宗冬梅 孫琦 張琦 孫建新 康國(guó)貴★

慢性腎臟?。–hronic kidney disease，CKD）作為一項(xiàng)嚴(yán)重威脅人類健康并占用大量醫(yī)療資源的慢性疾病，近年來其患病率逐年增加。據(jù)美國(guó)腎臟數(shù)據(jù)系統(tǒng)數(shù)據(jù)顯示，2012年CKD在美國(guó)的發(fā)病率為13.6%，同年我國(guó)完成的CKD調(diào)查＞18歲發(fā)病率為10.8%，且兒童CKD發(fā)病率呈逐年增加趨勢(shì)［1-2］。先天性腎臟和泌尿道畸形（congenital anomalies of the kidney and urinary tract，CAKUT）作為小兒泌尿系統(tǒng)常見多發(fā)病，是導(dǎo)致兒童CKD的重要原因之一［3-4］。國(guó)外研究發(fā)現(xiàn)，健康新生兒和嬰兒中CAKUT的發(fā)病率為0.96%～4.1%，其中CAKUT約占產(chǎn)前檢查先天性畸形的30%［5-7］。本研究擬通過對(duì)寧波部分地區(qū)出生的高危新生兒泌尿系統(tǒng)進(jìn)行超聲篩查，以了解高危新生兒CAKUT發(fā)病及隨訪結(jié)果，為臨床診療和預(yù)后判斷提供幫助。

1 臨床資料

1.1 一般資料 寧波市寧?？h及奉化市作為此次篩查的地區(qū)，選擇2013年1月1日至12月31日出生的父母同意接受超聲篩查的高危新生兒2742例。納入標(biāo)準(zhǔn)：孕期28周后產(chǎn)前超聲檢查發(fā)現(xiàn)的胎兒腎盂分離、腎積水或其它泌尿系統(tǒng)畸形（包括腎發(fā)育不良，孤立腎，腎缺如，重復(fù)腎，異位腎，多囊腎，輸尿管、膀胱、尿道畸形等）的患兒，不包括泌尿系統(tǒng)的鈣化、結(jié)石、腫瘤等占位性病變。排除出生時(shí)伴有下列高危因素的患兒：（1）母親疾病史：母親有糖尿病、慢性心臟病、吸毒、吸煙或酗酒史，孕早期（3個(gè)月內(nèi)）有感染史或藥物使用史；母親為Rh陰性血型，性傳播病史等。（2）母孕史：母親年齡＞35歲或＜18歲，過去有死胎、死產(chǎn)，孕期有陰道流血、貧血、妊娠高血壓、子癇、先先兆子癇、胎盤發(fā)育不良、胎盤早剝、前置胎盤、胎兒宮內(nèi)發(fā)育遲緩、胎兒宮內(nèi)窘迫、臍帶異常（臍帶過短、臍帶扭曲成麻花狀等）、羊膜早破、羊水過少等。（3）分娩史：難產(chǎn)、剖宮產(chǎn)（具有明確手術(shù)指征者）、產(chǎn)鉗助產(chǎn)、急產(chǎn)、產(chǎn)程延長(zhǎng)、過期產(chǎn)兒、產(chǎn)時(shí)產(chǎn)傷等。（4）新生兒：窒息、多胎兒、早產(chǎn)兒（＜37周）、低出生體重兒（出生體重＜2500g）、巨大兒（出生體重＞4000g）、宮內(nèi)感染（TORCH）、先天性畸形（包括先天性心臟病，骨骼發(fā)育異常，臍膨出，唇裂，腭裂等和21-三體綜合征等）。（5）新生兒期嚴(yán)重疾?。喝毖毖跣阅X病、顱內(nèi)感染、顱內(nèi)出血或頭顱血腫、病理性黃疸、貧血（HCT＜0.35）等。本課題的觀察對(duì)象納入及排除標(biāo)準(zhǔn)參考復(fù)旦大學(xué)附屬兒科醫(yī)院《兒童慢性腎臟病雙重篩查模式和關(guān)鍵技術(shù)的推廣和應(yīng)用》課題及第八版《兒科學(xué)》有關(guān)高危新生兒診斷標(biāo)準(zhǔn)［8］。

1.2 研究方法 B超醫(yī)師及兒科醫(yī)師在開展本次篩查前均進(jìn)行相關(guān)知識(shí)的培訓(xùn)。選用B超型號(hào)為Prosonmd F75（日本阿洛卡超聲儀器），探頭頻率3.5～5.0MHz。對(duì)納入的高危兒，在出生1周內(nèi)對(duì)其進(jìn)行泌尿系統(tǒng)超聲檢查。腎積水診斷標(biāo)準(zhǔn)：參考B 超標(biāo)準(zhǔn)及Delaney分級(jí)法制定［9-10］，其中腎積水共分III度：Ⅰ度：腎盂擴(kuò)張5～9.9mm。Ⅱ度：腎盂擴(kuò)張10～14.9mm。Ⅲ度：腎盂擴(kuò)張＞15mm。如果為雙側(cè)腎盂擴(kuò)張，按照最大值評(píng)定。

1.3 隨訪及處理對(duì)超聲發(fā)現(xiàn)泌尿系統(tǒng)異常的患兒進(jìn)行尿常規(guī)、血生化等泌尿系統(tǒng)相關(guān)檢查。對(duì)CAKUT患者的臨床相關(guān)資料進(jìn)行回顧性分析，資料不全的患兒進(jìn)行電話或上門隨訪補(bǔ)齊，填入相應(yīng)調(diào)查表。每3個(gè)月對(duì)泌尿系統(tǒng)異?；純哼M(jìn)行電話隨訪，隨訪工作計(jì)劃為期2年。隨訪內(nèi)容：患兒的生長(zhǎng)發(fā)育情況，CAKUT相關(guān)的病情變化、檢查、干預(yù)手段、結(jié)局等，填入隨訪表。根據(jù)患兒病情，或建議繼續(xù)當(dāng)?shù)蒯t(yī)院隨訪，或至上級(jí)醫(yī)院進(jìn)行就診或手術(shù)等治療。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以（±s）表示，兩組比較采用t檢驗(yàn)，兩樣本間率的比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 CAKUT發(fā)病率及各畸形分布 在此次高危新生兒泌尿系統(tǒng)篩查中，寧海縣及奉化市按前述標(biāo)準(zhǔn)確診高危新生兒3385例，父母同意接受超聲篩查的高危新生兒2742例，篩查率81%，其中篩查陽性人數(shù)155例，發(fā)病率為5.65%，其中男108例，男嬰發(fā)病率為6.62%，女47例，女嬰發(fā)病率4.23%，男嬰與女嬰CAKUT發(fā)病率有顯著性差異（P＜0.05）。155例陽性患兒中腎積水147例，腎缺如2例，異位腎2例，腎囊性病變3例，腎發(fā)育不良1例，其中腎積水的比例最大，占94.84%。腎積水患兒中，男103例，女44例，男女腎積水差異顯著，以輕中度腎積水為主（見表1）。

表1 腎積水各度人數(shù)及患病部位分布（n）

2.2 CAKUT隨訪結(jié)果對(duì)155例患兒隨訪，第一年隨訪144例，失訪11例，隨訪率92.9%，第二年隨訪21例，失訪5例，隨訪率80.77%。147例腎積水中，第1年隨訪中失訪10例，12個(gè)月內(nèi)消失118例；剩余19例中，在第2年隨訪中，失訪4例，腎積水消失8例，7例仍存在腎積水，其中1例在隨訪中經(jīng)常發(fā)生尿路感染，予逆行性膀胱輸尿管造影，確診膀胱輸尿管反流（VUR）；隨訪的患兒尿常規(guī)及腎功能未見明顯異常。其它泌尿系統(tǒng)畸形隨訪結(jié)果：1例腎發(fā)育不良患兒第1年隨訪時(shí)失訪；2例腎缺如第2年失訪1例，剩余1例隨訪2年生長(zhǎng)發(fā)育、腎臟功能及尿常規(guī)均正常；3例腎囊性病變和2例異位腎患兒隨訪2年生長(zhǎng)發(fā)育、腎臟功能及尿常規(guī)均正常。利用世界衛(wèi)生組織2006年制定的《兒童身高、體重指數(shù)（Body Mass Index，BMI）參考值及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)》評(píng)價(jià)隨訪兒童的生長(zhǎng)發(fā)育情況［11］。評(píng)價(jià)等級(jí)標(biāo)準(zhǔn)偏高定義為實(shí)測(cè)值＞+2s；正常定義為+2s；偏低定義為實(shí)測(cè)值＜-2s。選取同齡健康體檢兒150名，性別與年齡無顯著差異。兩組性別、年齡比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＞0.05），CAKUT組和健康對(duì)照組身高比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=3.499，P＞0.05），CAKUT組和健康對(duì)照組BMI比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=2.836，P＞0.05）。

3 討論

本研究在寧波市的縣市區(qū)中隨機(jī)抽取寧?？h及奉化市兩地區(qū)高危新生兒進(jìn)行了CAKUT的超聲篩查。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，高危新生兒中CAKUT患兒發(fā)病率為5.65%，高于國(guó)內(nèi)外報(bào)道0.96%-4.1%［5-6，12］，可能與本次超聲篩查對(duì)象為高危新生兒有關(guān)，而前者的篩查對(duì)象是所有新生兒。

本次調(diào)查還發(fā)現(xiàn)，155例CAKUT患兒中腎積水147例（占94.84%），腎缺如2例，異位腎2例，腎囊性病變3例，腎發(fā)育不全1例，其余畸形均較少見，未發(fā)現(xiàn)馬蹄腎、輸尿管疝等嚴(yán)重畸形，考慮與相關(guān)疾病發(fā)病率低、產(chǎn)前超聲篩查早發(fā)現(xiàn)及引產(chǎn)等因素有關(guān)。本研究155例CAKUT患兒中，男嬰108例，男嬰發(fā)病率為6.62%，女嬰47例，女嬰發(fā)病率4.23%，男嬰與女嬰CAKUT發(fā)病率有顯著性差異（χ2=7.085，P＜0.05）。先天性腎積水男性的發(fā)病率高于女性可能是由于男性胎兒在宮內(nèi)排尿壓力較女性胎兒高，易引起輸尿管膀胱連接處扭曲，進(jìn)而可導(dǎo)致輸尿管及腎盂擴(kuò)張［13］。

先天性腎積水一般可分為病理性腎積水和生理性腎積水。生理性腎積水大多數(shù)輸尿管及腎皮質(zhì)厚度無明顯變化，只是單純的腎盂分離或擴(kuò)張，一般隨著患兒的生長(zhǎng)發(fā)育會(huì)自然消退。病理性腎積水多由梗阻因素造成，常見的梗阻因素有輸尿管膀胱連接處梗阻、腎盂輸尿管連接處梗阻、VUR等。由于病理性梗阻狀態(tài)的持續(xù)存在，患兒的腎積水難以緩解，進(jìn)而可影響患兒腎功能。國(guó)外的相關(guān)研究也發(fā)現(xiàn)先天性腎積水大多是生理性腎積水，多能在1歲以內(nèi)緩解，病理性腎積水只占小部分［15］。本研究發(fā)現(xiàn)，147例腎積水除失訪的10例外，至12個(gè)月時(shí)118例腎積水消失，腎臟功能及尿常規(guī)等均正常。由此可見，大多數(shù)先天性腎積水為生理性腎積水，且多能在出生后1年內(nèi)恢復(fù)正常，剩余患兒腎積水除部分消失外，其余仍需繼續(xù)進(jìn)一步檢查及隨訪，目前尚無1例手術(shù)矯正，因此先天性腎積水預(yù)后良好。

多囊腎病是雙腎發(fā)生多個(gè)囊腫以及進(jìn)行性增大進(jìn)而導(dǎo)致腎臟結(jié)構(gòu)和功能損害的一種遺傳病。本組3例腎囊性病變，均為單純性腎囊腫，隨訪患兒腎功能及尿常規(guī)均正常。人類腎臟的發(fā)育需經(jīng)歷前腎、中腎、后腎，后腎的發(fā)育起始于胚胎期第4周末的后腎間充質(zhì)和輸尿管芽之間的相互誘導(dǎo)，而兩者之間的相互誘導(dǎo)依賴多個(gè)信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)途徑，所以這些轉(zhuǎn)導(dǎo)途徑及調(diào)控各個(gè)途徑的調(diào)節(jié)因子異常都可能導(dǎo)致腎缺如和腎發(fā)育不良。本研究發(fā)現(xiàn)2例腎缺如、1例腎發(fā)育不良；1例腎發(fā)育不良患兒第1年隨訪時(shí)失訪；2例腎缺如第2年失訪1例，剩余1例隨訪2年腎臟功能及尿常規(guī)均正常。胎兒期腎胚芽在盆腔內(nèi)，隨著胎兒生長(zhǎng)，腎臟逐漸上升，上升過程中發(fā)生障礙或誤升向?qū)?cè)，即形成異位腎或交叉異位腎。異位腎多無癥狀，無需任何治療，但如有并發(fā)癥如壓迫血管、神經(jīng)、附近器官產(chǎn)生下腹痛、胃腸道癥狀以及膀胱刺激征等，或?qū)е履I功能受損、腎積水、腎結(jié)石、高血壓等，可根據(jù)其病理變化分別治療。本次研究發(fā)現(xiàn)異位腎2例，隨訪2年腎功能、尿常規(guī)未見異常。VUR是小兒反復(fù)尿路感染的常見原因，其病因復(fù)雜，包括由輸尿管開口異常等原因所致的原發(fā)性VUR，以及因下尿路梗阻、尿路感染等疾病引起的繼發(fā)性VUR，部分輕度VUR可自行緩解，但是嚴(yán)重VUR可引起腎實(shí)質(zhì)損害，表現(xiàn)為腎瘢痕、高血壓和反流性腎病，最終導(dǎo)致慢性腎功能衰竭。本研究中腎積水患兒隨訪僅發(fā)現(xiàn)1例VUR，占先天性腎積水的比例為0.68%（1/147），比例較低可能與本研究的樣本量少、部分患兒失訪及剩余隨訪腎積水患兒未做相關(guān)檢查等有關(guān)。

CAKUT患兒早期干預(yù)如接受手術(shù)治療、抗生素預(yù)防感染等，有利于CAKUT患兒的生長(zhǎng)發(fā)育。本組隨訪研究發(fā)現(xiàn)，CAKUT患兒在隨訪一段時(shí)間后其生長(zhǎng)發(fā)育情況與健康同齡兒童比較無顯著差異，考慮可能是因?yàn)楸敬魏Y查患兒大多為生理性腎積水，其預(yù)后良好。但是，對(duì)剩余腎積水及其它畸形患兒，仍需繼續(xù)進(jìn)一步檢查及隨訪，其生長(zhǎng)發(fā)育情況仍有待隨訪研究。

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