吳顯培 唐建東 胡 魏

先天性馬蹄內(nèi)翻足是一種常見病的先天性畸形，發(fā)病率高達(dá)1%～3‰。先天性馬蹄內(nèi)翻足同時(shí)存在足內(nèi)翻、踝跖屈、前足內(nèi)收及脛骨內(nèi)旋4種畸形，畸形復(fù)雜難治。

傳統(tǒng)采用足后內(nèi)側(cè)軟組織廣泛松解術(shù)矯治，手術(shù)易破壞足部關(guān)節(jié)穩(wěn)定結(jié)構(gòu)如關(guān)節(jié)囊及韌帶等，骨關(guān)節(jié)覆蓋困難，遠(yuǎn)期廣泛瘢痕攣縮，骨關(guān)節(jié)發(fā)育遲滯，患足短小、僵硬、疼痛。也有人采用Ilizarov外固定支架治療先天馬蹄內(nèi)翻足，易損傷骨骺，易出現(xiàn)針道感染，不適合用于3個(gè)月內(nèi)的嬰幼兒。

潘塞緹(Ponseti)[1]采用多次石膏矯形法成功地矯治了大量的先天性馬蹄內(nèi)翻足畸形病例并積累了豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，形成了一套系統(tǒng)的矯治理論和完整的矯治方法，并開始在世界各國(guó)推廣[2]。該療法治療過程中患者痛苦小，更加人性化，花費(fèi)小，是先天性馬蹄內(nèi)翻足患兒的福音。

管型石膏矯治術(shù)是潘塞緹療法的核心，這是一項(xiàng)對(duì)技術(shù)要求極高的技術(shù)。要求反復(fù)更換管型石膏，一般更換4～5次，最多者達(dá)30多次。嬰幼兒患者不斷蹬腿掙扎，不能配合治療。采用管型石膏固定非常困難：稍為松馳即失去矯治作用，石膏反復(fù)脫落；過緊則易發(fā)生血管壓迫，甚至出現(xiàn)肢端缺血壞死。塑形中如果出現(xiàn)石膏局部凹陷，極可能造成皮膚壓迫性潰瘍。石膏管型內(nèi)嬰幼兒嬌嫩的皮膚易出現(xiàn)濕疹、過敏，石膏固化后需防水，同時(shí)給嬰幼兒的大小便護(hù)理帶來極大困難。

我們改進(jìn)潘塞緹療法，采用一種新型低溫?zé)崴苁嘀委熛忍煨择R蹄內(nèi)翻足畸形，取得了良好的效果，現(xiàn)報(bào)告如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選自我院自2013年1月—2017年3月收治的先天性馬蹄內(nèi)翻足畸形患兒28例39足，男9例，女19例；年齡2天～1歲3個(gè)月，平均1個(gè)月8天；左足8例，右足9例，雙足11例；根據(jù)Dimegllio分級(jí)[3]，GradeⅡ15足，GradeⅢ17足；GradeⅣ7足。術(shù)前Dimegllio評(píng)分為(16.62±3.51)分；Pirani評(píng)分[4]為(4.58±1.36)分。

1.2 治療方法

所有患兒的治療均以潘塞緹療法為基礎(chǔ)，患兒開始治療年齡越小越好，最小者為出生后2 d。使用低溫?zé)崴堋笆唷眾A板。維持足在旋后外展跖屈位。每5～7 d更換一次“石膏”，

遵循潘塞緹療法原理，矯正采用四步法：第一步糾正足弓高弓，這是馬蹄足的典型畸形，是因?yàn)楹笞銉?nèi)翻，導(dǎo)致第一跖骨過度屈曲，相對(duì)于后足而言前足外翻的結(jié)果。通常大多數(shù)醫(yī)生誤以為矯正馬蹄足必須將前足外翻。這樣做造成前足進(jìn)一步旋后，而后足旋前，骰骨阻擋，畸形無法矯正，甚至因?yàn)閺?qiáng)行“矯治”導(dǎo)致醫(yī)源性“搖椅足”畸形產(chǎn)生。正確的方法是將第一跖骨內(nèi)翻，使其與后足排列關(guān)系相對(duì)應(yīng)而可以進(jìn)一步復(fù)位。第二步是將前足外展同時(shí)糾正跟骨內(nèi)翻。因?yàn)樽愕母麝P(guān)節(jié)之間是聯(lián)動(dòng)關(guān)系，內(nèi)翻和內(nèi)收要同步矯正。第三步糾正跟骨跖屈即馬蹄畸形，主要通過背屈踝關(guān)節(jié)矯正。多數(shù)病例經(jīng)過石膏矯形即可矯正馬蹄足畸形，少數(shù)病例需要做微創(chuàng)經(jīng)皮跟腱切斷術(shù)再糾正跖屈。第四步是矯正后的保持，即石膏固定及治療結(jié)束后的支具維持。

1.3 療效評(píng)定

每次治療前后按pirani評(píng)分法進(jìn)行評(píng)估，以決定是否需要行經(jīng)皮跟腱切斷術(shù)。治療前及治療結(jié)束時(shí)進(jìn)行Dimeglio系統(tǒng)評(píng)分，觀察并記錄“石膏”松動(dòng)次數(shù)、皮膚壓瘡、皮膚濕疹等發(fā)生情況

2 結(jié)果

手法及“石膏”固定時(shí)間平均為11周。30足獲得滿意矯正，外觀畸形消失，關(guān)節(jié)功能良好，X線表現(xiàn)正常。已行走的足發(fā)育良好，步態(tài)正常。9足獲得基本矯正，其中1足殘留馬蹄畸形，跖屈20°，再次行經(jīng)皮跟腱延長(zhǎng)術(shù)后完全矯正，可背屈20°；3足殘留輕度內(nèi)翻畸形，行走時(shí)愈加明顯，診斷為動(dòng)態(tài)內(nèi)翻畸形，予行脛前肌腱轉(zhuǎn)位術(shù)及補(bǔ)充“石膏”固定術(shù)后完全矯正。治療前后Dimegllio分級(jí)對(duì)比見表1。治療前后Dimegllio評(píng)分和Pirani評(píng)分對(duì)比見表2。治療過程中出現(xiàn)“石膏”松動(dòng)3次，及時(shí)來院復(fù)診后調(diào)整“石膏”固定。皮膚壓瘡2例，通過調(diào)整“石膏”固定避免壓瘡處受壓即可愈合，皮膚濕疹搔癢3例，也通過調(diào)整“石膏”固定增加局部通風(fēng)透氣，應(yīng)用尤卓爾軟膏、金霉素等外用藥痊愈。

表1 治療前后Dimegllio分級(jí)表 (n)

表2 治療前后Dimegllio評(píng)分和Pirani評(píng)分表 (n)

3 討論

3.1 潘塞緹療法

先天性馬蹄內(nèi)翻足是一種常見病的先天性畸形，發(fā)病率高達(dá)1%～3‰。先天性馬蹄內(nèi)翻足同時(shí)存在足內(nèi)翻、踝跖屈、前足內(nèi)收及脛骨內(nèi)旋四種畸形，畸形復(fù)雜難治。

矯形外科醫(yī)師們一度廣泛開展了以足后內(nèi)側(cè)軟組織廣泛松解術(shù)矯治為代表的手術(shù)治療，如Turco術(shù)式和McKay術(shù)式等[5-6]，但因骨關(guān)節(jié)缺少軟組織覆蓋、廣泛瘢痕攣縮、骨關(guān)節(jié)發(fā)育遲滯等問題，療效差。

解剖學(xué)及組織學(xué)研究表明，嬰幼兒的關(guān)節(jié)囊及韌帶具有特有的波紋狀彈力纖維結(jié)構(gòu)，這種彈力纖維在受到牽張力時(shí)其波紋狀彎曲被拉直而變長(zhǎng)，但數(shù)天后隨著彈性纖維的生長(zhǎng)，在新的長(zhǎng)度下波紋狀彎曲結(jié)構(gòu)再度出現(xiàn)，從而可被進(jìn)一步拉長(zhǎng)[1]?；诖嗽?，潘塞緹采用多次石膏矯形法成功地矯治了大量的先天性馬蹄內(nèi)翻足畸形病例并積累了豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，形成了一套系統(tǒng)的矯治理論和完整的矯治方法，并開始在世界各國(guó)推廣。大量成功的矯治病例表明：以石膏逐漸矯治為精髓的潘塞緹療法切實(shí)有效，治療過程中患者痛苦小，更加人性化，花費(fèi)小，它的出現(xiàn)是先天性馬蹄內(nèi)翻足患兒的福音。

3.2 低溫?zé)崴堋笆唷?/h3>

傳統(tǒng)石膏笨重且無彈性，當(dāng)患兒哭鬧不配合時(shí)，會(huì)反復(fù)蹬踢，石膏的踝部及足跟部砸在床面上，常被砸碎失效。低溫?zé)崴軍A板是可代替石膏繃帶的新型骨折固定材料，該材料具有低溫?zé)崴苄螤钣洃浌δ?，還可以對(duì)傳統(tǒng)石膏繃帶無法固定的部位進(jìn)行固定，有高達(dá)50%的網(wǎng)眼，透氣性強(qiáng)，克服了因石膏不透氣導(dǎo)致皮膚紅腫、搔癢等缺陷。固定時(shí)強(qiáng)度高于石膏繃帶數(shù)倍，并具有極高的韌性，不會(huì)斷裂，從而避免了“石膏”碎裂失效并發(fā)癥[7]。

在標(biāo)準(zhǔn)的潘塞緹療法中，傳統(tǒng)石膏應(yīng)該每周更換一次，拆舊石膏和打新石膏需要花費(fèi)醫(yī)生大量的時(shí)間和精力。低溫?zé)崴軍A板在65～68 ℃時(shí)即可完全軟化，可隨意成型，并可適當(dāng)拉伸做成任何形狀，極易操作。并且可以反復(fù)加熱塑型，重復(fù)使用以降低耗材成本。在使用中我們將管型石膏改為熱塑夾板，前后托再以小“石膏條”粘合連接前后托加固，使其一體化。下一次矯形時(shí)可以重復(fù)塑型使用：折開連接前后托的小“石膏條”，取下前后托，把毛巾卷放入前后托內(nèi)，毛巾卷比患兒肢體略大，對(duì)合前后托并維持好位置，以電吹風(fēng)的熱風(fēng)對(duì)準(zhǔn)“石膏”夾板踝部吹熱，使局部“石膏”變軟，此時(shí)扭動(dòng)熱塑夾板足部部分，使其旋后、外展、背屈，達(dá)到此次矯形所需的程度，再改用冷風(fēng)吹“石膏”以降溫定型，將已改變形狀的“石膏”夾板前后托重新套回患兒下肢，重新以小“石膏條”粘合連接前后托加固，這樣“石膏”夾板可以反復(fù)多次使用，直到矯形治療結(jié)束。這種新的“石膏”固定方法極大地節(jié)省了醫(yī)生的治療時(shí)間和精力，并且極大地減少了“石膏”耗材的消耗，節(jié)省了患者的治療費(fèi)用成本。

傳統(tǒng)潘塞緹療法石膏既長(zhǎng)又大而且較厚，笨重又不防水，經(jīng)常受患兒大小便侵蝕污染，使傳統(tǒng)石膏變軟，失去固定作用，且造成皮膚壓瘡、濕疹搔癢等并發(fā)癥。而低溫?zé)崴苁啾举|(zhì)為高分子材料，厚度僅為1.6～3.2 mm，重量?jī)H為普通石膏的八分之一左右，極為輕便，不怕水浸，甚至可接受水療，避免了水漬變軟失效之虞，且方便水洗保潔[7]。

3.3 使用低溫?zé)崴軍A板的治療細(xì)節(jié)

由于低溫?zé)崴軍A板強(qiáng)度大，加上低溫?zé)崴苁嗑唧w形狀記憶功能，如果做成管型石膏，一旦“石膏”形狀貼合不好，就可能造成皮膚壓瘡。我們應(yīng)用早期即出現(xiàn)了2例皮膚壓瘡。

后來經(jīng)過調(diào)整固定方案，采用前后托，并于踝關(guān)節(jié)處修剪變窄以減少石膏折皺，再以小石膏條粘合連接前后托加固，這樣改進(jìn)后可以隨時(shí)拆開“石膏”進(jìn)行形狀調(diào)整，可以進(jìn)行襯墊加減處理，改進(jìn)處理后再無皮膚壓瘡出現(xiàn)。

低溫?zé)崴軍A板要加熱到60 ℃以上方可軟化塑形，使用前一般先置于加熱水槽內(nèi)使其軟化，取出后要迅速敷貼到肢體部位進(jìn)行塑形。這種治療在成人易于配合，應(yīng)用方便；但應(yīng)用于不能配合治療的嬰幼兒則是極為困難的，甚至失敗。這時(shí)往往需要給患兒進(jìn)行灌腸鎮(zhèn)靜處理。我們?cè)谑褂弥袑?duì)該方法進(jìn)行了改進(jìn)，首先在給初診患兒打“石膏”時(shí)先以木制或泥塑的下肢模型為支撐進(jìn)行取模，打好“石膏”前后托，再在“石膏”前后托內(nèi)夾進(jìn)毛巾卷，以電吹風(fēng)的熱風(fēng)對(duì)準(zhǔn)需要矯形的位置吹軟同時(shí)行矯形，最后將冷卻成型的前后托夾板應(yīng)用到患兒下肢，適當(dāng)加內(nèi)襯墊并以小的低溫?zé)崴軍A板材質(zhì)“石膏”條粘合前后托夾板起矯形固定作用，這就避免了患兒嬌嫩皮膚燙傷，克服了操作難題。

[1] PONSETI I V. Congenital Clubfoot:Fundamentals of treatment[M].New York:Oxford University Press,1996.

[2] DOBBS M B, GUMETT C A.Update on Clubfoot: Etiology and Treatment[J].Clin Orthop Relat Res, 2009,467(5):1146-1153.

[3] FAN H, LIU Y, ZHAO L, et al.The Correlation of Pirani and Dimeglio Scoring Systems for Ponseti Management at Different Levels of Deformity Severity[J]. Sci Rep, 2017,7(1):14578.

[4] ANSHUMAN R, SINGH M, JAIN B K, et al. Correlation of Pirani score and Foot bimalleolar angle in the treatment of idiopathic congenital talipes equino varus by Ponseti method in infants[J]. Acta Orthop Belg, 2016,82(4):861-865.

[5] TURCO V J. Resistant congenital clubfoot--one-stage posteromedial release with internal fixation:A follow-up report of a fifteen-year experience[J].J Bone Joint Surg Am,1979,61(6A):805-814.

[6] HSU W K,BHATIA N N,RASKIN A,et al.Wound complications from idiopathic clubfoot surgery:a comparison of the modified Turco and the Cincinnati treatment methods[J].J Pediatr Orthop,2007,27(3):329-332.

[7] 胡志勇,徐勇強(qiáng).高分子低溫?zé)崴軍A板治療早期先天性馬蹄內(nèi)翻足[J].實(shí)用預(yù)防醫(yī)學(xué),2008,15(3):832-833.

什么情況下可以使用曲妥珠單抗?

曲妥珠單抗需要結(jié)合表皮生長(zhǎng)因子受體2才能發(fā)揮作用，但并非所有患者的乳腺癌都產(chǎn)生表皮生長(zhǎng)因子受體2。因此，醫(yī)生會(huì)對(duì)患者乳腺癌中表皮生長(zhǎng)因子受體2的表達(dá)水平進(jìn)行檢測(cè)，只有表皮生長(zhǎng)因子受體2高表達(dá)的患者才適合接受曲妥珠單抗治療。我國(guó)乳腺癌患者表皮生長(zhǎng)因子受體2陽性率大約20-30%。曲妥珠單抗適用于HER2陽性的轉(zhuǎn)移性乳腺癌以及HER2陽性早期乳腺癌術(shù)后輔助靶向治療。

作者：佚名 來源：腫瘤資訊