田海英，馬 寧，徐 棟，吳 潔

(1.貴州省人民醫(yī)院超聲科，2.血管甲狀腺外科，貴州 貴陽 550002；3.浙江省腫瘤醫(yī)院超聲科，浙江 杭州 310022)

DOI：10.13929/j.1003-3289.201708154

近年來，甲狀腺微小癌的發(fā)病率呈明顯上升趨勢[1-2]。國內(nèi)多數(shù)甲狀腺微小癌患者會選擇外科手術(shù)治療，但手術(shù)可能出現(xiàn)一系列并發(fā)癥，如永久性復(fù)發(fā)性喉神經(jīng)損傷或甲狀旁腺損傷，需終身用藥，以及永久性的頸部瘢痕等[3-5]。目前，射頻消融(radiofrequency ablation, RFA)技術(shù)為一種應(yīng)用前景良好的微創(chuàng)治療方法，具有操作簡便、侵襲性小、凝固范圍穩(wěn)定、安全性高、成本效益比更合理等優(yōu)點，可在保證腫瘤根治的前提下，盡可能保留正常的腺體組織。本研究探討超聲引導(dǎo)RFA治療甲狀腺微小癌的療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2013年9月—2016年7月于浙江省腫瘤醫(yī)院住院治療的甲狀腺微小癌患者18例，共22枚結(jié)節(jié)，其中男7例，女11例，年齡28～61歲，平均(43.6±10.2)歲。治療前患者均未接受手術(shù)或放射性碘等治療。所有患者RFA前均簽署知情同意書。

1.2 儀器與方法

1.2.1 設(shè)備與器材 采用GE Logiq E9彩色多普勒超聲診斷儀，9L-D線陣探頭和ML6-15D超高頻探頭，頻率9～15 MHz。StarMed射頻消融儀，采用VIVA可調(diào)變射頻消融針及配套射頻消融功率發(fā)生器，其最大輸出功率200 W，配桿長20 cm、外徑17G、尖端工作段為0.5～1.0 cm可選擇射頻電極針，針桿內(nèi)冷水循環(huán)(流速30 ml/min，水溫低于21℃)，另附回路電極貼。超聲造影劑采用聲諾維，先注入5 ml生理鹽水，振蕩均勻成混懸液，經(jīng)手背淺靜脈快速團(tuán)注，劑量0.96 mg/ml，共約1.5 ml，隨后注入5 ml生理鹽水。

1.2.2 方法 患者取仰臥位，頸部后屈過伸以充分暴露頸部。常規(guī)消毒、鋪巾，超聲引導(dǎo)下采用2%利多卡因局部麻醉，啟動RFA系統(tǒng)，采用“固定消融技術(shù)”，將消融針固定于結(jié)節(jié)中央部位持續(xù)對其消融。消融功率一般由小至大逐漸調(diào)節(jié)。當(dāng)選擇裸區(qū)長0.5 cm時，射頻功率從15～20 W開始消融；當(dāng)選擇裸區(qū)長1 cm時，射頻功率從30～50 W開始消融。如患者無明顯不適反應(yīng)，可緩慢增大功率，但不超過50 W。如果患者在消融過程中感到疼痛難忍或有明顯不適，可降低功率或暫停消融。當(dāng)結(jié)節(jié)完全被強(qiáng)回聲覆蓋時即停止消融，一般消融范圍超過結(jié)節(jié)邊緣1～2 mm。

1.2.3 超聲檢查 RFA前和RFA后即刻、1、3、6、12、24個月行CEUS檢查評估消融結(jié)節(jié)體積和體積縮小率(volume reduction rate, VRR):VRR=(消融前結(jié)節(jié)體積-消融后結(jié)節(jié)體積)/消融前結(jié)節(jié)體積×100%。所有患者均于各隨訪時間點監(jiān)測甲狀腺功能，主要包括TT3、TT4、FT3、FT4、TSH和PTH等。消融后即刻行CEUS評估消融情況：當(dāng)無造影劑灌注的充盈缺損完全覆蓋并超過原結(jié)節(jié)邊緣1～2 mm，至少達(dá)120%消融，判定為結(jié)節(jié)完全消融；若結(jié)節(jié)內(nèi)仍有造影劑灌注、提示殘余灶，可補(bǔ)充消融直至完全消融。在消融過程中詢問患者的疼痛及發(fā)音情況，判斷是否損傷喉返神經(jīng)。術(shù)畢囑局部按壓30～60 min。記錄消融時間、消融針數(shù)及并發(fā)癥情況等。術(shù)后6 h內(nèi)禁食，并密切監(jiān)測生命體征。

1.3 統(tǒng)計學(xué)分析 采用SPSS 20.0統(tǒng)計學(xué)分析軟件，正態(tài)分布計量資料以±s表示，對每個隨訪時間點的消融結(jié)節(jié)體積、VRR、甲狀腺功能檢查行配對t檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

18例患者中，結(jié)節(jié)一次性完全消融率達(dá)100%。RFA前結(jié)節(jié)體積為0.01～0.23 ml，平均(0.08±0.07)ml。RFA后1個月[(0.50±0.33)ml]、3個月[(0.17±0.16)ml]、6個月[(0.04±0.07)ml]、12個月[(0.004±0.020)ml]、24個月[(0.001±0.006)ml]結(jié)節(jié)體積分別與RFA后即刻[(1.53±0.67)ml]相比，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P均<0.05)；RFA后24個月結(jié)節(jié)體積較RFA后即刻平均縮小(1.52±0.64)ml。RFA后1個月[(66.66±20.46)%]、3個月[(87.86±10.55)%]、6個月[(91.88±3.25)%]、12個月[(96.29±3.36)%]、24個月[(99.26±3.13)%]VRR分別與RFA后即刻相比，差異均有統(tǒng)學(xué)意義(P均<0.05)。RFA治療后所有患者均未發(fā)生喉返神經(jīng)損傷、出血等嚴(yán)重并發(fā)癥。RFA后隨訪期間，共20枚結(jié)節(jié)基本消失，且未發(fā)現(xiàn)可疑頸部轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)(圖1)。

RFA前和RFA后即刻1、3、6、12、24個月所有患者的TT3、TT4、FT3、FT4、TSH和PTH均在正常參考值范圍內(nèi)，與RFA前比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)。

3 討論

近年來，隨著超聲儀器分辨率的不斷提高，甲狀腺微小癌的檢出率呈逐年上升趨勢，已成為臨床最常見的疾病之一。甲狀腺微小癌傳統(tǒng)采用外科手術(shù)治療，但具有一系列并發(fā)癥，且頸部會留有永久性瘢痕。RFA治療具有操作簡便、微創(chuàng)、凝固范圍穩(wěn)定、安全性高、恢復(fù)快等優(yōu)點，已發(fā)展成為最具應(yīng)用前景的微創(chuàng)治療方法[6-7]，可作為甲狀腺微小癌非外科手術(shù)治療的選擇方法之一。

圖1 患者女，39歲，甲狀腺微小癌RFA A.RFA前超聲引導(dǎo)針吸細(xì)胞學(xué)檢查證實為乳頭狀癌； B.RFA前病灶大小0.74 cm×0.59 cm×0.61 cm，彈性成像顯示結(jié)節(jié)質(zhì)地較硬(箭)； C.RFA后即刻消融區(qū)域1.35 cm×1.09 cm×1.21 cm，明顯覆蓋原病灶(箭)； D.RFA后彈性成像示結(jié)節(jié)質(zhì)地較硬，超聲彈性成像應(yīng)變率比值為0.25； E.RFA后3個月CEUS示病灶約0.60 cm×0.35 cm×0.38 cm，較前明顯縮小； F.RFA后6個月，常規(guī)超聲提示結(jié)節(jié)基本消失(箭)

甲狀腺體積小、毗鄰關(guān)系復(fù)雜，RFA時存在一定風(fēng)險，可能發(fā)生喉返神經(jīng)損傷、出血等并發(fā)癥，但也與結(jié)節(jié)位置相關(guān)，如位于腺體中央或毗鄰甲狀腺前被膜的結(jié)節(jié)消融風(fēng)險較低，而毗鄰甲狀腺后包膜的結(jié)節(jié)消融風(fēng)險較高。有學(xué)者[8-10]報道，采用RFA消融甲狀腺良性結(jié)節(jié)30例患者中僅1例發(fā)生聲音改變、血腫、嘔吐等，多在隨訪1個月內(nèi)恢復(fù)正常，并未見危及生命的并發(fā)癥和后遺癥。劉玉江等[11]對308例患者共324個結(jié)節(jié)均成功完成消融，術(shù)后均未發(fā)生永久性喉返神經(jīng)損傷，未見氣管、食管損傷等嚴(yán)重并發(fā)癥。本研究18例患者RFA后均未發(fā)生喉返神經(jīng)損傷、出血等嚴(yán)重并發(fā)癥。甲狀腺RFA后發(fā)生喉返神經(jīng)損傷的概率僅1%，但卻是最嚴(yán)重的并發(fā)癥[12]，多數(shù)患者在3個月內(nèi)可恢復(fù)正常[13]。其他并發(fā)癥如血腫、頸部疼痛等可通過壓迫和注射2%利多卡因避免。進(jìn)行消融風(fēng)險評估，有助于在RFA前預(yù)測可能發(fā)生的并發(fā)癥。

本研究中22枚結(jié)節(jié)的平均體積由RFA后即刻的(1.53±0.67)ml縮小至(0.004±0.020)ml，平均縮小(1.52±0.64)ml。其中20枚結(jié)節(jié)基本消失。隨著隨訪時間的延長，結(jié)節(jié)體積逐漸縮小，結(jié)節(jié)VRR則逐漸增大，表明RFA治療甲狀腺微小癌安全、有效。分析原因，一方面是本組患者結(jié)節(jié)較小，故RFA后VRR較明顯；另一方面，RFA前結(jié)節(jié)內(nèi)回聲均勻，消融過程中熱量傳遞均勻，凝固性壞死組織分布均勻，所以RFA后壞死組織可較好地被機(jī)體免疫吞噬吸收。

RFA原理是使結(jié)節(jié)細(xì)胞蛋白質(zhì)變性而發(fā)生凝固性壞死，但在RFA過程中也可損傷周圍正常甲狀腺組織。因此，在RFA前后有必要檢查甲狀腺及甲狀旁腺功能，以評價RFA對甲狀腺及甲狀旁腺功能的影響。Baek等[14-15]報道，RFA治療甲狀腺結(jié)節(jié)一般不影響甲狀腺功能，但RFA前需檢查其功能正常。短暫的甲狀腺功能亢進(jìn)是RFA后并發(fā)癥，一般不出現(xiàn)明顯的臨床癥狀，且在1個月內(nèi)可恢復(fù)[16-17]。本研究18例患者RFA前后甲狀腺功能均正常，均未出現(xiàn)PTH及血清鈣、磷水平變化，表明RFA對本組患者的甲狀腺功能無顯著影響。

目前，有關(guān)RFA治療甲狀腺微小癌的研究[18]結(jié)果顯示，RFA治療甲狀腺微小癌安全性高、療效好，無危及生命的并發(fā)癥，與外科手術(shù)相比，其對患者的損傷更小，風(fēng)險更低，恢復(fù)更快。目前，RFA治療甲狀腺微小癌仍處于初步階段，仍需進(jìn)一步完善，主要有以下幾個方面：①浙江省抗癌協(xié)會及浙江省腫瘤醫(yī)院牽頭制定的相關(guān)專家共識已出臺[19]，有待建立國內(nèi)統(tǒng)一的操作指南，對RFA治療適應(yīng)證、禁忌證、術(shù)前準(zhǔn)備、操作規(guī)范、術(shù)后療效評估及并發(fā)癥處理等進(jìn)行規(guī)范化及標(biāo)準(zhǔn)化；②可聯(lián)合其他技術(shù)，減少操作失誤對周圍其他重要組織造成的損傷，如引入計算機(jī)三維立體定位技術(shù)等，可進(jìn)行深入研究；③RFA技術(shù)不止一種，各技術(shù)之間的相互對照研究相對較少，與外科手術(shù)、腔鏡手術(shù)的臨床對照研究也較少，有待深入探討。

綜上所述，超聲引導(dǎo)RFA治療甲狀腺微小癌具有微創(chuàng)、安全性和可行性高，且價格低廉，易于被患者接受，有望成為治療甲狀腺結(jié)節(jié)的主要手段之一。

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