高宇　周義軍　張妍　施蓉　田英

【摘要】加拿大McMaster大學(xué)醫(yī)學(xué)院最先開創(chuàng)以問題為基礎(chǔ)學(xué)習(xí)以及循證醫(yī)學(xué)教學(xué)方法。按照教學(xué)課程設(shè)置、PBL教學(xué)、EBM教學(xué)、以及其他教學(xué)方式來系統(tǒng)介紹McMaster大學(xué)醫(yī)學(xué)院的教學(xué)體系，為我國的醫(yī)學(xué)教學(xué)提供借鑒。

【關(guān)鍵詞】以問題為基礎(chǔ)學(xué)習(xí) 循證醫(yī)學(xué) 教學(xué)體系加拿大McMaster大學(xué)醫(yī)學(xué)院是開創(chuàng)以問題為基礎(chǔ)學(xué)習(xí)（Problem-based Learning，PBL）以及循證醫(yī)學(xué)（Evidence-based Medicine，EBM）教學(xué)方法的先驅(qū)。學(xué)校成立于1969年，1972年第一批19名學(xué)生正式畢業(yè)，學(xué)校的醫(yī)學(xué)課程全部基于分小組討論的模式完成，即PBL模式，這是一項首創(chuàng)的教學(xué)改革，當(dāng)時引起廣泛爭議。如今，這種教學(xué)方法已經(jīng)在世界范圍的醫(yī)學(xué)教學(xué)中被廣泛采納。2003年，McMaster大學(xué)醫(yī)學(xué)院根據(jù)最大的捐助者重新命名為Michael G.DeGroote醫(yī)學(xué)院（以下簡稱M醫(yī)學(xué)院）。目前，M醫(yī)學(xué)院在所有加拿大醫(yī)學(xué)院中擁有最多人數(shù)的申請入學(xué)者（約5000），2015年統(tǒng)計在讀200多名學(xué)生，609名畢業(yè)學(xué)生，1000多名住院醫(yī)生。以下按照教學(xué)課程設(shè)置、PBL教學(xué)、EBM教學(xué)、以及其他教學(xué)方式來系統(tǒng)介紹M醫(yī)學(xué)院的教學(xué)體系，為我國醫(yī)學(xué)教育提供借鑒。

一、教學(xué)課程設(shè)置

M醫(yī)學(xué)院設(shè)置3年期限的碩士課程（共33個月，每年學(xué)期有48周，沒有暑假）。教學(xué)課程分為兩個時期：臨床見習(xí)期前（一共15個月，包括7周的選修課），以及臨床見習(xí)期（一共60周，在內(nèi)科、外科、全科、麻醉科、心理科、兒科、婦產(chǎn)科、急診科等輪轉(zhuǎn)，包括選修課）。此外在畢業(yè)前最后6周是整合和回顧的時間。

1.臨床見習(xí)期前

臨床見習(xí)期前課程主要包括醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)課程（Medical Foundation，MF），一共分5個單位，每個單元包含一系列的醫(yī)學(xué)核心概念和主題，采樣PBL教學(xué)方式。5部分的MF的主題分別為：MF1氧氣運輸和交換，MF2機(jī)體穩(wěn)態(tài)，MF3機(jī)體穩(wěn)態(tài)，MF4宿主防御，MF5運動和交流。涉及內(nèi)容有：解剖和生理學(xué)，人類發(fā)展學(xué)，遺傳學(xué)，病理學(xué)，藥學(xué)，放射學(xué)，臨床流行病學(xué)。此外，每個MF單元也配有相應(yīng)內(nèi)容的大課堂講課，但是自愿參加的，也可以通過網(wǎng)絡(luò)視頻學(xué)習(xí)。學(xué)生在MF的學(xué)習(xí)的同時開始接觸臨床技能學(xué)習(xí)。M1-4每個教學(xué)小組都擁有臨床技能指導(dǎo)老師，而MF5的教學(xué)方法和其他MF差異比較大。解剖學(xué)是貫穿每個MF的核心內(nèi)容，通常分小組按規(guī)劃進(jìn)行。每個校區(qū)都配備解剖學(xué)師資和獨立的實驗室。臨床見習(xí)期前考核包括考核個人發(fā)展指數(shù)（每年考核3次），每年一次綜合評估，MF進(jìn)程和內(nèi)容由教師和同伴評估，并進(jìn)行醫(yī)學(xué)概念應(yīng)用測試。

值得一提的是，臨床見習(xí)期前不僅要讓學(xué)生掌握基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)知識，還有一項重要內(nèi)容，即培養(yǎng)職業(yè)能力。醫(yī)生這一職業(yè)意味著不僅需要醫(yī)學(xué)知識和技能，也要具備職業(yè)能力即溝通交流能力和人文道德素養(yǎng)。M醫(yī)學(xué)院設(shè)立了貫穿整個臨床見習(xí)期前階段（15個月）的縱向?qū)W習(xí)模式，被稱為職業(yè)能力培訓(xùn)（Professional Competencies），這部分課程與MF平行進(jìn)行，一組8～10名學(xué)生配有2名助教一起完成，每周二早上集中一次。職業(yè)能力培訓(xùn)包括7方面：有效的溝通，健康的決定因素和公平性，學(xué)科交叉教育，醫(yī)學(xué)決策，道德和倫理判斷，職業(yè)素質(zhì)和自我意識，以及健康的社會、文化和人文視角。采用的教學(xué)方法有：案例討論，病人（真實或模擬）和特殊人群（如移民或難民）探訪，學(xué)生策劃進(jìn)程，視聽材料，大課堂講座，寫心得體會等?？己朔绞接校好恐苤虒W(xué)生進(jìn)行效果評估，暑期進(jìn)行綜合考試（一共3次，包括最終考試），書面作業(yè)，以及同伴及助教的反饋。

2.臨床見習(xí)期

一共為13個月，10次的輪轉(zhuǎn)。其中實習(xí)時間為2周的有：麻醉科，整形課，其他輔助科室；4周：急救醫(yī)學(xué)；6周：全科醫(yī)學(xué)，內(nèi)科，兒科，精神心理科，外科，婦科和產(chǎn)科。一次典型的輪轉(zhuǎn)包括：臨床工作（病史，臨床體檢和化驗，觀察，處理等病人接診的全過程）以及臨床研討（每早查房匯報，病例匯報，情景模擬，教學(xué)講座）。選修課分為兩種形式：一種是與其他學(xué)習(xí)并行，另外一種是分開不同時間塊：其中7周在MF4和MF5之間的第一個暑期進(jìn)行，另外17周在臨床見習(xí)期進(jìn)行。選修課可涉及任何學(xué)科，主要為科研、閱讀和解剖。臨床見習(xí)期考核包括知識掌握程度（面試和不定期考核，個人發(fā)展指數(shù)評定）以及技能考核（綜合考試，病人接診能力測試），職業(yè)行為評估等。

二、PBL教學(xué)

1.PBL教學(xué)理念

M醫(yī)學(xué)院PBL教學(xué)的側(cè)重點在于：學(xué)生從教學(xué)案例引發(fā)問題，決定他們自己學(xué)習(xí)的目標(biāo)，繼而通過獨立的、自我引導(dǎo)的方式自我學(xué)習(xí)，包括收集所需信息，提取知識要點，再回到小組中用于討論和優(yōu)化所獲得的知識，并進(jìn)行有效的評價和自我評估。PBL要反映真實的臨床情形，培養(yǎng)學(xué)生在小組討論中掌握自我引導(dǎo)的終生學(xué)習(xí)能力，也更加富有人性化，生動有趣，可以激發(fā)學(xué)生學(xué)習(xí)熱情。因此PBL不是僅僅為了解決問題，而是由合適的問題引發(fā)，提升對知識的理解力和應(yīng)用。好的PBL案例是教學(xué)關(guān)鍵所在，應(yīng)具備以下特點：來源于臨床真實病例，可以反映學(xué)生將來職業(yè)情景，知識面可跨學(xué)科，包含課程的核心學(xué)習(xí)目標(biāo)，設(shè)計是開放性或逐漸收口型，需要小組每個成員的合作，可挑戰(zhàn)或調(diào)整已有知識，激發(fā)更高認(rèn)知層面的討論。設(shè)計PBL案例的6步包括：確認(rèn)學(xué)習(xí)目標(biāo)，由引發(fā)性的問題開場，問題的細(xì)化和拓展，設(shè)計案例的完整過程，撰寫案例指導(dǎo)手冊，以及回顧和反饋。PBL指導(dǎo)老師的職責(zé)是：要明確是學(xué)生為中心，創(chuàng)造有活力和安全的氛圍，掌握時間進(jìn)度，理解教學(xué)目標(biāo)和要求，提供框架，協(xié)助學(xué)生有效的提問和建設(shè)性的反饋。對學(xué)生的要求是：接納小組成員彼此不同，處理不確定情況，深入學(xué)習(xí)，有效交流，扮演好組員角色，學(xué)習(xí)進(jìn)程的反思，進(jìn)行自我評估，接受同伴和老師的評估。

2.PBL教學(xué)安排

如前所述，M醫(yī)學(xué)院是首創(chuàng)PBL教學(xué)的學(xué)校。在臨床見習(xí)期前階段所有醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)課程（MF）均采用分小組PBL學(xué)習(xí)的方法。每個MF課程都由策劃委員會負(fù)責(zé)和監(jiān)管，包含MF主任，不同單元規(guī)劃人員，長期學(xué)科策劃人員以及學(xué)生代表組成。MF課程聚焦于核心的醫(yī)學(xué)概念，按照醫(yī)學(xué)概念的邏輯順序展開，而非側(cè)重診斷和治療。選擇用于教學(xué)的疾病類型并非由于發(fā)病率高，而是因其能夠反映核心的醫(yī)學(xué)概念。教學(xué)使用的案例，既要足夠長，能夠還原病人真實情形，同時又要足夠簡練使得聚焦明確。每個小組6～8名學(xué)生和一名指導(dǎo)老師。每個完整的PBL課程每周集中上兩次，每次平均3個小時，一般放在一周的開始（周一或周二），以及一周快結(jié)束（周四或周五），中間留有足夠的間隔是為了讓學(xué)生可以在兩次課中間完成自學(xué)的內(nèi)容。

三、EBM教學(xué)

1.EBM教學(xué)理念

正如BMJ雜志所評論，過去166年來，EBM理念是躋身于醫(yī)學(xué)領(lǐng)域15項頂尖級前沿發(fā)現(xiàn)之列。1990年，Gordon Guyatt教授向McMaster大學(xué)開創(chuàng)性提出EBM的教學(xué)申請。EBM是在醫(yī)學(xué)專業(yè)知識的前提下，根據(jù)證據(jù)的權(quán)重，采用目前認(rèn)為最有利治療方案，是健康決策和以病人為中心的理念。EBM分為四個步驟：定義問題，有效的尋找相關(guān)證據(jù)，評價證據(jù)的權(quán)重，應(yīng)用并尊重病人為中心。其應(yīng)用原則為：首先，要全面搜索相關(guān)的證據(jù)；其次，系統(tǒng)無偏移地分析所有證據(jù)，避免僅選擇頂尖級雜志的證據(jù)，觀察終點效應(yīng)要全面，利弊均需考慮；最后原則是臨床決策，最后的應(yīng)用綜合取決于研究證據(jù)，臨床實際情形，以及病人的選擇。如何解釋和評價證據(jù)是EBM的關(guān)鍵所在，分為三個步驟：（1）偏倚的嚴(yán)重性如何？包括干預(yù)組和對照組是否在入組時可比性好，全過程是否采用盲法，試驗結(jié)束時兩組是否仍然可比性好等，（2）干預(yù)結(jié)果如何？療效占了多大比重，療效預(yù)測是準(zhǔn)確性如何等；（3）應(yīng)用情況：實際遇到的病人是否和該案例類似，是否全面考慮到所有的結(jié)局，是否權(quán)衡利弊等。

2.EBM教學(xué)安排

在MF的五個部分中設(shè)置了相應(yīng)的EBM教學(xué)：其中MF1：認(rèn)識醫(yī)學(xué)決策的復(fù)雜性和眾多影響因素；MF2：認(rèn)識論，EBM作為醫(yī)學(xué)的基礎(chǔ)原則和重要性；MF3：臨床應(yīng)用EBM，采用案例方法，MF4：溝通和診斷：結(jié)合EBM和溝通技能，理解和應(yīng)用，并評估不確定性。M5：提高階段（不斷更新）。EBM課程即臨床流行病學(xué)，由EBM專家委員會制定，有教學(xué)視頻和配套的考試題目。分為四個主題內(nèi)容：診斷實驗，研究設(shè)計方法，治療方法，評估方法。

四、其他教學(xué)方法

M醫(yī)學(xué)院其他的教學(xué)方法包括：臨床醫(yī)學(xué)的模擬教學(xué)，講座，在線課程，電子教科書，在線教學(xué)資源，學(xué)習(xí)管理系統(tǒng)，基于小組的學(xué)習(xí)（Team-Based Learning，TBL）等。其中TBL是起源于20世紀(jì)90年代俄克拉荷馬州的商學(xué)院。2001年開始，被應(yīng)用于美國很多醫(yī)療領(lǐng)域，如護(hù)理、口腔科、獸醫(yī)。隨后在新加坡，日本，韓國和中東地區(qū)被越來越多的使用。學(xué)生要求既要獨立也要在小組合作完成學(xué)習(xí)，在每次上課之前，學(xué)生要先自學(xué)相關(guān)內(nèi)容，課堂時間是用來評估和糾正知識的理解，討論解決方案。TBL由指導(dǎo)老師制定整體方案，學(xué)生需要課外準(zhǔn)備學(xué)習(xí)目標(biāo)和學(xué)習(xí)資料，團(tuán)隊經(jīng)過討論合作完成解決方案。TBL的優(yōu)點在于，可以適合人數(shù)較多的班級，一個導(dǎo)師可以同時指導(dǎo)多個小組（每個小組5～8名學(xué)生），可以達(dá)到較好的教學(xué)效果：學(xué)生間可以學(xué)習(xí)合作，及時得到反饋等。

五、借鑒和啟發(fā)

M醫(yī)學(xué)院教學(xué)對我國醫(yī)學(xué)教學(xué)的啟發(fā)最關(guān)鍵在于教學(xué)理念的更新，傳統(tǒng)教學(xué)傳遞知識的方式已經(jīng)遠(yuǎn)遠(yuǎn)跟不上迅速發(fā)展變化的醫(yī)學(xué)，最重要的是讓學(xué)生具備自我學(xué)習(xí)和規(guī)劃的能力，以及終生不斷的學(xué)習(xí)精神。M醫(yī)學(xué)院綜合了多種教學(xué)模式，尤其是PBL和EBM的教學(xué)方法和教學(xué)理念，都值得我國醫(yī)學(xué)教學(xué)借鑒和學(xué)習(xí)。

參考文獻(xiàn)：

[1]Walsh A.The Tutor in Problem Based Learning：a novices guide.Program for Faculty Development，F(xiàn)HS，McMaster University.2005.

[2]Vincent C.Incident reporting and patient safety[J].BMJ，2007，（7584） ：51.

[3]Parmalee DX，Hudes P.Team-based learning：a relevant strategy in health professionalseducation[J].Medical Teacher，2012，（34） ：411-413.

基金項目：上海市公共衛(wèi)生重點學(xué)科建設(shè)計劃（15GWZK0201）。