吳鴻波 劉偉 楊紅秀 張舒沁 李麗華

[摘要] 目的 探討北京市通州地區(qū)小兒急性呼吸道感染的常見病原體及其發(fā)病特點(diǎn)，為急性呼吸道感染患兒的防治提供臨床依據(jù)。 方法 選取2015年9月1日～2017年8月31日首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京潞河醫(yī)院兒童中心的急性呼吸道感染患兒，取靜脈血2 mL，采用間接免疫熒光法檢測8種常見呼吸道病原體IgM抗體，包括呼吸道合胞病毒（RSV）、腺病毒（ADV）、甲型流感病毒（INFA）、乙型流感病毒（INFB）、副流感病毒（PIVs）、肺炎支原體（MP）、肺炎衣原體（CPn）及嗜肺軍團(tuán)菌（LPS）。分析不同病原體抗體陽性率及其發(fā)病特點(diǎn)。 結(jié)果 共入選1319例患兒，檢出陽性標(biāo)本962份，占72.93%。其中MP陽性檢出最多，占61.85%，其次是INFB，其他依次為CPn、RSV、INFA、PIVs和ADV。在檢出的陽性標(biāo)本中，單病原感染者占58.63%，雙病原感染（即雙重感染）的38.36%，三種及以上病原同時感染（即多重感染）者占3.01%。雙重感染最常見的病原體組合為MP+INFB。病原體陽性檢出率具有一定的季節(jié)性，MP感染主要集中在9、10、11月份，INFB感染從9月份開始增多，11、12月份達(dá)到高峰，之后逐漸下降，到3、4月份再次出現(xiàn)1個小高峰（P < 0.05）。不同年齡易感的病原體有明顯不同（P < 0.05），其中單病原感染MP或INFB的高峰年齡為3～6歲，而雙重感染MP+INFB陽性率最高的年齡段為11個月～3歲。所有患兒中病原體抗體陽性檢出率女性與男性相似（P > 0.05）。以MP+INFB雙重感染所致肺炎為主要住院原因，占25.83%，其次MP感染占25.39%，再次為INFB感染占13.84%。合并癥以心肌損害最為多見，占21.45%。 結(jié)論 本區(qū)域呼吸道感染病原體以MP和INFB為主，感染類型主要是單項感染和雙重感染（MP+INFB），秋季開始增多，冬季高發(fā)，春季出現(xiàn)小高峰。單項感染高發(fā)年齡為3～6歲，雙重感染高發(fā)年齡為11個月～3歲。

[關(guān)鍵詞] 病原學(xué)；急性呼吸道感染；小兒；北京

[中圖分類號] R725.6 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A [文章編號] 1673-7210（2018）02（b）-0089-05

[Abstract] Objective To detect the common pathogens of acute respiratory tract infection （ARI） of children in Tongzhou District of Beijing， so as to provide clinical evidences for the prevention and treatment of children′s ARI. Methods Children with ARI were enrolled who hospitalized in the Children′s Center of Beijing Luhe Hospital， affiliated to Capital Medical University from September 1st， 2015 to Augest 31st， 2017. 2 mL of venous blood was collected， and 8 kinds of common respiratory pathogens IgM antibody were detected by indirect immunofluorescence， including RSV， ADV， INFA， INFB and PIVs. Then etiology tendency was analyzed. Results A total of 1319 children were enrolled and 962 positive samples were detected， accounting for 72.93%. Among them， MP positive detection was the most， accounting for 61.85%， followed by INFB， CPn， RSV， INFA， PIVs and ADV in turn. Among the positive samples， single pathogenic infection accounted for 58.63%， two pathogenic infection （double infection） accounted for 38.36% and three or more pathogenic infection （multiple infection） accounted for 3.01%. The most common pathogens combination of double infection was MP and INFB. Pathogens infection showed obvious seasonal changes. MP infection mainly concentrated in September to November. INFB infection increased from September， reached a peak in November and December， then decreased gradually， and reached a peak again in the following March （P < 0.05）. The susceptible ages of different pathogens were significantly different （P < 0.05）. The peak age of single pathogen infection （MP or INFB） was 3 years old， while the age of the highest positive rate of double infection （MP and INFB） was 11 months-3 years old. Positive detection rate of pathogens was similar in female and male （P > 0.05）. Pneumonia was the main cause of hospitalization. Among them， double infection （MP and INFB） was the main cause， accounting for 25.83%， followed by MP infection and INFB infection， respectively accounted for 25.39% and 13.84%. Myocardial damage was the most common complication， accounting for 21.45%. Conclusion The main pathogens of respiratory tract infection in this region are MP and INFB. The main types of infection are single infection and double infection （MP+INFB）. The number of cases increase from the fall， peak in winter and reach a small peak in the following spring again. The single infection mostly occurs in 3-6 years old and double infection mainly occurs in 11 months-3 years old.

[Key words] Etiology； Acute respiratory infection； Children； Beijing

急性呼吸道感染（acute respiratory infection，ARI）指病原體感染人體的鼻腔、咽喉、氣管和支氣管等呼吸系統(tǒng)的過程，是兒童常見病、多發(fā)病，占兒科門診量的80%左右，其中非細(xì)菌性病原體引起的兒童呼吸道感染占80%以上[1]。而治療不及時容易引發(fā)重癥，甚至窒息。病毒及非典型病原體引起的呼吸道感染日趨嚴(yán)重，其癥狀輕重不一，臨床難以辨別[2-4]，所以實驗室快速檢測對疾病的診斷和治療尤為重要。不同的病原有其致病特點(diǎn)，發(fā)病年齡、季節(jié)也不同，而且不同區(qū)域病原體的分布也不同。了解不同區(qū)域病原體的分布、致病特點(diǎn)，對防治小兒ARI有重要的意義。本研究通過分析首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京潞河醫(yī)院（以下簡稱“我院”）ARI住院患兒的病原體感染情況，探討區(qū)域內(nèi)病原學(xué)特點(diǎn)，以期為臨床防治提供理論依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 對象

2015年9月1日～2017年8月31日因ARI于我院住院治療的患兒1319例。男739例，女580例；急性上呼吸道感染131例，下呼吸道感染1188例。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：按照《諸福棠實用兒科學(xué)》第8版的診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]納入符合ARI的患兒。排除標(biāo)準(zhǔn)：①過敏性鼻炎患兒；②肺結(jié)核患兒；③支氣管哮喘患兒；④陣發(fā)性心動過速患兒；⑤皮膚黏膜淋巴結(jié)綜合征患兒；⑥EB病毒相關(guān)性傳染性單核細(xì)胞增多癥患兒。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 病原體檢驗方法 患兒入院的次日抽取靜脈血2 mL。按試劑盒說明書處理。推薦的樣本起始稀釋度為1︰10（嗜肺軍團(tuán)菌和肺炎支原體為1︰100）。如使用樣本稀釋液去除IgG抗體，用樣本稀釋液1︰10稀釋患者樣本，室溫溫育15 min，注意不要攪起可能已經(jīng)形成的沉淀?；蛘呤覝?000 r/min離心5 min。使用呼吸道病原體譜抗體IgM檢測試劑盒（歐蒙醫(yī)學(xué)實驗診斷股份公司），采用間接免疫熒光法檢測8種常見呼吸道病原體IgM抗體，包括呼吸道合胞病毒（RSV）、腺病毒（ADV）、甲型流感病毒（INFA）、乙型流感病毒（INFB）、副流感病毒（PIVs）、肺炎支原體（MP）、肺炎衣原體（CPn）及嗜肺軍團(tuán)菌（LPS），操作按照說明書相關(guān)內(nèi)容。結(jié)果判定標(biāo)準(zhǔn)：顯微鏡下觀察熒光模型。觀察組織器官時用20倍物鏡，觀察感染的細(xì)胞用20倍物鏡，觀察細(xì)胞基質(zhì)用40倍物鏡。激發(fā)濾鏡：450～490 nm；分光鏡：510 nm；阻擋濾鏡：515 nm。光源：100 W汞燈；歐蒙LED。定性判斷：在推薦稀釋度下，出現(xiàn)特異性熒光，則可判斷為相應(yīng)抗體陽性。如未出現(xiàn)特異性熒光，則判為相應(yīng)抗體陰性。

1.3.2 并發(fā)癥診斷標(biāo)準(zhǔn) ①胸腔積液：X線檢查可見密度均勻的陰影，在正位片上其上界呈弧形曲線，自積液區(qū)達(dá)胸壁上方，外側(cè)高于內(nèi)側(cè)，只在空氣進(jìn)入胸腔后才可出現(xiàn)氣液接觸的水平面。多普勒超聲檢查確定積液的位置、多少、是否包裹和胸腔穿刺定位，以及鑒別胸膜增厚和胸腔積液。②心肌損傷：為住院第2天生化指標(biāo)谷草轉(zhuǎn)氨酶（AST）、乳酸脫氫酶（LDH）明顯升高，且磷酸肌酸激酶同工酶（CK-MB）指標(biāo)高于正常值2倍以上。③肝功能損害：血生化中谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）明顯增高，高于正常的2倍。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 19.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗，以P < 0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 病原體檢出情況

共采集1319份血樣，陽性者962份，陽性率為72.93%。其中急性上呼吸道感染98例，下呼吸道感染864例。962份陽性標(biāo)本中，MP感染最多，共595例（占61.85%），其次是INFB，其他依次為：CPn、RSV、INFA、PIVs和ADV。單項感染564例（占58.63%），雙重感染369例（占38.36%）。最常見的雙重感染病原為MP+INFB 325例（占88.07%）。多重感染中29例（占3.01%），最多的組合為MP+CPn+INFB，共18例（占62.07%）。見表1。

2.2 季節(jié)性分布特點(diǎn)

比較2年MP感染的發(fā)生情況，全年均有發(fā)生。從2015年9月～2016年8月，發(fā)病高峰在 2015年10月，11月開始逐漸下降直到2016年5月降到最低。從2016年9月～2017年8月，發(fā)病高峰在2016年9月，10月后逐漸下降，到2017年1月份最低。與2015年9月～2016年8月比較發(fā)病高峰時間提前1個月，季節(jié)性差異變小，見圖1。比較2年INFB感染發(fā)生趨勢，從2015年9月～2016年8月，發(fā)病高峰在2015年11、12月，之后逐漸降低，到2016年5月最低。2016年9月～2017年8月，發(fā)病高峰在2016年9月，后逐漸下降，2月最低，3、4月再次出現(xiàn)高發(fā)。與2015年9月～2016年8月比較出現(xiàn)了半年的周期性波動，見圖2。

2.3 年齡和性別分布特點(diǎn)

1319例患兒中，11個月～<3歲組檢出陽性率最高，占28.5%（376/1332），而3～<6歲組為MP和INFB單項感染檢測率高發(fā)年齡，而此兩種病原體共同感染陽性率最高的年齡段為11個月～<3歲組，其次為≥12歲組，MP和INFB在不同年齡組感染率差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.05），見表2。1319例患兒中，男、女發(fā)生呼吸道感染8種病原體的陽性檢出率相似（1︰0.9），差異無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=2.6275，P > 0.05）。MP感染者男︰女為1∶0.99，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=0.5033，P > 0.05）；INFB感染者男︰女為1∶0.88，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=1.7320，P > 0.05）；而二者共同感染中，男∶女為1∶0.86，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=4.8396，P < 0.05）。見表3。

2.4 ARI疾病譜分布

肺炎為住院主要原因，而致肺炎主要病原體為MP和INFB雙重感染，其次為單項感染MP，再次為INFB。見表4。

2.5 并發(fā)癥發(fā)生情況

本研究中呼吸道感染患兒1319例，其中合并心肌損害283例（21.45%），胸腔積液21例（1.59%），肝功能損害39例（2.95%），心肌損害最多，主要見于MP單項感染，其次為MP和INFB雙重感染，而胸腔積液也以MP感染最多。在不同合并癥中，三種病原體比較，心肌損傷和胸腔積液發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=7.4395，P=0.0242；χ2=79.07，P=0.000）；三種病原體肝功能損害發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=5.3802，P=0.0679）。見表5。

3 討論

本研究結(jié)果顯示，北京通州地區(qū)ARI患兒8種病原體檢出率為72.93%，以MP和INFB為主，與其他研究報道的結(jié)果一致[6-9]。MP檢出率最高，為61.85%，其次是INFB（48.13%），符合兒童呼吸道感染的病原學(xué)特征[10-11]。但本次研究中的感染率與國內(nèi)其他地區(qū)報道略有差異[12-15]，表明兒童呼吸道感染的病原譜存在地區(qū)差異。國外研究報道顯示，兒童呼吸道感染病原體檢出率各地區(qū)有差異，常見病原體間協(xié)同感染率（是指同時感染幾種病原體）為0.60%～27.00%[16]。本研究顯示雙重感染和多重感染的協(xié)同率為41.37%，高于國外報道。協(xié)同感染的可能原因是MP在黏膜表面與呼吸道上皮細(xì)胞緊密附著，釋放的代謝產(chǎn)物氨、過氧化氫、蛋白酶及神經(jīng)毒素等造成相應(yīng)黏膜上皮的破壞，導(dǎo)致免疫損傷，引起呼吸道感染，并有利于其他病原體的入侵[17]。Richard等[18]研究發(fā)現(xiàn)，雙重病毒感染是重癥肺炎患兒收住PICU的風(fēng)險因素，且具有很強(qiáng)的交叉?zhèn)魅拘裕o嬰幼兒和社會公眾健康帶來非常大的危害[19]。與本研究結(jié)果一致，我院住院的ARI患兒主要疾病是雙重感染所致的肺炎。

通過進(jìn)一步分析8種病原體的流行趨勢，發(fā)現(xiàn)在ARI住院患兒中不同季節(jié)檢出陽性率不同，呼吸道感染具有一定的季節(jié)性，INFB感染主要集中在秋季開始增多，至次年春季，冬季檢出率最高；兩年的發(fā)病情況對比發(fā)現(xiàn)，全年均有發(fā)生，2016年9月～2017年8月出現(xiàn)了半年的周期性波動，且季節(jié)性差異變小。而MP不同季節(jié)均可發(fā)病，但好發(fā)于秋、冬季，本研究顯示9～12月及次年1月相對較多，這可能與天氣寒冷，兒童室內(nèi)活動增多，病原體易通過空氣、飛沫途徑傳播，導(dǎo)致感染流行有關(guān)[20]，與2015年9月～2016年8月比較，發(fā)病高峰時間提前1個月，季節(jié)性差異變小。但與國內(nèi)類似研究報道的夏季流行不一致[21-23]，這可能與所研究的地域不同有關(guān)。其他幾類病原體季節(jié)差異不明顯，全年呈散發(fā)狀態(tài)。

MP、INFB單項感染男性略高于女性，但無顯著性差異，同薛白等[24]的研究結(jié)果相似，但在雙重感染中男孩比女孩的發(fā)生率高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。發(fā)病年齡分析，發(fā)現(xiàn)MP和INFB的陽性率與患兒年齡有關(guān)，單項感染高發(fā)年齡為3～<6歲組，而此兩種病原體共同感染陽性率最高的年齡段為11個月～<3歲組。與陳海霞等[25]報道的基本一致，這可能與學(xué)齡前兒童年齡小，免疫功能尚未健全，體質(zhì)差，抵抗力較弱有關(guān)。

此外，本研究顯示，心肌損害是肺炎最多見的并發(fā)癥，多發(fā)于MP感染。這可能與MP抗原與人心肌組織部分抗原相同，感染后形成的免疫復(fù)合物及自身抗體對心肌也具有免疫性，導(dǎo)致心肌出現(xiàn)病變。另外，混合病毒感染患兒更易出現(xiàn)發(fā)熱、低氧血癥且住院時間更長，也容易導(dǎo)致心肌損傷，INFB感染所致的心肌損害與低氧血癥相似[26]。

綜上所述，引起北京通州地區(qū)住院ARI患兒的呼吸道病原體以MP、INFB以及二者雙重感染為主，不同病原體具有各自的感染特點(diǎn)和流行趨勢。本次回顧性分析有利于了解通州地區(qū)8種呼吸道病原體的感染特點(diǎn)和流行趨勢，為兒童ARI的防治提供一定的臨床依據(jù)。

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