龔 睿

0 引言

目前，國(guó)內(nèi)輔助用藥種類繁多，適應(yīng)證較廣，無指征、超說明書用藥等不合理情況突出，而輔助用藥的定義尚不明確，為促進(jìn)輔助用藥的合理使用，降低藥物不良反應(yīng)發(fā)生率，減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，避免醫(yī)療資源的浪費(fèi)，四川省于2016年2月發(fā)布了《關(guān)于建立醫(yī)療機(jī)構(gòu)重點(diǎn)監(jiān)控藥品管理制度》[1]的通知，將輔助用藥作為首批重點(diǎn)監(jiān)控的三大類藥品之一。根據(jù)《四川省醫(yī)療機(jī)構(gòu)輔助用藥處方點(diǎn)評(píng)指南(試行)》，并結(jié)合某院的實(shí)際情況，制定了某院的輔助用藥重點(diǎn)監(jiān)控目錄，通過對(duì)2016年3-12月重點(diǎn)監(jiān)控的輔助用藥情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)和分析，旨在為臨床合理使用輔助用藥提供參考。

1 資料與方法

1.1 資料與來源 根據(jù)國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委、國(guó)家發(fā)改委等5部門《關(guān)于控制公立醫(yī)院醫(yī)療費(fèi)用不合理增長(zhǎng)的若干意見》[2]的要求、四川省衛(wèi)生計(jì)生委《關(guān)于建立醫(yī)療機(jī)構(gòu)重點(diǎn)監(jiān)控藥品管理制度的通知》[1]、美國(guó)國(guó)立醫(yī)學(xué)圖書館(PubMed)[3]、《臨床用藥須知》、《新編藥物學(xué)》[4]、《馬丁代爾藥物大典》[5]及文獻(xiàn)等對(duì)輔助用藥的解釋，結(jié)合藥品說明書和某院的藥品品種，確定某院的輔助用藥重點(diǎn)監(jiān)控品種。

從醫(yī)院信息系統(tǒng)(HIS)中分別調(diào)取某院2015年和2016年3-12月輔助用藥重點(diǎn)監(jiān)控品種的使用數(shù)據(jù)，包括藥品名稱、規(guī)格、劑型、使用數(shù)量和銷售金額。用Excel軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)、匯總和排序。同時(shí)收集某院2016年輔助用藥重點(diǎn)監(jiān)控品種的用藥點(diǎn)評(píng)情況。

1.2 方法 以第17版《新編藥物學(xué)》[4]為基準(zhǔn)，結(jié)合臨床用藥實(shí)際情況和藥品說明書推薦的成人常規(guī)日劑量最高限值確定各藥物的每日給藥劑量(DDD)值。按各藥物的DDD計(jì)算用藥頻度(DDDs)，DDDs=某藥物的總消耗量/該藥的DDD值，DDDs越大，說明臨床對(duì)該藥的選擇傾向性越大。以藥物利用指數(shù)(DUI)來衡量藥物使用頻度的科學(xué)性和合理性，DUI=DDDs/總的用藥天數(shù)。當(dāng)DUI值>1時(shí)，表示用藥不合理；當(dāng)DUI<1時(shí)，表示用藥合理[6]。

通過2016年3-12月每月抽取30份使用輔助用藥重點(diǎn)監(jiān)控品種的病歷進(jìn)行點(diǎn)評(píng)，分析某院輔助用藥重點(diǎn)監(jiān)控品種的使用合理性。

2 結(jié)果與分析

2.1 重點(diǎn)監(jiān)控輔助用藥品種銷售情況 2015-2016年某院3-12月重點(diǎn)監(jiān)控輔助藥品的銷售金額具體情況及比例見表1。相對(duì)于2015年,2016年重點(diǎn)監(jiān)控輔助用藥品種的收入增長(zhǎng)了40%左右，與醫(yī)院藥品總收入增幅相差不大，與醫(yī)院自2015年晉升為三級(jí)乙等醫(yī)院之后，醫(yī)院患者人數(shù)大大增加相關(guān)。同時(shí)，2016年，某院新增了腦苷肌肽注射液(5 mL/支)和注射用復(fù)合輔酶(0.1 mg/支)兩種重點(diǎn)監(jiān)控輔助用藥；2016年某院新劃分出神經(jīng)內(nèi)科?？瓶剖遥瑢?duì)于此類藥物使用數(shù)量的增加可能有所影響。

表1 重點(diǎn)監(jiān)控輔助用藥銷售金額及比例(元)

2015年3月至2016年3月某院各月輔助用藥銷售金額進(jìn)入全部藥品銷售排名前10的數(shù)目見表2。2015年3-8月進(jìn)入銷售排名前10的數(shù)目均為1個(gè)，9-12月均上漲至2個(gè)；2016年3-8月進(jìn)入銷售排名前10的數(shù)目居高不下，6月和7月更甚，為3個(gè)，2016年9-12月回落為0或1個(gè)，重點(diǎn)監(jiān)控輔助用藥點(diǎn)評(píng)工作取得一定成效。

2.2 重點(diǎn)監(jiān)控輔助用藥年度DDDs及DUI分析 2015-2016年3-12月重點(diǎn)監(jiān)控輔助用藥品種DUI、DDDs及排序見表3。每年3-12月重點(diǎn)監(jiān)控輔助用藥品種中DDDs排序中環(huán)磷腺苷葡胺均高居榜首，與某院心血管內(nèi)科為重點(diǎn)專科及某院所在轄區(qū)老年患者居多的特點(diǎn)相符合，環(huán)

表2 重點(diǎn)監(jiān)控輔助藥品每月進(jìn)入藥品銷售金額前10名次數(shù)(頻次)

表3 重點(diǎn)監(jiān)控輔助用藥年度DUI、DDDs及排序

注：—：該藥品未在該年度使用

磷腺苷葡胺能增強(qiáng)心肌收縮力，改善心肌泵血功能，增強(qiáng)心臟每搏輸出量，同時(shí)能擴(kuò)張血管，降低心肌耗氧量，改善心肌細(xì)胞代謝，保護(hù)缺血、缺氧心肌[7]。2015年3-12月重點(diǎn)監(jiān)控輔助用藥品種中DUI>1的占43%，表明輔助藥物存在濫用現(xiàn)象。2016年3-12月經(jīng)過醫(yī)囑點(diǎn)評(píng)和各項(xiàng)干預(yù)后，DUI>1的藥物下降了10%，但仍有約30%的藥物DUI>1，表明重點(diǎn)監(jiān)控輔助用藥點(diǎn)評(píng)工作存在問題。

2.3 不合理用藥情況 2016年3-12月開展重點(diǎn)監(jiān)控輔助用藥醫(yī)囑點(diǎn)評(píng)情況匯總，見表4。某院以藥品說明書、相關(guān)指南、專家共識(shí)、臨床路徑等為依據(jù)，對(duì)重點(diǎn)監(jiān)控輔助用藥品種的使用情況進(jìn)行點(diǎn)評(píng)和分析。從表4可以看出，點(diǎn)評(píng)的300份病歷中，不合理使用輔助用藥的病歷共有143份，占全部病歷的47.67%。問題主要集中在適應(yīng)證不適宜及用法用量不適宜。

表4 醫(yī)囑點(diǎn)評(píng)情況

注：點(diǎn)評(píng)病歷300份

2.3.1 適應(yīng)證不適宜 環(huán)磷腺苷葡胺適用于心力衰竭、心肌炎、病竇綜合征、冠心病及心肌病，可用于心律失常的輔助治療，對(duì)于單純僅有高血壓或糖尿病而無任何心律失常表現(xiàn)的患者使用指征不明確。骨肽用于促進(jìn)骨折的愈合，也可用于增生性骨關(guān)節(jié)疾病及風(fēng)濕、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎等癥狀改善；但對(duì)于單純骨質(zhì)疏松的患者適應(yīng)證不適宜。胸腺五肽適用于惡性腫瘤患者因放、化療所致的免疫功能低下，而對(duì)于僅有高血壓、高齡等免疫力低下的危險(xiǎn)因素的患者，使用胸腺五肽提高免疫力用藥不適宜。

2.3.2 用法用量不適宜 部分病歷中患者在使用環(huán)磷腺苷葡胺時(shí)，溶媒多選用0.9%氯化鈉注射液100 mL靜脈滴注，而該藥藥品說明書明確指出，靜脈滴注時(shí)應(yīng)加入200～500 mL 5%葡萄糖注射液溶解后靜脈滴注。溶媒體積偏小，容易導(dǎo)致藥液濃度偏高，不良反應(yīng)發(fā)生幾率增大；同時(shí)溶媒選擇不當(dāng)，易發(fā)生配伍禁忌，降低藥物穩(wěn)定性。

丙氨酰谷氨酰胺注射液為一種高濃度溶液，不可直接輸注。輸注前必須與可配伍的氨基酸溶液或含有氨基酸的輸液相混合，然后與載體溶液一起輸注。1體積的本品應(yīng)至少與5體積的載體溶液混合，混合液中本品的最大濃度不應(yīng)超過3.5%。部分患者使用葡萄糖或氯化鈉注射液作為載體溶液配伍使用。陳邦銀等[8]報(bào)道，丙氨酰谷氨酰胺與葡萄糖配伍24 h后，性狀、pH值、不溶性微粒和含量等符合規(guī)定，但是谷氨酰胺是人體的一種非必需氨基酸，參與人體多種組織代謝，缺乏時(shí)會(huì)引發(fā)多種疾??；而當(dāng)機(jī)體處于疾患或應(yīng)急狀態(tài)時(shí)，谷氨酰胺處于耗竭狀態(tài)，此時(shí)谷氨酰胺變成了條件必需氨基酸，補(bǔ)充谷氨酰胺的目的是為了改善機(jī)體代謝狀態(tài)，增強(qiáng)機(jī)體免疫力，預(yù)防臨床并發(fā)癥；按照說明書的要求配伍，可以利用配伍的氨基酸改善氨基酸代謝，促進(jìn)氮正平衡，補(bǔ)充的谷氨酰胺則沿著期望的代謝途徑發(fā)揮營(yíng)養(yǎng)作用。如與葡萄糖注射液配伍，葡萄糖僅能滿足患者機(jī)體對(duì)能量的需求，并不能滿足機(jī)體對(duì)其他氨基酸的需求，與生理鹽水配伍要略為合理，但仍會(huì)造成相當(dāng)比例的補(bǔ)充谷氨酰胺的非預(yù)期代謝而損失[9]。大多數(shù)不合理病歷中，本品與載體溶液未按至少1∶5比例進(jìn)行配伍，造成本品的濃度過高，臨床使用不合理。

3 討論

醫(yī)囑點(diǎn)評(píng)是臨床藥師工作的一部分，通過醫(yī)囑點(diǎn)評(píng)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)藥物不合理使用現(xiàn)象，及時(shí)糾正和改進(jìn)，以期促進(jìn)臨床合理用藥，最大保障患者安全用藥，不僅有利于患者疾病的盡快恢復(fù)，縮短住院時(shí)間，而且能降低住院費(fèi)用，避免醫(yī)療資源不必要的浪費(fèi)，還能提高臨床藥師在臨床的地位，更容易被醫(yī)生、護(hù)士及患者所接納。本研究結(jié)果表明，某院2016年9月和12月實(shí)現(xiàn)全部藥品銷售排名前10無重點(diǎn)監(jiān)控輔助用藥品種的目標(biāo)，點(diǎn)評(píng)工作取得一定效果，但是這些藥品中30%藥品的DUI仍較高，點(diǎn)評(píng)工作仍然存在一定問題，現(xiàn)將問題總結(jié)歸納如下。

3.1 醫(yī)囑點(diǎn)評(píng)抽取方法需改善 某院重點(diǎn)監(jiān)控輔助用藥品種抽樣方法：每月對(duì)重點(diǎn)監(jiān)控輔助用藥品種使用量分別進(jìn)行排序，將排名前3的藥品以及上一季度全院藥品使用量及金額排名中占據(jù)前10位的藥品列為重點(diǎn)對(duì)象；同時(shí)重點(diǎn)點(diǎn)評(píng)輔助用藥監(jiān)控品種用量排名前3位的病區(qū)，每月病區(qū)醫(yī)囑點(diǎn)評(píng)抽取出院病歷數(shù)量不少于30份，實(shí)際每月抽取30份病歷進(jìn)行點(diǎn)評(píng)。在上述9種重點(diǎn)監(jiān)控輔助用藥品種中，點(diǎn)評(píng)的重點(diǎn)對(duì)象是使用量和金額在所有藥物中占據(jù)前10名的藥物，點(diǎn)評(píng)的科室也是以使用量最多的前3者為主。在上述9種重點(diǎn)監(jiān)控藥品中，藥物的使用具有各自科室的特點(diǎn)，例如：環(huán)磷腺苷葡胺的使用量及金額在2015年及2016年均居前3位，適用于營(yíng)養(yǎng)心肌治療，多用于心內(nèi)科、老年病科、腎病內(nèi)分泌科這類以老年慢性病患者居多的科室。臨床藥師必然會(huì)更多地關(guān)注這類藥物以及相關(guān)重點(diǎn)科室的使用，經(jīng)臨床藥師與重點(diǎn)科室醫(yī)生的溝通與干預(yù)后，不合理用藥情況會(huì)大大減少，而忽略了其他使用量較少的藥物及科室，導(dǎo)致不均衡的情況出現(xiàn)。從表2可以看出，2015年DUI>1的藥物在2016年仍然維持DUI>1的現(xiàn)狀，且對(duì)于新增加的復(fù)合輔酶這一品種，由于使用量靠后，未予過多關(guān)注而使藥物DUI>1。筆者認(rèn)為在目前的抽樣方法的基礎(chǔ)上，也應(yīng)將每季度DUI>1的上述9種藥物納入重點(diǎn)點(diǎn)評(píng)對(duì)象，同時(shí)應(yīng)避免厚此薄彼的現(xiàn)象出現(xiàn)。

3.2 醫(yī)囑點(diǎn)評(píng)效率有待提高 由于某院目前正處于發(fā)展階段，專職臨床藥師人數(shù)有限，每月承擔(dān)的全院醫(yī)囑點(diǎn)評(píng)等各項(xiàng)工作任務(wù)繁多，限制了重點(diǎn)監(jiān)控輔助用藥點(diǎn)評(píng)病歷的數(shù)量，即每月僅為30份，覆蓋面及力度不夠，實(shí)際不合理用藥情況凸顯不夠，不能從根本上解決問題。筆者認(rèn)為，每個(gè)臨床藥師應(yīng)從其所在的科室出發(fā)，與醫(yī)生及醫(yī)院相關(guān)專業(yè)專家一起制定適宜于本科室的藥品使用目錄，然后逐步擴(kuò)展到全院各科室；并與信息科進(jìn)行溝通，編入醫(yī)院HIS系統(tǒng)的合理用藥軟件，醫(yī)生在開具相關(guān)藥品的醫(yī)囑時(shí)，通過HIS系統(tǒng)的初篩，及時(shí)提醒醫(yī)生類似于溶媒選擇不適宜的不合理用藥，減少了臨床藥師的工作量，增加了評(píng)判藥物使用適宜性的覆蓋面，及時(shí)遏制了不合理用藥情況的發(fā)生。

3.3 臨床藥師未及時(shí)解決臨床實(shí)際問題 丙氨酰谷氨酰胺注射液的不合理用藥現(xiàn)象多為用法用量不適宜，多數(shù)醫(yī)師不能按至少1∶5的體積配置此溶液。在實(shí)際操作過程中，某院的氨基酸注射液均為玻璃瓶裝250 mL，丙氨酰谷氨酰胺單瓶容量為50 mL，而250 mL的瓶裝載體氨基酸溶液無法完全容納50 mL本品。某院的輸液袋的轉(zhuǎn)移最大容量為250 mL，無法容納300 mL的配置后溶液，暫無更大體積的氨基酸注射液。以上三點(diǎn)導(dǎo)致丙氨酰谷氨酰胺注射液的不合理用藥情況較為嚴(yán)重，臨床醫(yī)生無法嚴(yán)格按照需求配比來配置該溶液。筆者認(rèn)為，加強(qiáng)與臨床的溝通，發(fā)現(xiàn)不合理用藥，不應(yīng)一味地督促臨床整改，應(yīng)深入臨床，了解導(dǎo)致不合理用藥現(xiàn)象出現(xiàn)的根本原因，解決實(shí)際問題，促進(jìn)合理用藥。讓藥管會(huì)介入，增加大于250 mL體積的氨基酸注射液的藥物品種，同時(shí)可與設(shè)備科溝通，增加大容量的輸液袋，以滿足臨床實(shí)際需求。

3.4 點(diǎn)評(píng)工作理念的改善 在臨床實(shí)際工作中，醫(yī)院會(huì)根據(jù)不合理用藥的情況，對(duì)相應(yīng)的處方醫(yī)生進(jìn)行一定程度的處罰，以督促合理用藥的持續(xù)改進(jìn)。很多醫(yī)生聞點(diǎn)評(píng)色變，為了避免被點(diǎn)評(píng)和處罰，會(huì)選擇重點(diǎn)監(jiān)控外不被點(diǎn)評(píng)的其他品種來代替重點(diǎn)監(jiān)控需點(diǎn)評(píng)的品種，導(dǎo)致其他藥物的使用比例及不合理用藥現(xiàn)象增高，因未被納入重點(diǎn)監(jiān)控范圍而容易被忽略。醫(yī)囑點(diǎn)評(píng)的出發(fā)點(diǎn)是保障患者用藥的安全性和有效性，并非是處罰醫(yī)生，也并不是站在醫(yī)生的對(duì)立面指揮醫(yī)生用藥，而是協(xié)助醫(yī)生為患者制定最適宜的診療方案并且正確無誤地給患者應(yīng)用，應(yīng)警惕點(diǎn)評(píng)工作這一誤區(qū)。因此，在點(diǎn)評(píng)過程中，應(yīng)具體情況具體分析，加強(qiáng)與醫(yī)生的有效溝通，結(jié)合臨床實(shí)際情況再進(jìn)行判定，以確保臨床合理用藥的有效運(yùn)行。

4 結(jié)論

眾所周知，長(zhǎng)期以來，我國(guó)不必要藥物治療已經(jīng)成為主要的醫(yī)療資源浪費(fèi)的原因，輔助用藥僅僅是其中一種，筆者通過分析比較了某院2015年和2016年各年度3-12月的重點(diǎn)監(jiān)控輔助用藥品種的使用情況，并就2016年3-12月的醫(yī)囑點(diǎn)評(píng)結(jié)果進(jìn)行分析，結(jié)果某院2016年重點(diǎn)監(jiān)控輔助用藥品種點(diǎn)評(píng)取得了一定的效果，形成了制度化、規(guī)范化的醫(yī)囑點(diǎn)評(píng)模式[10]。但是，在點(diǎn)評(píng)的抽樣方法、點(diǎn)評(píng)的效率、是否考慮臨床實(shí)際問題以及點(diǎn)評(píng)的理念上仍然存在較多的問題。需要醫(yī)院、臨床藥師、醫(yī)生、護(hù)士、信息科、藥管會(huì)等多方面的相互配合，加強(qiáng)溝通與交流，共同保障患者的合理用藥，提高某院的合理用藥水平，并為日后更好地開展和實(shí)施臨床藥學(xué)工作打下堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。

參考文獻(xiàn)：

[1] 四川省衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì).關(guān)于建立醫(yī)療機(jī)構(gòu)重點(diǎn)監(jiān)控藥品管理制度通知[S].2016-02-02

[2] 國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委體制改革司.關(guān)于控制公立醫(yī)院醫(yī)療費(fèi)用不合理增長(zhǎng)的若干意見[S].2015-11-06.

[3] The National Library of Medicine Adjuvants,pharmaceutic[EB/OL].(2014-12-01)[2016-10-23].http://www.nc-bi.nih.gov/mesh/68000277/2011/html.

[4] 陳新謙,金有豫,湯光.新編藥物學(xué)[M].第17版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2011:40.

[5] 斯·威曼.馬丁代爾大典[M].第36版.化學(xué)工業(yè)出版社,2014:2.

[6] 張曉霞.DDDs分析我院住院藥房抗菌藥物的應(yīng)用情況[J].海峽藥學(xué),2015,24(9):200-201.

[7] 許婷媛,呂柏寧,彭華生,等.環(huán)磷腺苷葡胺治療慢性心力衰竭的系統(tǒng)評(píng)價(jià)[J].中國(guó)循證醫(yī)學(xué)雜志,2011,11(12):1395-1401.

[8] 陳邦銀,孫新國(guó),唐志江,等.丙氨酰谷氨酰胺與葡萄糖或氯化鈉注射液的配伍穩(wěn)定性考察[J].中國(guó)藥師,2009,12(2):245-246.

[9] 陳璿瑛,覃防,王琳,等.丙氨酰-谷氨酰胺的臨床配制探討[J].藥品評(píng)價(jià),2011,8(14):31-33.

[10]李靜姿,路敏,周穎,等.門診處方及住院醫(yī)囑點(diǎn)評(píng)工作模式的實(shí)踐[J].中國(guó)藥事,2015,29(11):1208-1211.