劉全新

（新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)第三師醫(yī)院，新疆 喀什 844000）

急性膽囊炎屬于臨床常見病，其中95%左右為急性結(jié)石性膽囊炎[1]。輕中度膽囊結(jié)石伴急性膽囊炎首選腹腔鏡下膽囊切除術(shù)，但部分中度伴局部重度炎癥及重度以上者則主張?jiān)缙谀懩乙骰蜓舆t手術(shù)[2]。臨床路徑是目前醫(yī)療規(guī)范化管理中廣泛應(yīng)用的一套方法，它是多學(xué)科協(xié)作、醫(yī)療與護(hù)理整體化下的產(chǎn)物，被認(rèn)為是質(zhì)量效益型醫(yī)療管理模式。設(shè)計(jì)科學(xué)、合理的臨床路徑對循證臨床實(shí)踐標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化十分有幫助，對醫(yī)療質(zhì)量水平的提高具有積極作用。本研究采用回顧性非隨機(jī)同期配對臨床對照研究方法探討了臨床路徑在腹腔鏡下膽囊切除術(shù)中的應(yīng)用效果，以為臨床路徑的進(jìn)一步推廣提供依據(jù)。

表1 兩組各項(xiàng)指標(biāo)比較

1 對象與方法

1.1 研究對象：入選2014年2月至2017年2月我院因急性結(jié)石性膽囊炎行腹腔鏡下膽囊切除術(shù)患500例，均經(jīng)腹部B超提示膽囊結(jié)石，膽囊壁增厚0.7～2.7 cm，發(fā)病時(shí)間3 h～6 d，排除有禁忌證、膽囊結(jié)石伴慢性膽囊炎、住院信息缺失的患者。按入院時(shí)間分為臨床路徑組與非臨床路徑組各250例，臨床路徑組男152例，女98例，年齡28～64歲，平均（47.33±5.93）歲，膽囊壁增厚（0.84±0.61）cm，發(fā)病時(shí)間（53.12±10.33）h；非臨床路徑組男139例，女111例，年齡26～67歲，平均（45.5±7.3）歲，膽囊壁增厚（0.81±0.48）cm，發(fā)病時(shí)間（49.42±9.47）h；兩組性別、年齡、膽囊壁厚、發(fā)病時(shí)間等資料無明顯差異（P＞0.05）。本研究經(jīng)我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者簽署知情同意書。

1.2 研究方法：臨床路徑組：根據(jù)《衛(wèi)生部關(guān)于印發(fā)臨床路徑管理指導(dǎo)原則（試行）的通知》要求，由專家討論制定《臨床路徑工作流程》，即：從患者入院時(shí)起，由主管醫(yī)師和個(gè)案管理員對其進(jìn)行評估，符合臨床路徑納入標(biāo)準(zhǔn)的，按既定的臨床路徑的指示進(jìn)行診療（診療項(xiàng)目以原衛(wèi)生部下發(fā)的醫(yī)師版臨床路徑表單為準(zhǔn)），并向患者解釋路徑有關(guān)的內(nèi)容和作用；根據(jù)患者的需要將各項(xiàng)措施落實(shí)到位，將監(jiān)測、健康教育、術(shù)前檢查、一般護(hù)理、心理護(hù)理、手術(shù)治療及術(shù)后用藥等內(nèi)容均按路徑規(guī)范逐一實(shí)施，并記錄當(dāng)日診療服務(wù)完成情況及變異情況，過程中如果發(fā)現(xiàn)患者診斷不當(dāng)或發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥、需調(diào)整診療方案的，可退出臨床路徑，并注明理由；出院前從診療進(jìn)度、醫(yī)療質(zhì)量、預(yù)后等方面進(jìn)行評價(jià)，并由主管醫(yī)師和個(gè)案管理員簽名。非臨床路徑組按傳統(tǒng)診療方法。

1.3 觀察指標(biāo)：比較兩組術(shù)前等待時(shí)間、住院時(shí)間、非計(jì)劃再手術(shù)、并發(fā)癥、醫(yī)院感染、抗生素使用（包括非限制類、限制類及特殊類抗生素的使用）及住院費(fèi)用等情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：采用SPSS18.0統(tǒng)計(jì)軟件分析處理數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料以率表示，行χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以（±s）表示，行t檢驗(yàn)，P＜0.05表示有明顯差異。

2 結(jié) 果

臨床路徑組在術(shù)前等待時(shí)間、住院時(shí)間、抗生素使用率及住院費(fèi)用上均明顯低（少）于非臨床路徑組（P＜0.05），在非計(jì)劃再手術(shù)、并發(fā)癥、醫(yī)院感染發(fā)生率上與對照組無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

3 討 論

臨床路徑是受工業(yè)生產(chǎn)流程的管理概念的啟發(fā)而產(chǎn)生，問世于21世紀(jì)70年代初，近些年已在醫(yī)療規(guī)范化管理中有著廣泛的應(yīng)用，主要目的是通過持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)以促進(jìn)單病種質(zhì)量管理的診療標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)范化，這之中循證醫(yī)學(xué)的理念得到充分的體現(xiàn)。臨床路徑在世界各國的應(yīng)用程度不一樣，臨床路徑在西方國家中的普及度很高，且已成為優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、抑制住院費(fèi)用的有效手段。我國臺(tái)灣地區(qū)在1995年才開始應(yīng)用臨床路徑，晚于波士頓10年[3]。近幾年我國對臨床路徑的重視度逐步提高，并開始積極推廣，衛(wèi)生部在2009年底啟動(dòng)了醫(yī)院臨床路徑管理試點(diǎn)工作，但目前對臨床路徑的應(yīng)用尚處于探索階段，對其綜合效果及應(yīng)用價(jià)值仍缺乏充分的評價(jià)。

在沒有臨床路徑的規(guī)范下，不同醫(yī)師往往制定的治療方案不同，從而產(chǎn)生的費(fèi)用也參差不齊，醫(yī)療費(fèi)用的增長使患者面臨著“看病難”的困境，而貫徹執(zhí)行臨床路徑有利于規(guī)范診療流程，減少醫(yī)療差異。既往已有證據(jù)顯示，臨床路徑的應(yīng)用可促進(jìn)醫(yī)療過程規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化，不合理或不必要的檢查及用藥，縮短住院時(shí)間，并在一定程度上阻止醫(yī)療費(fèi)用的過快增長。本研究顯示，臨床路徑組在術(shù)前等待時(shí)間、住院時(shí)間、抗生素使用率及住院費(fèi)用上均明顯低（少）于非臨床路徑組（P＜0.05），進(jìn)一步證明了縮短住院時(shí)間、減少住院費(fèi)用是臨床路徑的顯著特征，將其引入腹腔鏡下膽囊切除術(shù)是十分可行、有效的。

臨床路徑是當(dāng)前國際上比較流行的單病種質(zhì)量管理模式，我國其對的重視與應(yīng)用順應(yīng)了醫(yī)療衛(wèi)生體制改革、醫(yī)保、新農(nóng)合及城合政策變化的需要，具有優(yōu)化管理模式、規(guī)范診療行為、強(qiáng)化整體護(hù)理、優(yōu)化成本核算等重要作用[4]。但是就目前而言仍有不少影響因素阻礙臨床路徑的快速推廣，如：①臨床路徑病種數(shù)量有限，以外科疾病居多；②臨床醫(yī)護(hù)工作者對這種新型管理模式的認(rèn)識不夠，在短期內(nèi)無法將傳統(tǒng)的工作方法和習(xí)慣轉(zhuǎn)變?yōu)樾碌姆?wù)理念， 參與意識不強(qiáng)；③醫(yī)護(hù)工作者的整體素質(zhì)不一，可能會(huì)因人為因素而出現(xiàn)偏差；④臨床路徑與醫(yī)院信息系統(tǒng)的銜接效率低，醫(yī)護(hù)工作者工作量大。因此，需加強(qiáng)對醫(yī)護(hù)工作者臨床路徑知識的培訓(xùn)，提高其對診療規(guī)范的意識，同時(shí)臨床路徑的開展需多學(xué)科協(xié)作，應(yīng)做到臨床路徑科室、部門間的信息共享，加強(qiáng)其間的溝通合作，不斷優(yōu)化流程。

綜上所述，臨床路徑的施行可明顯縮短住院時(shí)間，減少住院費(fèi)用，保證醫(yī)療安全，提高醫(yī)療效益，改善醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。雖然目前尚存在不少制約因素，但將來必定會(huì)得到不斷完善與發(fā)展，在醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理中發(fā)揮重要作用。

[1] 李東川,申泓,王應(yīng)強(qiáng),等.臨床路徑在腹腔鏡下膽囊切除術(shù)中應(yīng)用的同期配對臨床對照研究[J].中國循證醫(yī)學(xué)雜志,2014,14(11):156-161.

[2] 鄭成竹,丁丹.腹腔鏡下膽囊切除術(shù)操作流程及操作體會(huì)[J].中國實(shí)用外科雜志,2010,30(15):237-238.

[3] 孫樹領(lǐng),朱江峰,彭元美.腹腔鏡下膽囊切除術(shù)及并發(fā)癥分析[J].華西醫(yī)學(xué),2012,27(20):1515-1516.

[4] Holderried M,Hummel R,Falch C,et al.Compliance of Clinical Pathways in Elective Laparoscopic Cholecystectomy: Evaluation of Different ImplementationMethods[J].World J Surg,2016,40(12):2888-2891.