李志剛，于金輝，李明穎，王振元

0 引言

吻合器痔上黏膜環(huán)切術(shù)(Procedure for prolapse and hemorrhoids，PPH)是指一種運用吻合器治療環(huán)狀脫垂痔，特別是用于Ⅱ～Ⅳ度重痔的治療技術(shù)，由于PPH具有操作簡單、傷口小、手術(shù)時間短、臨床療效佳且術(shù)后疼痛輕、康復時間短、并發(fā)癥少的優(yōu)點，目前已成為臨床上大部分外科醫(yī)師青睞的治療重痔的方法[1]。隨著PPH在臨床上的大力推廣，其伴隨的術(shù)中腸道牽拉反射的不良反應也越來越受到重視，一般患者會出現(xiàn)下腹部墜脹感、腹痛、惡心嘔吐，伴有寒戰(zhàn)發(fā)熱、煩躁等癥狀，嚴重者發(fā)生低血壓、心率下降，甚至發(fā)生急性神經(jīng)源性休克現(xiàn)象，這無疑給患者帶來了極大的不便，嚴重降低患者的生活質(zhì)量，同時也給PPH術(shù)帶來了一定的風險[2]。近年來，關(guān)于如何降低或避免PPH術(shù)中腸道牽拉反射不良反應的研究日漸增多，也取得了一定的成果。本研究就我院2014-2016年行擇期PPH術(shù)的104例患者的臨床資料，研究骶管麻醉聯(lián)合地西泮、阿托品預處理對擇期PPH術(shù)患者生命體征、牽拉反射及疼痛的影響。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2014-2016年行擇期PPH術(shù)的重痔患者104例為研究對象，其中，男66例，女38例，年齡26～48歲。應用隨機區(qū)組的方法將104例患者分為觀察組和對照組各52例，記錄并比較兩組患者的一般資料。本研究通過首都醫(yī)科大學附屬北京朝陽醫(yī)院倫理委員會批準，向患者授權(quán)委托人詳細告知研究目的及過程，并簽署知情同意書。

1.2 納入標準 符合痔瘡診斷標準[3]：年齡26～48歲，符合PPH術(shù)指征，非結(jié)直腸腫瘤，無重大心、肝、腎臟功能障礙以及精神疾病、非處于妊娠期或哺乳期者。

1.3 治療方法 患者入院后進行全身檢查以及肛腸?？茩z查、并在術(shù)前8～12 h內(nèi)實施灌腸操作。觀察組患者在PPH術(shù)術(shù)前30 min靜脈注射4 mg地西泮、0.2 mg阿托品行預處理[4]，對照組患者使用相同量的生理鹽水行預處理，囑患者取左側(cè)屈膝臥位以行骶管麻醉，待麻醉產(chǎn)生效果后實施標準的PPH術(shù)及外痔切除術(shù)。PPH術(shù)統(tǒng)一由某位術(shù)者操作，同時記錄兩組患者術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后的生命指征、PPH術(shù)的手術(shù)時間以及PPH術(shù)中的牽拉反射等信息。在PPH術(shù)術(shù)前、術(shù)后各進行1次血常規(guī)、尿常規(guī)、便常規(guī)、心電圖、胸腹部X線以及肝、腎、心肌功能的檢查，并以此作為安全性的判斷指標。

1.4 觀察指標 心電圖(ECG)、無創(chuàng)平均動脈壓(MAP)、心率(HR)、呼吸情況、脈搏血氧飽和度(SpO2)、疼痛度、牽拉反射、手術(shù)時間以及并發(fā)癥發(fā)生率等。

1.5 療效判斷標準和安全性判斷標準[5]采用視覺模擬評分法(Visual analogue scale，VAS)對PPH術(shù)后療效進行判斷，可將術(shù)中的牽拉反射分為4級。0級：患者表現(xiàn)平靜，無寒戰(zhàn)發(fā)熱，無惡心嘔吐，下腹部無疼痛以及墜脹感，血壓正常，心率正常；1級：患者表現(xiàn)有輕微的緊張，偶發(fā)寒戰(zhàn)發(fā)熱，無惡心嘔吐，下腹部有輕微的疼痛以及墜脹感，血壓正常，心率正常；2級：患者表現(xiàn)緊張，寒戰(zhàn)發(fā)熱頻發(fā)，伴有惡心嘔吐，下腹部疼痛以及墜脹感，血壓稍下降，心率稍下降；3級：患者表現(xiàn)很緊張，嚴重的寒戰(zhàn)發(fā)熱，嚴重的惡心嘔吐，下腹部劇烈疼痛以及墜脹感明顯，血壓和心率明顯下降，伴有心悸、胸悶、呼吸困難。其中，0～1級為效果明顯，2級為有效，3級為無效?？傆行?(效果明顯例數(shù)+有效例數(shù))/總例數(shù)×100%。

安全性判斷標準分為4級。0級：患者PPH術(shù)后安全，且無任何并發(fā)癥發(fā)生。1級：患者PPH術(shù)后一般安全，極少出現(xiàn)并發(fā)癥，一旦出現(xiàn)并發(fā)癥也不需做相應處理即可；2級：患者PPH術(shù)后有一定的安全性問題，但是經(jīng)過相應的處理后可解決；3級：患者PPH術(shù)后有嚴重的并發(fā)癥而終止試驗。

2 結(jié)果

2.1 一般資料 兩組患者在體重、年齡、性別、病程及病情等情況的比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表1。

2.2 PPH術(shù)中牽拉反射發(fā)生率的比較 觀察組和對照組患者均順利完成手術(shù)，且均無脫落及剔除的發(fā)生。觀察組患者牽拉反射的發(fā)生率遠遠低于對照組，總有效率高于對照組(P<0.05)，其中觀察組患者以1級牽拉反射為主，對照組以3級牽拉反射為主，見表2。

2.3 PPH術(shù)中牽拉反射臨床表現(xiàn)情況的比較 兩組患者均以下腹部疼痛、墜脹感、血壓和心率降低等癥狀為主，其中觀察組患者未出現(xiàn)惡心嘔吐及寒戰(zhàn)發(fā)熱(P<0.05)，見表3。

2.4 PPH術(shù)的時間及術(shù)后疼痛度比較 觀察組患者的手術(shù)時間為20～59 min，平均(36.5±5.2)min，對照組患者的手術(shù)時間為25～92 min，平均(63.4±7.3)min，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。觀察組患者PPH術(shù)后疼痛度較對照組減輕，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

表1 兩組患者的一般資料比較(例)

表2 兩組患者術(shù)中牽拉反射情況比較(例)

表3 兩組患者術(shù)中牽拉反射的臨床表現(xiàn)情況比較(例)

2.5 術(shù)前術(shù)后MAP、HR、SpO2值變化比較 術(shù)前兩組患者的SpO2、MAP、HR值差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；行PPH術(shù)后，兩組患者的MAP、HR、SpO2值均降低，且觀察組患者在PHH術(shù)中生命體征更穩(wěn)定(P<0.05)；兩組患者在PHH術(shù)后MAP、HR值逐漸恢復到術(shù)前水平，而觀察組患者上升的速度更快，見表4。

表4 兩組患者手術(shù)前后MAP、HR、SpO2值的變化

注：與T0時比較，*P<0.05；#與對照組比較，P<0.05

2.6 術(shù)后并發(fā)癥比較 觀察組患者PPH術(shù)后出現(xiàn)尿潴留2例，對照組患者PPH術(shù)后出現(xiàn)尿潴留8例(P<0.05)，觀察組和對照組PPH術(shù)后均未出現(xiàn)心肝腎臟功能的損傷，血液檢查均正常。

3 討論

痔瘡的發(fā)生率日益增高，而發(fā)生重痔的概率也隨之增高[6]。目前，臨床上PPH術(shù)被認為是治療重痔的標準方法，因PPH術(shù)具有操作簡單、手術(shù)時間短、臨床療效佳且術(shù)后疼痛輕、康復時間短等優(yōu)點，無疑為重痔患者帶來了極大的方便，然而，PPH術(shù)中的最大問題是極容易產(chǎn)生牽拉反射，從而極大地影響了手術(shù)成功率[7]。

Mirjalili等[8]研究顯示，骶管麻醉是目前臨床上肛腸手術(shù)中最常用的麻醉方法之一，操作簡單、發(fā)揮麻醉作用快且效果良好。Raziabahadurkhero[9]的研究指出，行標準PPH術(shù)必須要在齒狀線上方1～4 cm和直腸下端的黏膜下層進行縫合操作，同時必須要將這一部分黏膜牽拉進吻合器當中，由于此處的神經(jīng)極其豐富，對牽拉、擠壓、切除和縫合等操作極其敏感，極容易產(chǎn)生牽拉反射。直腸及結(jié)腸中主要是由迷走神經(jīng)及交感神經(jīng)共同控制調(diào)節(jié)其活動，其中降結(jié)腸、直腸及肛門周圍的黏膜組織均由交感神經(jīng)系統(tǒng)控制的胸腰段脊髓發(fā)出的S2-4支配，結(jié)腸左曲端的副交感神經(jīng)不通過S2-4而直接受延髓的支配[10]?？墒趋竟苈樽淼淖饔脵C制是通過阻滯交感神經(jīng)系統(tǒng)控制的S2-4沖動的傳遞而起到麻醉作用的，其不能阻滯結(jié)腸左曲端進入延髓的迷走神經(jīng)，這就產(chǎn)生了PPH術(shù)中極易發(fā)生的“腸道牽拉反射”[11]。本研究探討了地西泮、阿托品預處理對PPH術(shù)患者生命體征、牽拉反射及疼痛的影響。

地西泮屬于BDZ類抗焦慮藥，其對神經(jīng)系統(tǒng)具有一定的抑制作用，且隨用藥量的增大，也擁有鎮(zhèn)靜、抗驚厥、抗癲癇以及松弛中樞性肌肉的作用，較大劑量的地西泮有催眠和鎮(zhèn)靜的作用。同時，由于其用藥的安全范圍廣，不良反應較少，所以，地西泮也常作為臨床上麻醉前用藥。其在肌肉注射后的20～30 min可達到藥代動力學高峰，可達到減輕患者行PPH術(shù)中痛苦的目的[12-13]。阿托品屬于M膽堿受體阻斷藥，其在肌肉注射后的16～25 min可達到藥代動力學高峰，可以松弛腸道平滑肌，減緩患者PPH術(shù)中疼痛[14-15]。

本研究顯示，觀察組患者行PPH術(shù)時的牽拉反射發(fā)生率較對照組低，且觀察組手術(shù)時間較短，這是由于地西泮聯(lián)合阿托品可以提高患者對疼痛的耐受值，減輕患者的心理負擔，同時，松弛了患者的腸道平滑肌及肛門括約肌，減輕了觀察組患者PPH術(shù)中對腸道的牽拉、擠壓、切除和縫合等操作的刺激，降低了觀察組患者牽拉反射的發(fā)生率，在手術(shù)過程中也避免了因牽拉反射引起的不良反應，隨之手術(shù)時間較對照組縮短[16-17]。本研究發(fā)現(xiàn)，觀察組患者在PHH術(shù)中維持生命體征穩(wěn)定的能力較對照組更強，兩組患者在PHH術(shù)后MAP、HR值逐漸恢復到術(shù)前水平，而觀察組患者上升的速度更快，而且觀察組患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率也較對照組降低。

綜上所述，對行PPH術(shù)患者在術(shù)前1 h行骶管麻醉聯(lián)合地西泮、阿托品預處理，可以更加有效地降低PPH術(shù)中牽拉反射的發(fā)生率，能夠更加有效地控制患者的生命體征，有利于患者術(shù)中的安全，且其術(shù)后的并發(fā)癥更少，有利于患者術(shù)后康復。

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