丁社教，林倩倩

(西北工業(yè)大學(xué) 人文與經(jīng)法學(xué)院,陜西 西安 710072)

目前，我國處于重要的轉(zhuǎn)型階段，醫(yī)患糾紛日益增多，醫(yī)患關(guān)系中存在著很多的不和諧因素，“醫(yī)鬧”現(xiàn)象就是典型代表。那么醫(yī)患糾紛是如何產(chǎn)生的呢？為什么在醫(yī)患糾紛出現(xiàn)后，往往會(huì)愈演愈烈，演化成圍堵醫(yī)院、暴力襲醫(yī)、押醫(yī)游行以及在醫(yī)院違規(guī)停尸、放置花圈、設(shè)立靈堂等一系列破壞公共秩序的惡性事件呢？應(yīng)如何有效地解決醫(yī)患糾紛并促進(jìn)醫(yī)患關(guān)系的和諧呢？

在醫(yī)患糾紛的產(chǎn)生原因及防范對策上，學(xué)術(shù)界從醫(yī)方和患方、醫(yī)源性和非醫(yī)源性(新聞媒體)、文化、政府等角度進(jìn)行了分析，表明醫(yī)患糾紛的產(chǎn)生是一個(gè)多方主體、多方因素的共同作用，需要多元應(yīng)對。這些論述從宏觀層面進(jìn)行了解釋和應(yīng)對，但并未從微觀層面的信息不對稱切入尋求醫(yī)患糾紛的產(chǎn)生原因及解決路徑。

本文試圖以理性經(jīng)濟(jì)人做假設(shè)，從信息不對稱切入，并通過動(dòng)態(tài)博弈這樣一個(gè)較新的視角分析和掌握醫(yī)患糾紛的產(chǎn)生及醫(yī)患糾紛產(chǎn)生后的策略選擇，是訴諸法律手段或非法手段呢？還是訴諸行政調(diào)解手段呢？其中行政調(diào)解作為一個(gè)成本低、合法且符合中國傳統(tǒng)文化的解紛途徑，本該是一個(gè)有效且積極的解決途徑，可為什么在現(xiàn)實(shí)中卻存在著很低的利用率呢？本文進(jìn)而從“公開、公正、公平”即“三公原則”出發(fā)，改變博弈規(guī)則，為探索有效解決醫(yī)患糾紛問題的途徑提供有益思路。

基于減少醫(yī)患糾紛灰色區(qū)域，促進(jìn)醫(yī)患關(guān)系和諧的考慮，本文中所指的醫(yī)患糾紛是醫(yī)方(醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員)與患方(患者和患者親屬)之間產(chǎn)生的糾紛，既包括基于醫(yī)療過錯(cuò)產(chǎn)生的醫(yī)療糾紛，也包括與醫(yī)療過錯(cuò)無關(guān)的其他醫(yī)患糾紛。

一、醫(yī)患糾紛的產(chǎn)生

借鑒博弈論的開金礦博弈模型[1]，可以把患方與醫(yī)方之間的醫(yī)患糾紛的產(chǎn)生及其惡性演變過程作為一個(gè)動(dòng)態(tài)博弈過程進(jìn)行分析。

醫(yī)患糾紛動(dòng)態(tài)博弈的預(yù)設(shè)前提如下：(1)患方和醫(yī)方均為理性經(jīng)濟(jì)人，自利性是基本特點(diǎn)。醫(yī)患雙方的理性為個(gè)體理性，患方以自身利益最大化(身體康復(fù))為目標(biāo)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)以醫(yī)療機(jī)構(gòu)利益最大化為目標(biāo)。(2)雙方進(jìn)行動(dòng)態(tài)博弈，一方采取行動(dòng)之后， 另一方可以相機(jī)行事。

醫(yī)院有提供醫(yī)療服務(wù)、治病救人的能力，而患者正需要這樣的救治服務(wù)。為了簡便，假設(shè)醫(yī)院提供醫(yī)療服務(wù)的費(fèi)用是A萬元，即患者須付A萬元的費(fèi)用才可以獲取醫(yī)療服務(wù)，而患者被成功醫(yī)療且表示滿意之后獲得的滿足感為B。在患方需要選擇的情況下，是否應(yīng)該相信醫(yī)方呢(見圖1)？圖1中的收益組合表示患方和醫(yī)方各自的收益，其中，前者為患方收益，后者為醫(yī)方收益。

圖1 醫(yī)療糾紛產(chǎn)生的博弈

由圖 1 可以看到，患方有治療和不治療兩種選擇。如果患方選擇不治療，則博弈結(jié)束，此時(shí)患方因?yàn)樽陨砑膊〔⑽吹玫街委?，?huì)有很大的身體不適和心理壓力，與成功醫(yī)療之后的滿足感相反，收益表現(xiàn)為- B，醫(yī)方則無收益。但是，患方有治病求生的本能，并且以自身利益最大化(身體康復(fù))為目標(biāo)，患方雖預(yù)料到需要支付一定的醫(yī)藥費(fèi)，可相比而言生命太珍貴，理性的患方會(huì)選擇治療，并且患方往往對治療效果有很高的期望。因此，選擇治療是患方患病后的優(yōu)勢策略?；挤竭x擇治療策略后，就將進(jìn)一步策略選擇的主動(dòng)權(quán)交給了醫(yī)方。醫(yī)方因?yàn)獒t(yī)療過失、醫(yī)療技術(shù)有限或服務(wù)意識不強(qiáng)等因素往往會(huì)出現(xiàn)三種情況：醫(yī)療事故、技術(shù)限制、成功醫(yī)療。無論最終是醫(yī)療事故、技術(shù)限制還是成功醫(yī)療，博弈告一段落。成功醫(yī)療且患方滿意，是醫(yī)患雙方共同的期望，患者擁有了健康身體，獲得極大的滿足感B，醫(yī)方也獲得相應(yīng)的報(bào)酬A，而且自身價(jià)值也得到了體現(xiàn)，是一個(gè)雙贏的結(jié)局。而如果出現(xiàn)醫(yī)療行為的失敗(醫(yī)療事故，技術(shù)限制。雖然在醫(yī)學(xué)上是成功的，但出現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥或仍然失去性命等使患方不滿意)，患方不僅失去了健康的身體抑或生命，而且治療費(fèi)用也搭了進(jìn)去，獲得負(fù)的報(bào)酬(- B - A)，此時(shí)在這一階段醫(yī)方能夠獲得治療費(fèi)用A。

可以發(fā)現(xiàn)，在動(dòng)態(tài)博弈初始階段患方處于不利地位，信息存在著極大的不對稱。張晴晴等引用美國經(jīng)濟(jì)學(xué)家阿克洛夫的研究，認(rèn)為信息不對稱是指互動(dòng)雙方中一方擁有另一方想知道卻不知道的信息[2]。這個(gè)現(xiàn)象在醫(yī)療服務(wù)市場表現(xiàn)得尤為明顯。醫(yī)療事故、技術(shù)限制以及成功醫(yī)療(在醫(yī)學(xué)上是成功的，但出現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥或仍然失去性命等使患方不滿意的成功醫(yī)療)之間的區(qū)分需要專業(yè)的醫(yī)學(xué)知識；而患方因?yàn)閷︶t(yī)學(xué)專業(yè)知識缺乏、對醫(yī)療服務(wù)行業(yè)高風(fēng)險(xiǎn)性的不理解以及對當(dāng)下很多疾病醫(yī)療技術(shù)水平狀況不了解，故無法從專業(yè)角度進(jìn)行區(qū)分醫(yī)療行為的失敗到底是屬于醫(yī)療事故呢？還是屬于技術(shù)限制和成功醫(yī)療呢？醫(yī)方擁有醫(yī)療信息壟斷權(quán)和控制權(quán)，掌握著治療的真相；而患方因?yàn)橹R的限制和信息的缺失，加上對醫(yī)方的不信任，就傾向?qū)⑨t(yī)方的技術(shù)限制以及成功醫(yī)療都?xì)w結(jié)于醫(yī)療事故，從而增加了醫(yī)患糾紛發(fā)生的概率和數(shù)量。那么，如何剔除患方將技術(shù)限制和成功醫(yī)療劃進(jìn)醫(yī)療事故的可能，從而減少醫(yī)患糾紛的發(fā)生呢？此時(shí)由第三方即衛(wèi)生行政部門對于醫(yī)療信息的公開就是必要且重要的。

在現(xiàn)實(shí)中，患方的處境是：如果選擇不治療，身體會(huì)更加惡化下去，這不符合患方利益。如果選擇治療，醫(yī)方如果能有效治療，則患方身體可以得到恢復(fù)，但醫(yī)方如果出現(xiàn)醫(yī)療事故以及一些醫(yī)方也難以控制的情況，患方則一無所有?；挤诫m然明知選擇治療之后，還是有很大風(fēng)險(xiǎn)的，但患方也深知只有治療才可能獲得健康的身體，才有實(shí)現(xiàn)收支平衡這一最低目標(biāo)的可能，畢竟在患方?jīng)]有治療之前是沒有辦法知道治療結(jié)果的。所以理性的患者仍然會(huì)選擇治療，于是醫(yī)患糾紛也就有了隨之產(chǎn)生的可能。

二、醫(yī)患糾紛的惡性演化

當(dāng)患方采取了治療策略之后, 醫(yī)方也因種種原因出現(xiàn)了醫(yī)療行為的失敗，于是形成了典型的醫(yī)患糾紛?；挤皆卺t(yī)方醫(yī)療行為失敗之后，還可以也必須采取行動(dòng)“討公道”，因?yàn)樯眢w以及生命對于任何人來說都是唯一，是患方難以接受的。由于80%的醫(yī)療信息由醫(yī)院所有，而且這些信息是患方想知道卻不知道的，患方基于相對公平和影響醫(yī)方信譽(yù)獲得更多補(bǔ)償以及降低成本的思考，隨即選擇的“討公道”策略包括三種: 訴諸法律、非法或行政調(diào)解。通過何種方式獲得補(bǔ)償取決于獲得補(bǔ)償成功的可能性和為獲得補(bǔ)償?shù)某杀局С觯Q于其預(yù)期的收益(見圖2)。

圖2 醫(yī)患糾紛訴諸手段博弈

從圖2可以看到, 患方對醫(yī)療行為的失敗，既可以選擇通過法律途徑獲得補(bǔ)償，也可以通過以圍堵醫(yī)院、暴力襲醫(yī)、押醫(yī)游行以及在醫(yī)院違規(guī)停尸、放置花圈、設(shè)立靈堂等惡性非法手段獲得補(bǔ)償，還可以通過衛(wèi)生行政部門行政調(diào)解途徑獲得補(bǔ)償。

第一，患方選擇法律手段解決問題。假設(shè)獲得的賠償為C萬元，但要提前付出訴訟費(fèi)用、時(shí)間、精力、差旅以及相關(guān)的生活成本(D表示訴訟費(fèi)用，E1、E2、E3表示時(shí)間、精力、差旅及相關(guān)生活費(fèi)用等)，還有特定的醫(yī)療事故鑒定費(fèi)F1、F2(如果鑒定結(jié)果顯示不是由醫(yī)療事故造成的傷害，那就由患方即提出醫(yī)療事故處理申請的一方支付醫(yī)療事故鑒定費(fèi)用F1；如果鑒定結(jié)果證實(shí)是醫(yī)療事故造成的傷害，則鑒定費(fèi)用由醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付F2)。而最終是否能得到與支出相稱的補(bǔ)償還是未知數(shù)。因?yàn)檫€存在醫(yī)療事故敗訴、法院執(zhí)行難等患方不可控問題?；挤降念A(yù)期收益為:{(C - E1)+(- D - E1 - F1)}/2=(C - D - 2E1 - F1)/2。顯然，患方的預(yù)期收益肯定小于其身體的健康或者生命的繼續(xù)，而且患方在承受著巨大傷痛的同時(shí)，因?yàn)榇蚬偎具€需提前付出額外成本，患方往往是排斥的，并且即使勝訴并順利獲得賠償，其收益也僅為(C - E1)。加之如果雇用律師，還要增加相應(yīng)的律師費(fèi)用。因此，患方選擇依靠法律途徑獲得賠償?shù)目赡苄跃蜁?huì)大大降低。

第二，患方選擇非法手段“討公道”，無需前期投入或前期投入成本很低，容易實(shí)行。加之，如果患方選擇非法手段，往往還能引起媒體的關(guān)注，能夠壯大聲勢。媒體的關(guān)注和報(bào)道會(huì)使得社會(huì)輿論譴責(zé)醫(yī)方，使得醫(yī)方聲譽(yù)、信用受損，對醫(yī)方的醫(yī)療服務(wù)活動(dòng)會(huì)產(chǎn)生負(fù)面影響，大大增加了醫(yī)方的社會(huì)成本，同時(shí)也增加了醫(yī)方的經(jīng)濟(jì)成本；而且這種社會(huì)影響，往往進(jìn)而轉(zhuǎn)化為政治問題，引起有關(guān)衛(wèi)生行政部門及其政府的關(guān)注，增加了醫(yī)方的政治成本。對于醫(yī)方而言，經(jīng)濟(jì)成本、政治成本和社會(huì)成本遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于其收益，息事寧人多賠償?shù)母怕示痛蟠蟮脑黾?。患方的預(yù)期收益為:(C - E2 - E2)/2=(C - 2E2)/2。但患方采取非法甚至違法策略爭取賠償?shù)倪x擇會(huì)受到法律的懲罰，因此，是一種不可信的策略選擇。

第三，患方選擇行政調(diào)解解決途徑。這與我國傳統(tǒng)文化中固有的“崇尚和諧”“息訟”思想相統(tǒng)一，能夠減少醫(yī)患之間的對立，有助于和諧醫(yī)患關(guān)系的建立，且成本也比法律途徑的成本低很多，是一種在專業(yè)、合法、權(quán)威以及成本方面有著先天優(yōu)勢的解紛途徑?；挤降念A(yù)期收益為: {(C - E3)+(- E3 - F1)}/2=(C - 2E3 - F1)/2。但在現(xiàn)實(shí)醫(yī)患糾紛處理中，衛(wèi)生行政部門行政調(diào)解途徑的利用率極其不樂觀，因此，是一個(gè)需要積極探索有效改變的解紛途徑。

很顯然，患方選擇的三種“討公道”策略的預(yù)期收益的大小比較為：(C - D - 2E1 - F1)/2 <(C - 2E3 - F1)/2 <(C - 2E2)/2，即法律途徑 < 行政調(diào)解 < 非法手段。

綜上所述，在醫(yī)患雙方信息不對稱的背景下，醫(yī)方為信息優(yōu)勢方，患方為信息劣勢方，患方處于弱勢地位。故按理性經(jīng)濟(jì)人的考慮，患方訴諸非法手段的可能性大大增加。所以，當(dāng)下社會(huì)在醫(yī)患糾紛中采取非法手段愈演愈烈，醫(yī)鬧等惡性事件頻繁發(fā)生。

三、“三公原則”下解決醫(yī)患糾紛問題的基本途徑

毫無疑問，患方采取非法甚至違法策略爭取賠償?shù)倪x擇會(huì)受到法律的懲罰，是一種不可信的策略選擇；而患方采取法律策略其成本又是很大的阻礙，訴訟費(fèi)用、機(jī)會(huì)成本超過其承受能力以及執(zhí)行難等因素都會(huì)極大地挫傷患方訴訟的積極性。

衛(wèi)生行政部門作為各級政府中負(fù)責(zé)醫(yī)療衛(wèi)生行政工作的部門，是醫(yī)療機(jī)構(gòu)的上級主管部門，醫(yī)療機(jī)構(gòu)的規(guī)劃、設(shè)置、管理、人員、硬件等都由衛(wèi)生行政部門管理，其應(yīng)從“公開、公正、公平”即“三公原則”出發(fā)，改變一定的程序規(guī)則，合理平衡信息不對稱，降低醫(yī)患雙方成本，從而進(jìn)行國家衛(wèi)生行政管理，以求有效解決醫(yī)患糾紛問題。

(一)公開原則

公開原則，它是指任何醫(yī)療活動(dòng)所形成的記錄信息必須依法和合理地公開，以使患方對其病情和治療具有真實(shí)、準(zhǔn)確、充分、完整的了解。美國著名學(xué)者布蘭迪斯有句名言說：“陽光是最好的防腐劑，街燈是最好的夜警”[3]，形象地說明了公開原則對于醫(yī)療活動(dòng)的重要性。

醫(yī)患雙方的動(dòng)態(tài)博弈是不對稱、不完美的博弈，因而衛(wèi)生行政部門必須通過對醫(yī)療信息(醫(yī)療信息是醫(yī)療活動(dòng)中所形成的文字、聲像、縮微、數(shù)字等記錄的總和，是解決醫(yī)患糾紛的重要憑據(jù))真實(shí)可信的公開，充分重視醫(yī)患雙方的“知情權(quán)”，為醫(yī)患雙方的信息不對稱架起一座橋梁，使得醫(yī)患雙方掌握著對稱的信息，患方可以明確醫(yī)療行為失敗的根源，減少將技術(shù)限制及成功醫(yī)療劃入醫(yī)療事故的可能，減少患方從始至終的不信任，從而降低醫(yī)患糾紛發(fā)生的概率。

衛(wèi)生行政部門基于公開原則應(yīng)該管理的內(nèi)容有如下幾點(diǎn)：第一，醫(yī)方規(guī)范書寫紙質(zhì)病歷，積極推行電子病歷，雙管齊下，使得患方及時(shí)有效掌握病歷信息，從而減少患方對醫(yī)療行為可能的誤解。第二，完善相關(guān)醫(yī)療法規(guī)，著力推進(jìn)醫(yī)療信息合法公開，如完善醫(yī)方舉證時(shí)限制度[4]，對醫(yī)療機(jī)構(gòu)涂改、偽造、隱匿、銷毀或者搶奪病歷資料的行為予以行政處罰，使得患方掌握真實(shí)可信的醫(yī)療信息。第三，建立醫(yī)療信息公開監(jiān)督機(jī)制，對不履行公開義務(wù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行處罰，使得在醫(yī)患糾紛產(chǎn)生后，醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)務(wù)人員可以積極主動(dòng)地將依法應(yīng)當(dāng)公開的醫(yī)療信息向患方公開。最終使醫(yī)療信息不對稱趨于合理平衡，實(shí)現(xiàn)醫(yī)患糾紛的化解和醫(yī)患關(guān)系的和諧。

(二)公正原則

公正原則，它是針對醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的管理者和執(zhí)法者而言的，強(qiáng)調(diào)對其行為進(jìn)行約束，以求公正處理醫(yī)患糾紛、醫(yī)療差錯(cuò)事故，堅(jiān)持實(shí)事求是，不偏私，兼顧醫(yī)患雙方利益[5]。

醫(yī)患糾紛產(chǎn)生后，衛(wèi)生行政部門對于醫(yī)患糾紛的公正處理是至關(guān)重要的。然而在現(xiàn)實(shí)中，衛(wèi)生行政部門的公正受到了患方的質(zhì)疑，表現(xiàn)為：一方面，衛(wèi)生行政部門是醫(yī)療機(jī)構(gòu)的上級主管部門，因而難以獲得患方信任；另一方面，醫(yī)療事故鑒定由衛(wèi)生主管部門下設(shè)的地方醫(yī)學(xué)會(huì)組織負(fù)責(zé)，且鑒定專家由本地區(qū)不同醫(yī)院的醫(yī)生所集合的醫(yī)學(xué)專家?guī)熘谐槿6]，患方對于醫(yī)療鑒定結(jié)果往往持悲觀態(tài)度。利用博弈論做分析，當(dāng)人們合作時(shí)，他們的境況往往優(yōu)于不合作，稱之為“囚徒困境”。在事故鑒定中，鑒定專家與被鑒定的醫(yī)方利用“打招呼”“熟人關(guān)系”“利益約定”等方式，使合作成為了可能，化解了他們的囚徒困境；而鑒定專家與患方的合作并不能帶來可預(yù)見的利益，故失去與患方合作的可能性，因此，最終極有可能做出有利于醫(yī)方的鑒定結(jié)果。

衛(wèi)生行政部門基于公正原則應(yīng)該做的改進(jìn)內(nèi)容如下：第一，在衛(wèi)生行政部門之外設(shè)立專門的行政調(diào)解機(jī)構(gòu)或在衛(wèi)生行政部門之外的行政機(jī)關(guān)內(nèi)部設(shè)立行政調(diào)解機(jī)構(gòu)，使醫(yī)療糾紛的調(diào)解結(jié)果更加公正，獲得醫(yī)患雙方的認(rèn)可。第二，醫(yī)療事故鑒定專家?guī)旖ⅰ半p盲”鑒定機(jī)制、異地鑒定制度、鑒定責(zé)任承擔(dān)制度、鑒定程序公開制度等等。同時(shí)，加強(qiáng)培養(yǎng)醫(yī)療和法律都懂的專業(yè)人員，讓他們進(jìn)行事故鑒定，從而實(shí)事求是地查明醫(yī)療真相，公正判定醫(yī)患雙方各自的責(zé)任。第三，在劃分責(zé)任清晰的基礎(chǔ)上，追求公正的賠償計(jì)算方法，使醫(yī)方的收益和患方的支出達(dá)到相對的平衡，不偏不倚， 從而維護(hù)醫(yī)患雙方的合法權(quán)益，增進(jìn)醫(yī)患關(guān)系和諧。

(三)公平原則

公平原則，它是針對醫(yī)患糾紛案件的處理而言的，強(qiáng)調(diào)糾紛處理中要適用統(tǒng)一的嚴(yán)格的責(zé)任界定標(biāo)準(zhǔn)，平等不偏私，真正做到“論責(zé)分?jǐn)偂?，以提高衛(wèi)生行政部門的公信力。

很顯然，衛(wèi)生行政部門對于每一個(gè)醫(yī)患糾紛案件的處理，都必須踐行公平原則，不能出現(xiàn)相同類型案件卻有著很大懸殊的處理結(jié)果，否則就會(huì)極大地挫傷醫(yī)患雙方的積極性，從而無法維護(hù)衛(wèi)生行政部門的權(quán)威，不利于醫(yī)患關(guān)系的和諧。

衛(wèi)生行政部門基于公平原則應(yīng)該管理的內(nèi)容有三點(diǎn)：第一，同等醫(yī)患糾紛同等對待。即衛(wèi)生行政部門在同時(shí)或前后面對多個(gè)醫(yī)患方時(shí)，要一視同仁前后一致，不能因民族、身份、性別、職業(yè)、文化程度、財(cái)產(chǎn)狀況等的不同而有任何歧視和反復(fù)無常。第二，不同醫(yī)患糾紛區(qū)別對待。即衛(wèi)生行政部門應(yīng)認(rèn)真區(qū)別醫(yī)患雙方的具體的不同情況，“論責(zé)分?jǐn)偂保霾煌幚?。第三，差別處理成比例。衛(wèi)生行政部門針對不同情況處理醫(yī)患糾紛時(shí)，應(yīng)嚴(yán)格按照醫(yī)患糾紛的不同情況比例實(shí)施[7]。

通過衛(wèi)生行政部門醫(yī)療信息的公開、醫(yī)患糾紛的公正處理以及公平的“論責(zé)分?jǐn)偂币?guī)則的建立，使這種信息不對稱導(dǎo)致的醫(yī)患糾紛以及醫(yī)患關(guān)系的不平等得到扭轉(zhuǎn)和糾正，使患方真切地相信信息的公布是真實(shí)、有效、完備的，醫(yī)患糾紛的處理是公正且公平的，從而有效解決醫(yī)患糾紛問題。

醫(yī)患糾紛是近年來尤其突出的社會(huì)矛盾問題，有效解決醫(yī)患糾紛問題是一個(gè)需要我們不斷去探索的話題，本文立足于博弈論及“三公原則”，但只能解決醫(yī)患糾紛的一部分問題。醫(yī)患糾紛漫漫長路，需要我們探索更多更有效的解決方式，尤其需要制度性的完善與建構(gòu)，需要強(qiáng)制性制度與誘致性制度的相輔相成，最終建立和諧的醫(yī)患關(guān)系，形成醫(yī)者安心、患者放心的未來醫(yī)療新常態(tài)。

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