★ 陳秀峰 盧娜 周思平 張勇輝 張娟 平江濤

(新余市中醫(yī)院耳鼻咽喉科 江西 新余 338000)

耳脹是以耳悶脹感、聽力下降為主要臨床表現(xiàn)的疾病。本病相當(dāng)于西醫(yī)學(xué)中的分泌性中耳炎，好發(fā)于兒童，是耳鼻咽喉科的常見病、多發(fā)病[1]。耳脹者，為病之初，相當(dāng)于分泌性中耳炎急性期。目前國內(nèi)外有關(guān)分泌性中耳炎的西醫(yī)診療指南均主張：在排除危險(xiǎn)因素后嚴(yán)密觀察3個月或3個月以上，直至出現(xiàn)引起不良后果的風(fēng)險(xiǎn)后才考慮及時干預(yù)[2-3]。這樣，在觀察期的患者必須承受耳脹、聽力下降所帶來的不適，一些因?yàn)橐缽男圆?，不能定期?fù)查的患兒，可能存在轉(zhuǎn)化為隱匿性中耳炎、粘連性中耳炎、中耳膽固醇肉芽腫、伴有細(xì)菌感染后發(fā)展為化膿性中耳炎等相關(guān)并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)[4]。因此，充分發(fā)揮中醫(yī)特色優(yōu)勢，探索一種針對該類患者行之有效的治療方法顯得尤為重要。我科在辨證論治、口服湯藥基礎(chǔ)上增加了中醫(yī)外治法——中藥熏鼻聯(lián)合鼓膜按摩，取得了滿意的療效。本研究為了排除辨證施治所存在的諸多不確定因素，觀察組患者只接受中藥熏鼻及鼓膜按摩治療，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年5月—2017年5月在我科門診就診、符合納入標(biāo)準(zhǔn)的分泌性中耳炎患兒100例，隨機(jī)分為觀察組和對照組各50例。觀察組：男26例，女24例；年齡5(1/12)～11(9/12)歲，平均年齡(7.42±2.26)歲；病程1～14d，平均(6.32±3.26)d。對照組：男24例，女26例；年齡4(8/12)～11(11/12)歲，平均年齡(8.1±2.20)歲,病程1～14d，平均(6.1±3.16)d。比較兩組性別、年齡、發(fā)病、病程等差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照《中醫(yī)耳鼻咽喉科學(xué)》[5]及《兒童中耳炎診斷和治療指南(草案)》[2]：(1)主要癥狀為耳脹悶、聽力下降、耳鳴等；(2)鼓氣耳鏡檢查見中耳積液征；(3)聲導(dǎo)抗測試呈“B”或“C”型曲線，純音聽閾檢查存在骨氣導(dǎo)差。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) 符合以上診斷標(biāo)準(zhǔn)，西醫(yī)確診為分泌性中耳炎(急性期)，中醫(yī)確診為耳脹，且患者家長閱讀知情同意書后，自愿接受研究的患者。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) (1)病程持續(xù)3個月以上；(2)伴有高危因素(如：腭裂，永久性聽力下降，言語發(fā)育遲緩或障礙，自閉癥，與遺傳有關(guān)的綜合征、顱面發(fā)育異常等所引起的認(rèn)知和言語表達(dá)障礙等)的患兒；(3)觀察期間較好耳的聽力水平為40dB或更差；(4)反復(fù)發(fā)作的分泌性中耳炎伴腺樣體肥大；(5)鼻咽部占位性改變。

1.5 治療方法 觀察組：采用蒼耳子散熏鼻聯(lián)合鼓膜按摩。操作方法：(1)將PH試紙測得值為7.0的蒸餾水300mL加熱煮沸，加入蒼耳子9g、辛夷9g、白芷9g、薄荷6g(以上4味藥均為廣東一方制藥有限公司生產(chǎn)的中藥配方顆粒)及鮮蔥3g后，倒入容器中；(2)患者擤出或回吸咯出鼻腔及咽部分泌物，將口鼻俯于容器上約20～30cm，一邊攪拌熏鼻液，一邊吸入蒸汽，5min后再次擤出或回吸咯出鼻腔內(nèi)液體，仍然將口鼻俯于容器上約20～30cm，張口閉口10余次，之后半張口，緩慢按壓耳屏并將耳屏堵住外耳道口，再突然放開使耳屏復(fù)位，反復(fù)10余次。每日操作2次，以1周為一療程，連續(xù)操作4周。期間痊愈者可提前終止治療。

對照組：參照《兒童中耳炎診斷和治療指南(草案)》，未予治療。

觀察組自治療之日起每周復(fù)查1次，對照組自就診之日起每周復(fù)查1次，通過觀察患者鼓膜外觀、鼓室積液情況，并進(jìn)行純音聽閾、聲導(dǎo)抗等檢查，以此評估療效。連續(xù)觀察4周。

表1 療效評分表

1.6 療效評定標(biāo)準(zhǔn) 參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[6]、《中醫(yī)耳鼻咽喉科學(xué)》[5]及《兒童中耳炎診斷和治療指南(草案)》[2]制定療效評分表，見表1。臨床痊愈：癥狀、體征及其它檢查基本恢復(fù)正常，積分減少≥95%；顯效：癥狀、體征及其它檢查明顯改善，積分減少≥70%；有效：癥狀、體征及其它檢查略有改善，積分減少≥30%；無效：癥狀、體征及其它檢查無明顯改善，積分減少<30%。總有效率=(臨床痊愈例數(shù)+顯效例數(shù)+有效例數(shù))/總例數(shù)×100%。

2 結(jié)果

對接受臨床觀察的100例患者采用當(dāng)面咨詢或電話回訪的方式進(jìn)行隨訪，隨訪率100%。

2.1 兩組臨床療效的比較 見表2。

2.2 兩組第1、2、3、4周復(fù)診時總有效例數(shù)的比較 見表3。第1周、第2周，兩組間總有效例數(shù)比較有顯著性差異(P<0.05)；第3周、第4周，兩組間總有效例數(shù)比較無顯著性差異。

表2 兩組臨床療效比較(n=50) 例

注:與對照組比較，*P<0.01。

表3 兩組治療第1、2、3、4周總有效比較(n=50) 例

注:第1周、第2周組間比較，*P<0.05。

3 討論

西醫(yī)學(xué)認(rèn)為，分泌性中耳炎主要為咽鼓管功能障礙所致。初期的咽鼓管功能障礙通常緣于腺體腫大及感染所致的黏膜水腫，其發(fā)病原因可能是慢性感染、過敏反應(yīng)、咽喉返流、原發(fā)性黏膜病變、咽鼓管功能紊亂和解剖障礙等[7]。對于分泌性中耳炎患兒，目前我國醫(yī)學(xué)界主張?jiān)谂懦ｋU(xiǎn)因素后，3個月內(nèi)嚴(yán)密觀察，2～4周隨診1次，酌情對癥處理[2]。而美國醫(yī)學(xué)界因?yàn)榭紤]到抗生素、抗組胺藥、鼻用激素、減充血劑等藥物存在著療效的不確定性及副作用，同樣選擇嚴(yán)密觀察，但其觀察時長無確定性，直至出現(xiàn)引起不良后果的風(fēng)險(xiǎn)后才考慮及時干預(yù)[3]。分泌性中耳炎急性期顯然歸屬觀察者之列。

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為耳脹的病位在耳，與肺、肝(膽)、脾(胃)、腎等臟腑有著緊密聯(lián)系，因此論治方法各有不同，但歷代醫(yī)家多從肺論治，取得了令人滿意的療效[8]。

尤在涇的《醫(yī)學(xué)讀書》指出：“愚謂耳聾治肺者，自是肺經(jīng)風(fēng)熱，痰涎郁閉之證。肺之絡(luò)會于耳中，其氣不通，故令耳聾?！倍F(xiàn)代醫(yī)學(xué)所指之鼓室積液即為痰涎[9]，故耳脹者治療當(dāng)以疏風(fēng)除濕為法?！鹅o香樓醫(yī)案》記載：“肺之絡(luò)，會于耳中，肺受風(fēng)火，久而不清，竅與絡(luò)俱為之閉，所以鼻塞不聞香臭，耳聾不聞音聲也?！闭缥覀兣R床所見，本病常兼見鼻塞、流涕、嗅覺減退等，西醫(yī)稱之為鼻炎、鼻-鼻竇炎的癥狀。西醫(yī)學(xué)認(rèn)為鼻部、鼻咽部的炎癥也正是本病常見的發(fā)病原因之一，作為以此為誘因的分泌性中耳炎，主張積極治療鼻部炎癥，從而改善咽鼓管功能。陳小寧[10]認(rèn)為，所謂“耳聾治肺”，就是通過宣肺通鼻竅的手段，來達(dá)到通暢耳竅、治療耳悶耳聾的目的。

熏法屬于中醫(yī)熏蒸療法之一。馬王堆出土的《五十二病方》記載了大量關(guān)于利用中藥熏蒸治療疾病的方法。之后的《內(nèi)經(jīng)》中也提到了相關(guān)療法：“其有邪者，漬形以為汗?！贝恕皾n形”即是熏蒸治療[11]。筆者采用的熏鼻療法則源自于《千金方》中所述之“氣熏法”，取其分清濁、理陰陽之功。宣通鼻竅之藥物多為芳香辛散之品，該法可使這些原本在煎煮過程中容易失去的有效成分通過呼吸過程經(jīng)鼻入肺，通過吞咽過程經(jīng)鼻入耳，直達(dá)病所，且鼻腔具有吸收功能的黏膜表面積較大，其黏膜下的特殊血管結(jié)構(gòu)可使藥物迅速進(jìn)入血液循環(huán)[12]；此外，40℃的溫?zé)嵴魵庋幢乔豢擅黠@改善鼻塞癥狀，并降低鼻腔內(nèi)白三烯和組胺[13]，也能稀釋分泌物，使其黏稠度降低易于排出，病菌濃度降低，有利于炎癥的控制，且其熱刺激對迎香、鼻通、人中等穴的作用亦有利于宣肺通竅[14]。筆者熏鼻使用的藥物為蒼耳散，該方出自《濟(jì)生方·鼻門》，原為鼻淵所設(shè)。方中蒼耳子、辛夷疏風(fēng)散邪、善通鼻竅；白芷辛溫通竅、散寒祛風(fēng)；薄荷辛涼、芳香走串，能避邪化濁、開通鼻竅；蔥解表通陽。五藥皆入肺經(jīng)，諸藥和合，共奏散風(fēng)化濁、宣通鼻竅之功效。鼻竅通則耳竅亦通。通過臨床實(shí)踐及各種民間驗(yàn)方證實(shí)，該方藥中的揮發(fā)油為其主要有效成分之一，通過對揮發(fā)油的GC-MS分析發(fā)現(xiàn)，其具有鎮(zhèn)咳、祛痰、抗菌、抗炎、抗病毒及鎮(zhèn)痛等作用[15]。西醫(yī)學(xué)認(rèn)為，鼻腔的PH值能夠影響溶菌酶的作用和纖毛運(yùn)動，正常鼻分泌物的PH值為5.6～6.5，溶菌酶在酸性環(huán)境中能保持最有效功能。文獻(xiàn)認(rèn)為，鼻分泌物的PH值在6.5以下者，鼻腔細(xì)菌培養(yǎng)為陰性，若為堿性時，鼻腔可出現(xiàn)細(xì)菌[12]。筆者通過實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，以PH值為7.0的水加熱至100℃，取300mL溶解熏鼻藥物后，利用優(yōu)利特檢查儀及試紙條測得PH值為6.0。此外，該藥物氣味芳香，兒童患者樂于接受，但值得注意的是，應(yīng)提醒患兒家長在熏鼻時防止?fàn)C傷。

在中藥熏鼻過程中，筆者還配合了鼓膜按摩之法。中醫(yī)學(xué)對鼓膜按摩術(shù)的詳細(xì)記載首見于明代張介賓所著的《景岳全書》，書中提及“凡耳竅或損或塞，或震傷，以致暴聾，或鳴不止者，即宜以手中指于耳竅中輕輕按捺，隨捺隨放，隨放隨捺，或輕輕搖動，以引其氣。按之?dāng)?shù)次，其氣必至，氣至則竅自通矣”。筆者在操作此法之前先令患者熏鼻10min，使鼻竅通氣得以改善，然后擤出鼻竅之中的濁物，繼續(xù)熏鼻，同時先張口閉口數(shù)十下，以使咽鼓管反復(fù)開合；之后半張口，使咽鼓管咽口保持開放狀態(tài)，同時施以鼓膜按摩之術(shù)。在此過程中充分改善鼓室內(nèi)外壓力平衡，同時藥物可隨引入之氣進(jìn)達(dá)鼓室。以按壓耳屏取代中指置于耳竅中，主要緣于防止指甲損傷外耳道皮膚而引起耳瘡的風(fēng)險(xiǎn)。

總之，蒼耳子散熏鼻聯(lián)合鼓膜按摩治療兒童分泌性中耳炎急性期療效確切，可顯著縮短病程，且熏鼻藥物氣味芳香、無明顯痛苦，兒童患者樂于接受。值得注意的是，一些虛證、痰濕證患者雖然也有療效，但易于復(fù)發(fā)。本次研究觀察組中有2例合并肺脾虛寒型鼻鼽患者及1例合并痰濁困脾型鼻淵患者，經(jīng)治療后癥狀緩解，但在觀察期內(nèi)復(fù)發(fā)，因此，如何穩(wěn)固療效仍是有待解決的問題，佐以針刺、熱敏灸、督灸等方法是否有利于進(jìn)一步提高療效尚有待考證；此外，研究中顯示自第3周后兩組總有效率無明顯差異，對總治療期時長的制定等方面有何實(shí)際臨床意義，筆者均將做進(jìn)一步深入研究。

[1]Browning GG, Gatehouse S.The prevalence of middle ear disease in the adult British population[J].Clin Otolaryngol Allied Sci,1992,17(4):317-321.

[2]中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志編輯委員會，中華醫(yī)學(xué)會耳鼻咽喉頭頸外科學(xué)分會小兒學(xué)組.兒童中耳炎診斷和治療指南(草案)[J].中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志,2008,43(12):884-885.

[3]Rosenfeld RM，culpepper L，Doyle KJ，et a1．Clinical practice guideline：Otitis media with effusion[J].Otolaryngol Head Neck Surg,2004,130(Suppl):95-118．

[4]Pahnke J.Morphology,function,and clinic of the eustachian tube [in German]. Laryngorhinootologie,2000,79(suppl):1-22.

[5]阮巖.中醫(yī)耳鼻咽喉科學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2016:93-96.

[6]鄭筱萸.中藥新藥臨床指導(dǎo)原則(試行)[M].北京:中國醫(yī)藥科技出版社,2002:327-320.

[7]Sudhoff H,Bucker R,Groll C,et a1.Tracing of gastric reflux into the middle ear in a mongolian gerbil model[J].Otol Neurotol,2007,28(1):124-128.

[8]肖小玉,陳國春.從肺論治分泌性中耳炎的中西醫(yī)理論及應(yīng)用[J].中外健康文摘,2008,8(29):291-292.

[9]杜長河.從痰論治分泌性中耳炎48例[J].河北中醫(yī),2002,24(5):333-334.

[10]陳小寧,莫蕙.從耳聾治肺看中西醫(yī)結(jié)合治療分泌性中耳炎的共同點(diǎn)[J].中國中西醫(yī)結(jié)合耳鼻咽喉科雜志,2004,12(1):1-2．

[11]陸繼娣,沈鷹.熏蒸療法的歷史沿革[J].中醫(yī)雜志,2006,47(7):556-557.

[12]孔維佳,周粱,許庚,等.耳鼻咽喉頭頸外科學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2005:23.

[13]藺林,嚴(yán)文洪,趙霞.不同溫度生理鹽水沖洗鼻腔對變應(yīng)性鼻炎的治療作用[J].中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志,2014,49(2):109-114.

[14]張勉,劉景,劉毅.中藥內(nèi)服及熏鼻治療變應(yīng)性鼻炎120例臨床分析[J].實(shí)用中醫(yī)藥雜志,2008,24(6):349-350.

[15]張典瑞,任天池,夏方亮,等.蒼耳子散揮發(fā)性成分的GC-MS分析[J].中國中藥雜志,2003,28(11):1 083-1 086.