蔣玉燕 郭良堂

[摘要] 目的 探討運(yùn)動(dòng)想象療法聯(lián)合西藥、康復(fù)訓(xùn)練對(duì)腦卒中偏癱患者平衡功能、表面肌電圖（sEMG）的影響。 方法 選取2016年5～12月浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬溫州中醫(yī)院收治的腦卒中偏癱患者70例，并隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組，每組各35例。對(duì)照組給予西藥、常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練，治療組在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上加用運(yùn)動(dòng)想象療法，均治療3個(gè)月。以簡化Fugl-Meyer運(yùn)動(dòng)量表（FMA）（下肢部分）、Berg平衡量表（BBS）評(píng)估其下肢運(yùn)動(dòng)功能、平衡功能，應(yīng)用sEMG測定兩組治療前后股四頭肌、脛骨前肌與腓腸肌的肌電積分值（iEMG）和均方根振幅（RMS），并記錄三維步態(tài)時(shí)空與時(shí)相參數(shù)[步速、步頻、跨步長比率（患肢/健肢）]，同時(shí)觀察不良事件。 結(jié)果 兩組治療后FMA評(píng)分、BBS評(píng)分均高于治療前（P < 0.05），且治療后治療組FMA評(píng)分、BBS評(píng)分高于對(duì)照組（P < 0.05）；兩組治療后股四頭肌、脛骨前肌與腓腸肌的iEMG較治療前增加，RMS較治療前降低（P < 0.05），治療后治療組四頭肌、脛骨前肌與腓腸肌的iEMG高于對(duì)照組，RMS低于對(duì)照組（P < 0.05）；兩組治療后步速、步頻、跨步長比率（患肢/健肢）均高于治療前（P < 0.05），且治療后治療組步速、步頻、跨步長比率（患肢/健肢）高于對(duì)照組（P < 0.05）；治療組不良事件發(fā)生率低于對(duì)照組（P < 0.05）。 結(jié)論 運(yùn)動(dòng)想象療法聯(lián)合西藥、康復(fù)訓(xùn)練可明顯改善腦卒中偏癱患者運(yùn)動(dòng)功能、平衡功能，促進(jìn)其股四頭肌、脛骨前肌與腓腸肌功能恢復(fù)，且不良事件少，值得在臨床推廣應(yīng)用。

[關(guān)鍵詞] 運(yùn)動(dòng)想象療法；康復(fù)訓(xùn)練；腦卒中偏癱；平衡功能；表面肌電圖

[中圖分類號(hào)] R493 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1673-7210（2018）02（b）-0071-05

[Abstract] Objective To explore the effects of exercise imagery therapy combined with western medicine and rehabilitation training on balance function and surface electromyography （sEMG） in stroke patients with hemiplegia. Methods From May to December 2016， 70 cases of stroke patients with hemiplegia treated in Wenzhou Hospital of Traditional Chinese Medicine Affiliated to Zhejiang University of Chinese Medicine were selected， and randomly divided into treatment group and the control group， with 35 cases in each group. The control group was treated by western medicine and routine rehabilitation training， and the control group was treated by the motor imagery therapy on the basis of the control group， and they were treated for 3 months. The simplified Fugl-Meyer assessment （FMA） （lower limb） and Berg balance scale （BBS） were used to evaluate the motor function and balance function of lower limbs， and the sEMG was used to measure the integrated electromyograph （iEMG） score and the root mean square amplitude （RMS） of quadriceps femoris， tibialis anterior muscle and gastrocnemius muscle of the two groups before and after treatment， and the time and phase parameters of three-dimensional gait [leg speed， stride frequency， stride length ratio （affected limb/healthy limbs）] was recorded， and the adverse events was observed at the same time. Results The scores of FMA and BBS after treatment in the two groups were all higher than before treatment （P < 0.05）， and after treatment， the scores of FMA and BBS in the treatment group were higher than those of the control group （P < 0.05）. The iEMG levels of quadriceps femoris， tibialis anterior muscle and gastrocnemius muscle after treatment in the two groups were all increased more than before treatment， while the RMS level was lower than before treatment （P < 0.05）， and after treatment， the iEMG levels of quadriceps femoris， tibialis anterior muscle and gastrocnemius muscle in the treatment group were higher than those in the control group， while the RMS level was lower than that in the control group （P < 0.05）. The leg speed， stride frequency， stride length ratio （affected limb/healthy limbs） after treatment in the two groups were all higher than before treatment （P < 0.05）， and after treatment， the leg speed， stride frequency， stride length ratio （affected limb/healthy limbs） in the treatment group were higher than those of in the control group （P < 0.05）. The incidence rate of adverse events in the treatment group was lower than that in the control group （P < 0.05）. Conclusion Motor imagery therapy combined with western medicine and rehabilitation training can improve the motor function and balance function， and promote the recovery of quadriceps femoris and tibialis anterior and gastrocnemius muscle function with low adverse events， therefore it is worthy of clinical promotion and application.

[Key words] Motor imagery therapy； Rehabilitation training； Stroke hemiplegia； Balance function； Surface electromyography

腦卒中為人類致死疾病之一，具有較高發(fā)病率、死亡率、致殘率，調(diào)查研究顯示約80%腦卒中患者發(fā)病后存在運(yùn)動(dòng)功能障礙且日常生活活動(dòng)能力、生存質(zhì)量下降，而平衡功能障礙、步態(tài)障礙是致殘重要因素，因此重獲行走能力是最常見的偏癱康復(fù)既定目標(biāo)，許多腦卒中后康復(fù)治療方法和技術(shù)的重點(diǎn)放在運(yùn)動(dòng)及相關(guān)功能恢復(fù)上[1-2]。自1950年Hossack提出“心理想象”（mental imager）的概念以來，“運(yùn)動(dòng)想象”一直被應(yīng)用于提高運(yùn)動(dòng)員的動(dòng)作和競技水平[3]。該方法指運(yùn)動(dòng)活動(dòng)在內(nèi)心反復(fù)模擬、排練，而不伴有明顯身體運(yùn)動(dòng)。近年來已發(fā)展為腦卒中康復(fù)的一種新方法，有研究表明運(yùn)動(dòng)想象聯(lián)合傳統(tǒng)訓(xùn)練有利于腦卒中患者相關(guān)功能恢復(fù)，改善偏癱患者運(yùn)動(dòng)功能[4-5]。表面肌電圖（sEMG）為一種無創(chuàng)性檢查方法，以表面肌電信號(hào)反映運(yùn)動(dòng)單位募集和同步等中樞控制因素，繼而推測機(jī)體神經(jīng)控制功能障礙等情況。因此，sEMG在腦卒中偏癱患者康復(fù)訓(xùn)練中有潛在臨床指導(dǎo)意義[6-7]。本研究對(duì)浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬溫州中醫(yī)院（以下簡稱“我院”）收治的腦卒中偏癱患者70例進(jìn)行分析運(yùn)動(dòng)想象療法聯(lián)合西藥、康復(fù)訓(xùn)練對(duì)其平衡功能、sEMG、運(yùn)動(dòng)功能、步行能力的影響，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2016年5～12月我院收治的腦卒中偏癱患者70例為研究對(duì)象，無脫落病例，均符合《各類腦血管疾病診斷要點(diǎn)》[8]中腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)，并經(jīng)頭顱CT/MRI確診為初發(fā)腦卒中。納入標(biāo)準(zhǔn)：①頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)腦梗死或腦出血，經(jīng)CT或MRI證實(shí)診斷，伴單側(cè)肢體偏癱；②初次發(fā)病或雖既往有發(fā)作但未遺留神經(jīng)功能障礙，單一病灶；③Holden步行功能分級(jí)在3級(jí)以上，且病情平穩(wěn)，運(yùn)動(dòng)想象問卷測試正常（>25分），且均簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①短暫性腦缺血發(fā)作及可逆性神經(jīng)功能缺損；②伴抑郁癥、認(rèn)知功能障礙或嚴(yán)重心、肺、肝、腎疾??；③不配合進(jìn)行相關(guān)治療。按入院順序編號(hào)隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組，每組各35例。治療組：男25例，女10例；病程22～30 d，平均（26.19±2.73）d；偏癱部位：左側(cè)19例，右側(cè)16例。對(duì)照組：男24例，女11例；病程20～32 d，平均（26.15±2.76）d；偏癱部位：左側(cè)18例，右側(cè)17例。兩組患者年齡、性別、病程等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05），具有可比性。本研究通過我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組 給予西醫(yī)神經(jīng)內(nèi)科基礎(chǔ)治療，包括：控制血壓，采取個(gè)體化治療使血壓控制在135/85 mmHg以下（1 mmHg=0.133 kPa）；控制血糖，選用適當(dāng)降糖藥，使血糖控制在正常范圍；控制血脂、降纖、抗血小板對(duì)癥處理等。同時(shí)根據(jù)Brunnstrom恢復(fù)階段分期，進(jìn)行常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練，1次/d，45 min/次，并按照腦卒中功能恢復(fù)特點(diǎn)安排治療和訓(xùn)練，依據(jù)患者實(shí)際功能狀態(tài)進(jìn)行調(diào)整，循序漸進(jìn)，治療3個(gè)月。

1.2.2 治療組 在對(duì)照組基礎(chǔ)上加用運(yùn)動(dòng)想象療法：①治療師進(jìn)行示范，講解有關(guān)想象訓(xùn)練內(nèi)容，要求患者認(rèn)真觀察，明確是肢體哪一部分活動(dòng)應(yīng)該做什么樣運(yùn)動(dòng)，掌握正常運(yùn)動(dòng)模式和感覺，并用健足進(jìn)行演示；②在每次功能訓(xùn)練后，將患者移至安靜房間聽10 min運(yùn)動(dòng)想象指導(dǎo)語錄音，囑患者閉目仰臥于床上，全身放松2～3 min；③指導(dǎo)患者想象其躺在一個(gè)溫暖、放松的地方，先使腳部肌肉交替緊張、放松，隨后雙下肢、雙上肢和手也進(jìn)行交替緊張、放松；④囑患者將注意力集中于自身，用全部感覺進(jìn)行訓(xùn)練，直到將正常運(yùn)動(dòng)模式儲(chǔ)存在記憶中，想象內(nèi)容包括站立位重心向患側(cè)轉(zhuǎn)移、患肢負(fù)重和步行，強(qiáng)調(diào)想象步行中的平衡感覺；⑤運(yùn)動(dòng)想象及康復(fù)訓(xùn)練，聽運(yùn)動(dòng)想象指導(dǎo)語錄音，進(jìn)行想象練習(xí)，同時(shí)重復(fù)練習(xí)想象訓(xùn)練動(dòng)作，并指導(dǎo)患者學(xué)會(huì)有關(guān)技能。20 min/次，2次/d，5 d/周。2周為1個(gè)療程，共治療6個(gè)療程（3個(gè)月）。在第1次治療前做1次評(píng)估，療程結(jié)束再做1次評(píng)估。

1.3 觀察指標(biāo)

①評(píng)價(jià)治療前后運(yùn)動(dòng)功能、平衡功能，采用簡化Fugl-Meyer運(yùn)動(dòng)量表（FMA）（下肢部分）、Berg平衡量表（BBS），F(xiàn)MA下肢評(píng)分共17項(xiàng)，賦值0、1、2分，最高分34分，得分越高提示運(yùn)動(dòng)功能越好，BBS共14個(gè)條目，每個(gè)條目分為5等級(jí)，賦值0～4分，總分0～56分，得分越高代表平衡能力越好；②記錄兩組治療前后sEMG上股四頭肌、脛骨前肌與腓腸肌的肌電積分值（iEMG）、均方根振幅（RMS），采用丹麥keypoint-4型肌電圖機(jī)，將體表電極常規(guī)放置在股四頭肌、脛骨前肌與腓腸肌表面進(jìn)行測試，測試時(shí)室溫保持在22～28℃，由經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn)的醫(yī)生和治療師進(jìn)行操作；③記錄兩組治療前后三維步態(tài)時(shí)空與時(shí)相參數(shù)：步速、步頻、跨步長比率（患肢/健肢），采用Opt otrak三維運(yùn)動(dòng)捕捉系統(tǒng)（Northern Digital Inc.）進(jìn)行三維步態(tài)分析，測試方式為患者聽到信號(hào)后，在監(jiān)護(hù)下用自我感覺舒適的步速在指定區(qū)域向前行進(jìn)5～6步，測試前練習(xí)3～5次后，采集有效測試5次，由經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn)的醫(yī)生和治療師進(jìn)行；④記錄不良事件發(fā)生率，主要包括暈針、拉傷、推拿意外及癥狀加重等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 12.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料數(shù)據(jù)用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P < 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療前后運(yùn)動(dòng)功能、平衡功能比較

兩組治療前FMA評(píng)分及BBS評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）；兩組治療后FMA評(píng)分、BBS評(píng)分均高于治療前（P < 0.05），且治療后治療組FMA評(píng)分、BBS評(píng)分均高于對(duì)照組（P < 0.05）。見表1。

2.2 兩組治療前后sEMG比較

兩組治療前sEMG比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。兩組治療后股四頭肌、脛骨前肌與腓腸肌的iEMG較治療前增加，RMS較治療前降低（P < 0.05）；治療后，治療組四頭肌、脛骨前肌與腓腸肌的iEMG高于對(duì)照組，RMS低于對(duì)照組（P < 0.05）。見表2。

2.3 兩組治療前后三維步態(tài)時(shí)空與時(shí)相參數(shù)比較

兩組治療前三維步態(tài)時(shí)空與時(shí)相參數(shù)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）；兩組治療后步速、步頻、跨步長比率（患肢/健肢）均高于治療前（P < 0.05），且治療后治療組步速、步頻、跨步長比率（患肢/健肢）高于對(duì)照組（P < 0.05）。見表3。

2.4 兩組治療期間不良事件發(fā)生率比較

治療組治療期間不良事件（均經(jīng)對(duì)癥處理后緩解）發(fā)生率低于對(duì)照組（P < 0.05）。見表4。

3 討論

近年來腦卒中發(fā)病率正呈逐年增長趨勢(shì)，大部分患者在發(fā)病后均會(huì)發(fā)生運(yùn)動(dòng)、感覺、神經(jīng)等方面的障礙，尤其是運(yùn)動(dòng)功能障礙最為明顯，其中偏癱是腦卒中后患者出現(xiàn)的軀體運(yùn)動(dòng)功能障礙，及時(shí)進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練是改善其預(yù)后關(guān)鍵，而單純采用西醫(yī)治療或常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練療效欠佳[9-10]。Fritz等[11]研究結(jié)果表明，強(qiáng)化運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練在慢性神經(jīng)系統(tǒng)疾病患者的步態(tài)、平衡功能及運(yùn)動(dòng)功能方面是一種可行的康復(fù)方法，且訓(xùn)練效果可在訓(xùn)練結(jié)束后持續(xù)一段時(shí)間，可見康復(fù)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練在提升腦卒中偏癱患者預(yù)后方面有一定應(yīng)用價(jià)值。心理神經(jīng)肌肉理論認(rèn)為，腦卒中患者盡管存在身體功能障礙，但運(yùn)動(dòng)“流程圖”可能仍保存完整或部分存在，因此腦卒中患者可應(yīng)用運(yùn)動(dòng)想象部分活化損傷的運(yùn)動(dòng)網(wǎng)絡(luò)[12-13]。運(yùn)動(dòng)想象時(shí)雖然沒有明顯身體動(dòng)作，但想象時(shí)腦部生理變化、腦電波活動(dòng)通路、區(qū)域與實(shí)際動(dòng)作時(shí)大部分相似，或重疊在實(shí)際動(dòng)作時(shí)的動(dòng)作表征系統(tǒng)，運(yùn)動(dòng)想象不僅可改善腦卒中患者運(yùn)動(dòng)功能，同時(shí)作為激活運(yùn)動(dòng)網(wǎng)絡(luò)的一種手段，適用于腦卒中的任何階段，并且此療法不依賴于患者的殘存功能，又與患者的主動(dòng)運(yùn)動(dòng)密切相關(guān)，有利于腦卒中偏癱患者步態(tài)恢復(fù)[14-16]。

平衡功能異常會(huì)嚴(yán)重影響腦卒中患者站立、步行及運(yùn)動(dòng)能力，目前國內(nèi)評(píng)價(jià)運(yùn)動(dòng)想象療法對(duì)腦卒中后患者運(yùn)動(dòng)功能障礙結(jié)局指標(biāo)大多采用量表評(píng)分[17]。本研究采用FMA、BBS進(jìn)行運(yùn)動(dòng)功能、平衡功能評(píng)定，研究結(jié)果提示治療組采用運(yùn)動(dòng)想象療法聯(lián)合西醫(yī)、常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練治療后，F(xiàn)MA評(píng)分、BBS評(píng)分明顯高于對(duì)照組，這與彭全成[18]、王盛強(qiáng)等[19]研究結(jié)果基本一致，因此采用運(yùn)動(dòng)想象療法可明顯改善腦卒中偏癱患者運(yùn)動(dòng)功能、平衡功能，患者在暗示語指導(dǎo)下，在腦中反復(fù)想象某種運(yùn)動(dòng)動(dòng)作或運(yùn)動(dòng)情境，從而提高運(yùn)動(dòng)技能和情緒控制能力，整個(gè)訓(xùn)練過程中針對(duì)患者下肢負(fù)重能力差、平衡功能低及運(yùn)動(dòng)模式異常等，幫助其正確糾正姿勢(shì)生物對(duì)位對(duì)線，促進(jìn)下肢本體感覺恢復(fù)，提高下關(guān)節(jié)活動(dòng)度，并緩解肢體痙攣，此外系統(tǒng)及時(shí)反饋患者站立角度、雙膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度、雙足負(fù)重能量等讓治療師實(shí)時(shí)調(diào)整，有利于提高整體療效[20]。sEMG是神經(jīng)肌肉功能障礙檢測及評(píng)價(jià)的重要方法，其中iEMG可反映肌肉張力及肌力，當(dāng)偏癱發(fā)生時(shí)，肌張力增加、肌力下降，RMS則可反映肌肉活動(dòng)時(shí)運(yùn)動(dòng)單位激活的數(shù)量、每個(gè)運(yùn)動(dòng)單位放電大小及參與活動(dòng)程度[21-22]。本次研究結(jié)果提示治療組治療后股四頭肌、脛骨前肌與腓腸肌的iEMG較對(duì)照組明顯增加，而RMS顯著下降，這與既往研究結(jié)果相似[23]，因而運(yùn)動(dòng)想象療法可明顯改善腦卒中偏癱患者股四頭肌、脛骨前肌與腓腸肌的肌張力、肌力，促進(jìn)其功能恢復(fù)。步態(tài)分析是評(píng)價(jià)運(yùn)動(dòng)功能一個(gè)重要手段，相對(duì)于正常步態(tài)，腦卒中后偏癱患者步態(tài)周期時(shí)間和雙支撐時(shí)間長、步速慢、姿勢(shì)與運(yùn)動(dòng)不對(duì)稱，本研究結(jié)果提示治療組治療后步速、步頻、跨步長比率（患肢/健肢）高于對(duì)照組，這與朱童等[24]研究結(jié)果相似，提示運(yùn)動(dòng)想象療法可明顯改善腦卒中偏癱患者步行能力，可能是因?yàn)檎鎸?shí)運(yùn)動(dòng)與運(yùn)動(dòng)想象有類似的運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元通路，個(gè)體中樞神經(jīng)系統(tǒng)已存儲(chǔ)進(jìn)行活動(dòng)的運(yùn)動(dòng)計(jì)劃或流程圖，當(dāng)實(shí)際活動(dòng)涉及的運(yùn)動(dòng)“流程圖”與運(yùn)動(dòng)想象涉及的運(yùn)動(dòng)“流程圖”相同，則在運(yùn)動(dòng)想象中可能進(jìn)一步完善或強(qiáng)化該“流程圖”，使運(yùn)動(dòng)想象達(dá)到與真實(shí)運(yùn)動(dòng)同樣的效果[25]。此外本研究也提示治療組治療期間不良事件發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，因而運(yùn)動(dòng)想象療法具有一定安全性。

綜上所述，運(yùn)動(dòng)想象療法聯(lián)合西藥、康復(fù)訓(xùn)練可提高腦卒中偏癱患者平衡功能、運(yùn)動(dòng)功能、步行能力，且安全性高，值得在臨床推廣應(yīng)用。

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