★ 黃鳳泂 張建華 樓映 陳元(上海市普陀區(qū)中醫(yī)醫(yī)院外科 上海 200062)
糖尿病足(diabetic foot,DF)是糖尿病并發(fā)癥中比較嚴重的病情,主要由于長期血糖代謝不穩(wěn)定,造成下肢遠端神經與血管病變,從而出現(xiàn)下肢足部的皮膚潰瘍、神經異常癥狀、軟組織感染以及足畸形等癥狀。糖尿病足潰瘍(diabetic foot ulcer,DFU)創(chuàng)面愈合不佳會使糖尿病足患者面臨截肢。糖尿病足潰瘍感染的控制一定程度上與血糖的控制相互影響?;颊叱霈F(xiàn)糖尿病足潰瘍表現(xiàn)后,除必須有效控制血糖以外,對于局部癥狀的治療,主要應用清創(chuàng)換藥、中藥浸泡、中藥內服、負壓封閉引流技術(vacuum sealing drainage,VSD)及植皮等方法。但單純應用負壓封閉引流技術或中藥治療方法治療此病效果一般,基于此,本研究針對應用單純VSD與復方黃柏洗液灌洗配合VSD治療糖尿病足潰瘍患者的效果比較如下。
1.1 一般資料 選取2016年9月—2017年8月我院收治的符合診斷標準的糖尿病足患者共47例作為研究對象,Wagner分級[1]均為1~3級,將其隨機分為觀察組23例和對照組24例。觀察組男12例,女11例,年齡39~82歲,平均年齡(61.7±8.4)歲,病程2.2~18.7年,平均病程(8.9±3.1)年,糖尿病足潰瘍面積(22.89±6.44)cm2;對照組男13例,女11例,年齡41~81歲,平均年齡(60.7±9.3)歲,病程2.4~19.1年,平均病程(9.1±2.9)年,糖尿病足潰瘍面積(23.98±6.05)cm2。兩組一般資料比較,差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。
1.2 方法 所有病例術前進行常規(guī)清創(chuàng)、抗感染、控制血糖等對癥支持治療。血糖如控制不佳,請內分泌科醫(yī)師會診調整用藥或更改血糖控制方式,加強病例的健康教育并嚴格進行糖尿病飲食配合治療??崭寡强刂圃?.4~8.0mmol/L左右,餐后2h血糖控制在8~10mmol/L左右。病例清創(chuàng)時行分泌物培養(yǎng)及藥敏實驗,指導臨床合理使用敏感抗菌素。
對照組病例實施單純VSD持續(xù)負壓吸引,在創(chuàng)面完成清創(chuàng)后,根據(jù)創(chuàng)面大小形狀修剪生物泡沫覆蓋,保證泡沫與創(chuàng)面充分接觸,盡量避免死腔,同時預留引流管位置,然后覆蓋生物半透膜,覆蓋范圍超過至少2cm以上的創(chuàng)緣皮膚,創(chuàng)面封閉后,引流管連接負壓吸引裝置。設定負壓壓力范圍在300~400mmHg左右。保持持續(xù)負壓吸引,7天左右更換裝置,14天后拆除裝置。
觀察組病例在VSD持續(xù)負壓吸引同時,增加復方黃柏洗液(山東漢方制藥)沖洗,具體操作是在VSD引流管上連接“Y”型接頭,一端接負壓吸引皮管保持持續(xù)吸引,另一端接輸液器將由250mL復方黃柏洗液與1000mL0.9%氯化鈉注射液組成的混合液滴入創(chuàng)面,滴速控制在(15~20)滴/分,注意定時觀察裝置,如引流物質較為黏稠時可調至(60~80)滴/分沖洗,保證持續(xù)沖洗不出現(xiàn)引流堵塞。7天左右更換裝置,14天后拆除裝置。
1.3 觀察指標
1.3.1 創(chuàng)面變化記錄 清創(chuàng)術后第7及第14天2組患者創(chuàng)面面積,用照相機對創(chuàng)面進行拍照,采用
ImageJ(2.1.4.7)圖像處理軟件測量面積,由同一位臨床醫(yī)生執(zhí)行。
1.3.2 實驗室檢查 取第7天及第14天患者傷口內引流液中的相關組織為樣本,用Elisa法測量樣本中的炎癥介質IL-6及TNF-α含量,根據(jù)檢測結果進行觀察和比較。取第7天及第14天兩組潰瘍創(chuàng)面創(chuàng)緣組織標本,用鏈霉菌抗生物蛋白-過氧化物酶連結(S-P)法進行免疫組織化學染色,置于400倍光學顯微鏡下觀察,利用醫(yī)學圖像分析系統(tǒng)進行半定量測定,對比組織內的VEGF表達。
1.4 統(tǒng)計學方法 應用SPSS22.0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析。計量資料數(shù)據(jù)用均數(shù)±標準差()表示,組間比較采用t檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。
2.1 創(chuàng)面面積對比 治療前兩組創(chuàng)面面積比較,差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。治療后第7天結果顯示兩組面積變化差異不明顯(P>0.05),但治療第14天觀察組面積變化與對照組比較,觀察組的創(chuàng)面縮小較多,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05),詳見表1。
表1 兩組患者創(chuàng)面面積變化比較() cm2
表1 兩組患者創(chuàng)面面積變化比較() cm2
注:與對照組比較,*P>0. 05,#P<0. 05。
組別 第7天 第14天觀察組 19.87±3.98* 17.59±3.69#對照組 21.88±4.53 20.86±4.29
2.2 實驗室檢查
2.2.1 炎癥介質水平比較 經治療后測量兩組炎癥介質(IL-6及TNF-α)水平,在第7天及第14天得到的結果都表明觀察組的炎癥水平更低,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05),詳見表2。
表2 兩組患者的炎癥介質水平比較() ng/L
表2 兩組患者的炎癥介質水平比較() ng/L
注:與對照組比較,*P<0. 05,#P<0. 05,&P<0. 05,σP<0. 05。
組別 第7天 第14天IL-6 TNF-α IL-6 TNF-α觀察組 68.77±11.29* 352.87±13.14# 57.91±12.39& 313.87±10.24σ對照組 76.18±10.05 361.38±12.53 66.18±11.71 331.12±11.37
2.2.2 兩組創(chuàng)緣組織 VEGF的陽性表達率比較觀察組病例創(chuàng)緣組織中的VEGF水平更高,相對于對照組存在統(tǒng)計學意義(P<0.05),詳見表3。
表3 兩組患者創(chuàng)緣組織VEGF的陽性表達率比較()%
表3 兩組患者創(chuàng)緣組織VEGF的陽性表達率比較()%
注:與對照組比較,*P<0. 05,#P<0.05。
組別 第7天 第14天觀察組 32.34±3.1* 57.74±3.8#對照組 25.12±2.7 48.12±2.6
糖尿病足潰瘍是糖尿病主要并發(fā)癥之一,在治療過程中,具有創(chuàng)面愈合差、創(chuàng)面愈合遲緩,甚至久治不愈等特點[2],造成其病變的主要因素是感染、外周血管病變和神經病變等。一方面,在感染狀態(tài)下,創(chuàng)面的炎癥反應增強,創(chuàng)面局部分泌和釋放多種炎性因子,會造成上皮細胞、內皮細胞損傷,從而影響創(chuàng)面的愈合。另一方面,在潰瘍創(chuàng)面的愈合過程中,組織內皮細胞增殖所形成的毛細血管結構參與肉芽組織的形成,該過程受到VEGF、NO等多種血管新生分子的調控。VEGF作為體內促血管生成作用最強的有絲分裂原,可以促進新生血管的形成[3-4]。所以,本研究通過對于創(chuàng)面炎癥介質因子的檢測,來觀察創(chuàng)面感染的嚴重程度,通過對VEGF的檢測觀察來評估潰瘍創(chuàng)面的愈合能力。
VSD技術處理創(chuàng)傷組織缺損或感染已在臨床得到廣泛應用,其療效也得到肯定。通過對創(chuàng)面及時有效引流,可以減輕組織水腫和感染。同時新生血管和肉芽組織在負壓作用下,血流量增加,也可進一步促進創(chuàng)面愈合[5]。同時,中醫(yī)藥也已被廣泛應用于糖尿病及其慢性并發(fā)癥的全身或局部治療,且表現(xiàn)出很好的效果[6]。復方黃柏液由黃柏、連翹、金銀花、蒲公英、蜈蚣組成。主要功效為清熱解毒,消腫祛腐,方中黃柏解毒療瘡、清熱燥濕;連翹、金銀花解毒清熱、疏散風熱;蒲公英解毒清火祛邪;蜈蚣通絡止痛、攻毒散結?,F(xiàn)代藥理學研究表明,黃柏、連翹、蒲公英等有廣譜抗菌作用,對金黃色葡萄球菌、溶血性鏈球菌等有很強的抑菌效果。本研究表明,使用復方黃柏洗液加VSD技術處理糖尿病足潰瘍創(chuàng)面,創(chuàng)面中的炎癥介質降低更明顯,創(chuàng)面的VEGF表達更顯著,雖然在治療第7天評估創(chuàng)面,兩組未能表現(xiàn)明顯差異,但通過時間的增加,差異逐步明顯,觀察組中創(chuàng)面收縮更明顯,有更好的療效。由此可以推斷,黃柏洗液在灌洗創(chuàng)面的過程中,可以有效控制創(chuàng)面的炎性反應,同時還能促進創(chuàng)面重新修復,綜上所述,VSD聯(lián)合復方黃柏洗液灌洗治療糖尿病足潰瘍的效果顯著,值得推廣。
[1]Valensi P, Girod I, Baron F, et al. Quality of life and clinical correlates in patients with diabetic foot ulcers [J]. Diabetes Metab, 2005, 31(3 Pt 1):263-271.
[2]邸鐵濤,張春玲,陳露,等.糖尿病足潰瘍的發(fā)病機制及難愈合原因分析[J]. 貴陽中醫(yī)學院學報, 2017, 39(1):98-100.
[3]Rani V, Deep G, Singh RK, et al. Oxidative stress and metabolic disorders:Pathogenesis and therapeutic strategies [J]. Life Sci, 2016, 1(148):183-193.
[4]Lindblom R, Higgins G, Coughlan M, et al. Targeting Mitochondria and Reactive Oxygen Species Driven Pathogenesis in Diabetic Nephropathy[J]. Rev Diabet Stud, 2015, 12(1-2):134-156.
[5]邰菂,張承德,王進勇,等.封閉式負壓引流治療糖尿病足潰瘍的療效[J]. 中國現(xiàn)代手術學雜志, 2017, 21(1):53-54.
[6]連鳳梅,仝小林.中藥天芪降糖膠囊減緩糖耐量受損進展為糖尿病:一項雙盲、隨機、安慰劑對照、多中心臨床試驗[J]. 中華內科雜志,2015, 54(12):1 053.