裴云芳

[摘要] 目的 探討歸脾湯加減在氣虛血瘀型慢性充血性心力衰竭（CHF）患者中的治療效果。方法 選擇2016年1月～2017年6月我院中醫(yī)內(nèi)科收治的136例氣虛血瘀型CHF患者隨機(jī)分為觀察組（n=68）與對(duì)照組（n=68），對(duì)照組給予常規(guī)抗心衰治療，觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上加用歸脾湯治療，對(duì)比兩組患者臨床效果、心臟功能和靜脈血Pro-BNP及CRP變化。結(jié)果 觀察組有效率為98.5%（67/68），對(duì)照組有效率為82.4%（56/68），觀察組有效率高于對(duì)照組（P<0.05）；兩組患者治療前LVEF、LVEDD以及LVESD比較均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P>0.05），治療后兩組LVEF增加（P<0.05），LVEDD以及LVESD降低（P<0.05），治療后觀察組LVEF高于對(duì)照組（P<0.05），LVEDD以及LVESD低于對(duì)照組（P<0.05），兩組患者治療前Pro-BNP及CRP比較無顯著差異（P>0.05），治療后兩組Pro-BNP及CRP均較治療前降低（P<0.05），觀察組治療后Pro-BNP及CRP低于對(duì)照組（P<0.05）。 結(jié)論 歸脾湯與傳統(tǒng)抗心衰藥物聯(lián)合用于氣虛血瘀型CHF的治療，能夠有效改善患者臨床癥狀體征，提高患者心功能，具有較好的臨床效果。

[關(guān)鍵詞] 歸脾湯；氣虛血瘀；慢性心力衰竭；腦鈉肽前體；C反應(yīng)蛋白

[中圖分類號(hào)] R259 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 1673-9701（2018）08-0137-04

Clinical observation on Guipi decoction in treating chronic congestive heart failure with vital energy deficiency and blood

PEI Yunfang

Department of Internal Medicine， Tai'an Traditional Chinese Medicine Hospital in Shandong Province， Tai'an 271000，China

[Abstract] Objective To investigate the therapeutic effect of Guipi decoction on patients with chronic congestive heart failure（CHF） of vital energy deficiency and blood stasis type. Methods 136 patients with vital energy deficiency and blood-stasis type CHF who were admitted to our hospital from January 2016 to June 2017 were randomly divided into observation group （n=68） and control group （n=68）， and control group took anti-heart failure treatment， the observation group took treatment based on the control group plus Guipi decoction. Clinical efficacy， cardiac function and venous blood Pro-BNP and CRP changes in both groups were compared. Results The effective rate was 98.5%（67/68） in observation group and 82.4% （56/68） in control group， and the effective rate in observation group was higher than that in control group （P<0.05）. The LVEF increased in the two groups after the treatment （P<0.05） while LVEDD and LVESD decreased （P<0.05）， LVEF in the observation group was higher than that in the control group after treatment （P<0.05）， LVEDD and LVESD were lower than those of the control group（P<0.05）. There was no significant difference in Pro-BNP and CRP between the two groups before treatment（P>0.05）. The Pro-BNP and CRP decreased in the two groups after the treatment （P<0.05）， Pro-BNP and CRP in the observation group were lower than those in the control group （P<0.05）. Conclusion Guipi decoction combined with traditional anti-heart failure drugs for the treatment of CHF with vital energy deficiency and blood stasis can effectively improve patients' clinical signs and symptoms and improve cardiac function， and has good clinical effect.

[Key words] Guipi decoction； Vital energy deficiency and blood stasis； Chronic heart failure； Brain natriuretic peptide precursor； C-reactive protein 慢性心力衰竭（chronic heart failure，CHF）是多種心血管疾病的終末階段，該病的主要發(fā)病機(jī)制即為心肌細(xì)胞能量代謝的紊亂[1]。近年來隨著各種心腦血管疾病發(fā)病率的不斷增高，該病發(fā)病率也出現(xiàn)逐年增高趨勢。該病在臨床屬于一種較為常見的心血管綜合征，其病死率較高。在該病發(fā)生發(fā)展過程中，患者血流動(dòng)力學(xué)異常、心肌細(xì)胞損害以及心室重構(gòu)、神經(jīng)內(nèi)分泌紊亂等為其主要病理生理改變，但又互為因果，共同導(dǎo)致該病的發(fā)生[2]。以往對(duì)于本病的治療主要以強(qiáng)心藥物、利尿藥物以及擴(kuò)張血管藥物的應(yīng)用為主，雖然經(jīng)過多年的臨床實(shí)踐能夠有效緩解患者的臨床表現(xiàn)，但對(duì)于病死率的降低并未顯示出理想的作用[3]。近年來隨著中醫(yī)藥的不斷發(fā)展，相關(guān)中藥方劑在部分疾病的治療中取得了比較理想的效果。為了探討歸脾湯在氣虛血瘀型CHF患者中的應(yīng)用效果，對(duì)68例患者進(jìn)行治療，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選取我院中醫(yī)內(nèi)科于2016年1月～2017年6月期間收治的CHF患者136例，其中男92例，女44例，年齡44～68歲，平均（55.6±11.7）歲。其中原發(fā)疾病為冠心病78例，高血壓34例，風(fēng)濕性心臟病26例。所有患者心功能分級(jí)均處于Ⅱ～Ⅲ級(jí)之間（NYHA），且均符合ACC/AHA《成人慢性心力衰竭診斷和治療指南》中關(guān)于慢性CHF的診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]，同時(shí)符合《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[5]以及《中醫(yī)診斷學(xué)》中關(guān)于氣虛血瘀的辯證標(biāo)準(zhǔn)[6]。除外急性心衰、心源性休克、靜息心率<60次/min、血壓<90/60 mmHg、血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定、支氣管哮喘急性發(fā)作、慢性阻塞性肺病、嚴(yán)重肝腎功能不全、糖尿病血糖控制不穩(wěn)定患者，同時(shí)除外對(duì)α與β受體阻滯劑過敏患者。將上述所有患者根據(jù)入院先后順序隨機(jī)分為觀察組與對(duì)照組，每組68例，兩組患者在性別、年齡、原發(fā)疾病、心功能分級(jí)等方面均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P>0.05），具有可比性。

1.2方法

兩組患者入院后均給予限制鈉鹽攝入、臥床休息、去除誘因等生活指導(dǎo)，同時(shí)給予常規(guī)利尿劑、ACEI制劑、正性肌力藥物、β受體阻滯劑等基本抗心力衰竭的藥物治療。觀察組在上述基礎(chǔ)上加用歸脾湯治療，方劑組成：黃芪、茯苓各30 g，黨參、當(dāng)歸各20 g，酸棗仁18 g，白術(shù)、遠(yuǎn)志各15 g，車前子、桂枝各10 g，甘草6 g，水煎服，每日1劑，方劑加減：若全身水腫，尤以下肢為甚者加豬苓15 g，澤瀉30 g，龍眼肉15 g；心悸，怔忡甚者加柏子仁15 g，五味子10 g以養(yǎng)心，胸悶心痛兼痰瘀者加薤白15g，瓜蔞30 g，紅花10 g，郁金15 g化痰宣痹，行瘀止痛；胸悶心痛甚者加桂枝15 g，丹參30 g，三七10 g，以増理氣宣痹，通脈止痛之力，心血虧虛，心氣不足，加地黃30 g，阿膠10 g，益氣養(yǎng)血，滋陰復(fù)脈，方劑采用水1000 mL，文火煎煮至200 mL，分早晚兩次服用，連用4周。

1.3觀察指標(biāo)

1.3.1療效判定 根據(jù)《慢性充血性心力衰竭療效標(biāo)準(zhǔn)》制定本研究的療效判定標(biāo)準(zhǔn)[6]：①心功能較治療前提高不足1個(gè)級(jí)別甚至惡化為無效；②心功能較前提高1個(gè)級(jí)別不足2個(gè)級(jí)別，患者癥狀體征及相關(guān)檢查結(jié)果較前有改善為有效；③心衰基本控制，心功能較前提高2個(gè)級(jí)別以上，患者癥狀體征及相關(guān)檢查結(jié)果較前明顯改善為顯效。有效率=（顯效+有效）/總例數(shù)×100%。

1.3.2心臟超聲檢測 于治療前及治療后3個(gè)月采用超聲心動(dòng)圖檢測兩組患者左室收縮末期內(nèi)徑（LVESD）、左室舒張末期內(nèi)徑（LVEDD）、左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF），并進(jìn)行對(duì)比分析。

1.3.3 腦鈉肽前體及C反應(yīng)蛋白檢測 患者入組后及療程結(jié)束后采集空腹靜脈血，檢測血漿Pro-BNP及CRP。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，兩樣本均數(shù)比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1臨床療效比較

觀察組顯效47例，有效20例，無效1例，有效率為98.5%（67/68），對(duì)照組顯效37例，有效19例，無效12例，有效率為82.4%（56/68），觀察組有效率顯著高于對(duì)照組（P<0.05）。見表1。

2.2兩組患者超聲心動(dòng)圖檢查結(jié)果比較

兩組患者LVEF、LVEDD以及LVESD比較均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P>0.05）；經(jīng)治療，兩組患者上述三項(xiàng)指標(biāo)均顯著改善（P<0.05），且治療后觀察組顯著優(yōu)于對(duì)照組（P<0.05）。見表2。

2.3 兩組患者Pro-BNP及CRP比較

兩組患者治療前Pro-BNP及CRP比較無顯著性差異（P>0.05），治療后兩組Pro-BNP及CRP均較治療前降低（P<0.05），觀察組治療后Pro-BNP及CRP低于對(duì)照組（P<0.05）。見表3。

3討論

慢性病是影響我國居民健康及生活質(zhì)量的主要因素，近年來隨著我國經(jīng)濟(jì)的不斷發(fā)展，人們生活水平有了很大提高，飲食習(xí)慣也發(fā)生了很大改變，糖尿病、高脂血癥、心腦血管疾病等多種慢性疾病的發(fā)病率均呈現(xiàn)出快速增長的趨勢。CHF是各種心血管疾病的終末階段，主要因多種原因?qū)е碌募?xì)胞因子、神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)激活，從而引發(fā)心功能及心肌損傷，心臟體積增大，左室射血分?jǐn)?shù)減低，進(jìn)而導(dǎo)致心室重構(gòu)，心肌收縮力降低，引發(fā)心力衰竭的發(fā)生[7，8]。關(guān)于該病的治療，其關(guān)鍵為抑制神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)的激活，阻斷心肌重構(gòu)進(jìn)程，從而達(dá)到降低患者的住院率與死亡率的目的。臨床上治療CHF的傳統(tǒng)方法為強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)血管，也就是洋地黃制劑、β受體阻滯劑、ACEI類藥物、利尿劑等藥物的聯(lián)合應(yīng)用[9，10]，增加心肌收縮力，降低前負(fù)荷，改善患者的心功能狀態(tài)。

祖國醫(yī)學(xué)中，CHF屬于“心衰”、“心水”、“心脹”的范疇，其中《靈樞·脹論》認(rèn)為，“心脹者，煩心、短氣、臥不安”?！督饏T要略》中指出，“心水者，其身重而少氣，不得臥，煩而燥，其人陰腫”，同時(shí)指出“水在心，心下堅(jiān)筑，短氣，惡心不欲飲”[11]。該病患者多因長期的其他心血管疾病所造成，而中醫(yī)認(rèn)為久病必虛，進(jìn)而導(dǎo)致心氣損耗、心功能減退。因心主血脈，氣可行血，而血又能載氣，心氣損耗則可導(dǎo)致血脈鼓動(dòng)無力，運(yùn)行受阻，留置于心，從而導(dǎo)致心臟擴(kuò)大。此為氣虛血瘀，患者則表現(xiàn)為全身水腫，尤以下肢為甚，同時(shí)心悸怔忡，氣短胸悶，舌苔白暗淡[12]。歸脾湯中，黃芪為君藥，具活血補(bǔ)氣之用；黨參則可養(yǎng)心益氣，可增加心肌收縮力，助推血液運(yùn)行；當(dāng)歸活血補(bǔ)血，酸棗仁、龍眼肉、遠(yuǎn)志則能夠安神養(yǎng)心，白術(shù)、茯苓健脾利水，輔助氣血生化；丹參能夠活血散瘀；澤瀉消腫利水，桂枝有助心陽，止悸動(dòng)通心脈，而甘草則調(diào)和諸藥，共奏活血化瘀、益氣利尿之功。

為了探討中藥方劑歸脾湯加減在氣虛血瘀型CHF患者中的治療效果，在傳統(tǒng)抗心衰治療基礎(chǔ)上加用歸脾湯進(jìn)行治療，結(jié)果顯示，在以心功能及臨床表現(xiàn)的改變對(duì)療效進(jìn)行判斷時(shí)，觀察組有效率為98.5%（67/68），顯著高于對(duì)照組的82.4%（56/68）。另外，我們還通過超聲心動(dòng)圖檢查對(duì)LVEF、LVEDD及LVESD三個(gè)心功能指標(biāo)進(jìn)行探討，治療后兩組患者三項(xiàng)指標(biāo)均顯著改善，LVEF提高、LVEDD及LVESD減小，說明心臟射血功能改善，心肌收縮力增加，而且觀察組較對(duì)照組改善得更為顯著，說明歸脾湯方劑加減對(duì)于氣虛血瘀型慢性充血性心力衰竭具有較好的臨床療效，黃芪、黨參、白術(shù)中的有效成分，如黃芪甲苷等能夠調(diào)節(jié)心肌細(xì)胞的能量代謝，增加肌漿網(wǎng)中鈣離子的轉(zhuǎn)運(yùn)速率，增加心肌細(xì)胞收縮力，改善心肌的功能狀態(tài)，還能夠增加心肌Na+-K+-ATP酶的活性，改善心功能。當(dāng)歸能夠抑制心肌重構(gòu)，減少心肌結(jié)構(gòu)損傷，發(fā)揮對(duì)心肌的保護(hù)作用[16]。對(duì)兩組患者的Pro-BNP及CRP觀察發(fā)現(xiàn)，兩組患者治療后Pro-BNP及CRP均較治療前下降，而且觀察組患者下降的更為明顯，Pro-BNP是反映心功能衰竭的敏感指標(biāo)，心室內(nèi)壓力增高時(shí)Pro-BNP明顯升高[17]，提示歸脾湯能夠降低心室內(nèi)壓力，改善心肌的舒張功能。CRP是非特異性的炎性介質(zhì)，在慢性心力衰竭患者由于長期的組織灌注不足及乏氧，導(dǎo)致組織的炎性損傷，CRP升高[18，19]，而且近年來的研究顯示，CRP是心臟疾病患者發(fā)生心血管意外及預(yù)后不良的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。研究結(jié)果顯示歸脾湯不僅能夠改善觀察組患者的心臟收縮及舒張功能，提高射血分?jǐn)?shù)，降低心室壓力，而且能夠改善全身的炎性反應(yīng)狀態(tài)，降低炎性介質(zhì)的表達(dá)，減少發(fā)生心血管意外及不良預(yù)后的風(fēng)險(xiǎn)。

綜上所述，歸脾湯與傳統(tǒng)抗心衰方法聯(lián)合用于氣虛血瘀型慢性充血性心力衰竭的治療，能夠有效改善患者臨床癥狀體征，提高患者心功能，療效可靠，值得推廣。

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（收稿日期：2017-12-15）