏,畢大衛(wèi),等.AO分型、脊柱載荷及不穩(wěn)定程度評(píng)分的應(yīng)用研究[C]//浙江省中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)骨傷科專業(yè)委員會(huì)第十二次學(xué)術(shù)年會(huì)、杭州市中醫(yī)藥協(xié)會(huì)骨傷科專業(yè)委員會(huì)第一次學(xué)術(shù)年會(huì)暨繼續(xù)教育學(xué)習(xí)班論文匯編.2006:263-265.

[5]Denis F.The three column spine and its significance in the classification ofacute thoracolumbarspinalinjuries[J].Spine,1983,8(8):817-831.

[6]Vaccaro AR,Baron EM,Sanfilippo J,et al.Reliability of a novel classification system for thoracolumbar injuries:the thoracolumbar injury severity score[J].Spine,2006,31(11 Suppl):S62-S69．

[7] Huskisson EC,Jones J,Scott PJ.Application of visual-analogue scales to the measurement of functional capacity[J].Rheumatol Rehabil,1976,15(3):185-187.

[8]Wiltse LL,Bateman JG,Hutchinson RH,et al.The paraspinal sacrospinalis-splitting approach to the lumbar spine[J].J Bone Joint Surg Am,1968,50(5):919-926.

[9] Junhui L,Zhengbao P,Wenbin X,et al.Comparison of pedicle fixation by the Wiltse approach and the conventional posterior open approach for thoracolumbar fractures,using MRI,histological and electrophysiological analyses of the multifidus muscle[J].Eur Spine J,2017,26(5):1506-1514.

[10]Jiang R,Wu H,Wang JC,et al.Paraspinal approach for thoracolumbar fracture[J].Chin J Traumatol,2011,14(1):3-6.

[11]Liu Z,Li Z,Xing D,et al.Two different surgery approaches for treatment of thoracolumbar fracture[J].Int J Clin Exp Med,2015,8(12):22425-22429.

[12]任忠明,吳宏飛,張遠(yuǎn),等.肌間隙入路與傳統(tǒng)入路椎弓根螺釘內(nèi)固定治療胸腰椎骨折[J].中華創(chuàng)傷雜志,2013,29(9):845-848.

[13]Wu H,Wang CX,Gu CY,et al.Comparison of three different surgical approaches for treatment of thoracolumbar burst fracture[J].Chin J Traumatol,2013,16(1):31-35.

[14]張競(jìng),蔣雷生,邵將,等.經(jīng)皮椎弓根螺釘內(nèi)固定治療胸腰段骨折的圍手術(shù)期臨床研究[J].脊柱外科雜志,2014,12(3):176-179.

[15]鄧亞軍,張民澤,姜棚菲.經(jīng)皮與開放椎弓根螺釘內(nèi)固定治療胸腰椎骨折36例對(duì)比研究[J].陜西醫(yī)學(xué)雜志,2015,44(1):79-80,83.

[16]Sun XY,Zhang XN,Hai Y.Percutaneous versus traditional and paraspinal posterior open approaches for treatment of thoracolumbar fractures without neurologic deficit: a meta-analysis[J].Eur SPine J,2017,26(5):1418-1431.

[17]李琳,李峰,陳華.微創(chuàng)經(jīng)皮與Wiltse入路椎弓根釘內(nèi)固定治療胸腰椎骨折的療效比較[J].中國(guó)骨與關(guān)節(jié)損傷雜志,2017,32(1):18-21.

[18]劉琦,林志雄,黎文,等.經(jīng)椎旁肌間隙與微創(chuàng)經(jīng)皮入路手術(shù)治療胸腰椎骨折的效果比較[J].廣東醫(yī)學(xué),2016,37(8):1176-1179.