(鄭州市第一人民醫(yī)院，河南 鄭州　450000)

肩鎖關(guān)節(jié)脫位是臨床中發(fā)生率較高的一種損傷，在肩部損傷中，肩鎖關(guān)節(jié)脫位的占比大約為12%[1]。在對肩鎖關(guān)節(jié)脫位患者進(jìn)行治療時(shí)，常規(guī)保守治療可能出現(xiàn)一系列并發(fā)癥，如功能障礙、疼痛以及局部畸形等。所以人們開始更加關(guān)注和重視選擇手術(shù)方法來治療肩鎖關(guān)節(jié)脫位。在對鎖骨進(jìn)行穩(wěn)定時(shí)，喙鎖韌帶是非常重要的結(jié)構(gòu)之一，所以喙鎖韌帶重建就成為了手術(shù)治療的關(guān)鍵。現(xiàn)階段臨床中在進(jìn)行喙鎖韌帶重建時(shí)，常用的方法主要包括髂脛束筋膜條、掌長肌肌腱、聯(lián)合腱外側(cè)半肌腱、喙肩韌帶等重建。重建喙鎖韌帶后，常常給予肩鎖鉤鋼板固定或者喙鎖間縫合錨固定，讓早期穩(wěn)定性顯著提高，避免肌肉牽拉出現(xiàn)松弛。然而在取出鉤鋼板后，重建韌帶常常出現(xiàn)蠕變松弛，進(jìn)而對手術(shù)療效造成影響。本研究主要對比分析了髂脛束筋膜條和掌長肌肌腱重建喙鎖韌帶聯(lián)合鉤鋼板固定治療肩鎖關(guān)節(jié)脫位的療效，報(bào)告如下。

1　資料與方法

1.1　一般資料

選擇鄭州市第一人民醫(yī)院2012年1月～2016年1月收治的肩鎖關(guān)節(jié)脫位患者50例。納入標(biāo)準(zhǔn)：單側(cè)損傷，年齡大于18歲，Rookwood III型及以上，不存在肩袖損傷，簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：伴肱骨、肩胛骨、鎖骨近端骨折患者，Rookwood I型、II型。按照治療方法的不同將全部患者分成兩組，髂脛束筋膜條重建組和掌長肌肌腱重建組各25例。髂脛束筋膜條重建組中，男女人數(shù)分別為14例、11例；患者年齡23～52歲，平均(34.2±1.7)歲；5例為陳舊性損傷，20例為新鮮損傷；Rockwood分型為：14例為III型，5例為IV型，6例為V型。掌長肌肌腱重建組中，男女人數(shù)分別為15例、10例；患者年齡20～54歲，平均(34.8±1.2)歲；6例為陳舊性損傷，19例為新鮮損傷；Rockwood分型為：13例為III型，6例為IV型，6例為V型。在年齡、性別、病情、Rockwood分型方面，兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2　方法

兩組均選擇全身麻醉，作一長度為8 cm的“吊帶樣”縱形切口，剝離皮下組織，將三角肌劈開，讓喙突、肩鎖關(guān)節(jié)以及鎖骨外三分之一段得以充分顯露。髂脛束筋膜條重建組：對同側(cè)下肢進(jìn)行常規(guī)消毒，行一縱形切口，其長度為12 cm，筋膜條的規(guī)格為2 cm×8 cm，通過卷曲縫合將其制作成圓條狀，兩端留尾線，方便穿越骨髓道。掌長肌肌腱重建組：對同側(cè)上肢進(jìn)行常規(guī)消毒，在患者前臂和腕部對應(yīng)位置作一橫切口，其長度為1 cm，將肌腱挑起，保證無誤后將兩端切斷，抽出肌腱。

在鎖骨相應(yīng)位置鉆2個(gè)孔，將游離的髂脛束筋膜條或者掌長肌肌腱從內(nèi)到外穿過喙突底部，從下到上將內(nèi)側(cè)頭穿出鎖骨上內(nèi)側(cè)孔，并從鎖骨上方繞過，然后從外側(cè)另一孔穿過，對鎖骨進(jìn)行復(fù)位處理，縫合筋膜條或者將肌腱拉近，將殘余部分切除，之后選擇鉤鋼板固定。在實(shí)際的固定過程中，鎖骨和鋼板應(yīng)保留一定的間隙，防止過緊壓迫韌帶，選擇鎖定螺釘在鎖骨有效固定鋼板。

術(shù)中和術(shù)后給予抗生素治療，對切口進(jìn)行局部冷敷。選擇吊帶對患肢前臂進(jìn)行懸吊，結(jié)合患者具體情況及時(shí)開展功能鍛煉。術(shù)后患者應(yīng)定期復(fù)查。對患者的喙鎖間距、肩鎖間距進(jìn)行測量；選擇Constant-Murley肩關(guān)節(jié)評分和Larlsson療效分級標(biāo)準(zhǔn)來判斷臨床療效。

1.3　統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

本次試驗(yàn)數(shù)據(jù)采用SPSS17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，其中組間數(shù)據(jù)資料對比采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料對比采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1　兩組患者的手術(shù)指標(biāo)觀察

在手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、手術(shù)費(fèi)用以及住院時(shí)間方面，兩組患者比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1　兩組患者的手術(shù)指標(biāo)觀察

2.2　治療前后的喙鎖間距和肩鎖間距觀察

術(shù)前，兩組患者的喙鎖間距、肩鎖間距比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后1年，在喙鎖間距和肩鎖間距方面，髂脛束筋膜條重建組均小于掌長肌肌腱重建組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2　治療前后的喙鎖間距和肩鎖間距觀察　mm

2.3　Karlsson評分優(yōu)良率和Constant-Murley評分觀察

術(shù)后18個(gè)月時(shí)，髂脛束筋膜條重建組的Karlsson評分優(yōu)良率為84.0%(21/25)，Constant-Murley評分為(91.6±7.5)分；掌長肌肌腱重建組的Karlsson評分優(yōu)良率為80.0%(20/25)，Constant-Murley評分為(90.4±8.3)分。兩組患者的Karlsson評分功能優(yōu)良率和Constant-Murley評分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

3　討論

臨床研究發(fā)現(xiàn)，在對肩鎖關(guān)節(jié)的穩(wěn)定進(jìn)行維持和恢復(fù)時(shí)，重建喙鎖韌帶是非常重要的環(huán)節(jié)之一[2]。過往臨床中在對肩鎖關(guān)節(jié)脫位患者進(jìn)行治療時(shí)，常常選擇髂脛束、聯(lián)合腱外側(cè)半重建喙鎖韌帶聯(lián)合鉤鋼板固定，結(jié)果發(fā)現(xiàn)和聯(lián)合腱相比較，髂脛束的效果更加理想。掌長肌肌腱是一種純腱性組織，取材長度為15cm，粗細(xì)比較均勻，將其當(dāng)成重建材料非常合適，切取后不會嚴(yán)重影響腕關(guān)節(jié)活動[3]。除此之外掌長肌肌腱切取手術(shù)對患者的創(chuàng)傷比較輕微，也不會嚴(yán)重影響鄰近組織；采用同側(cè)肢體取材，在消毒和麻醉方面，不會讓患者的負(fù)擔(dān)加重。髂脛束是一種筋膜組織，和韌帶的結(jié)構(gòu)比較類似，而且材料的來源比較豐富[4]。髂脛束在下肢，因此在消毒和麻醉方面會讓術(shù)者工作量增加，取材后需要將其制作為圓條狀，因此會在一定程度上增加手術(shù)時(shí)間。通過對喙鎖間距和肩鎖間距進(jìn)行測量，能對肩鎖關(guān)節(jié)的脫位程度和韌帶重建后的蠕變松弛情況進(jìn)行判斷，本研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)后1年，在喙鎖間距和肩鎖間距方面，髂脛束筋膜條重建組均顯著小于掌長肌肌腱重建組(P<0.05)；掌長肌肌腱比較纖細(xì)，和掌長肌肌腱相比較，在將髂脛束條制作成圓條狀后明顯增粗，力學(xué)強(qiáng)度增大，因此術(shù)后隨訪結(jié)果顯示，髂脛束筋膜條重建組患者的喙鎖間距和肩鎖間距增加較小。術(shù)后18個(gè)月時(shí)，兩組患者的Karlsson評分功能優(yōu)良率和Constant-Murley評分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

總之，在對肩鎖關(guān)節(jié)脫位進(jìn)行治療時(shí)，選擇髂脛束筋膜條重建喙鎖韌帶，固定比較牢固，而且強(qiáng)度大，在術(shù)后維持肩鎖間距和喙鎖間距方面，效果比掌長肌肌腱重建更加理想。然而在取材方面，掌長肌肌腱卻更加方便。在實(shí)際的臨床治療工作中，臨床醫(yī)生應(yīng)結(jié)合患者的具體情況來選擇最佳的手術(shù)方式，讓臨床療效顯著提高，促進(jìn)患者疾病康復(fù)，讓其生活質(zhì)量顯著提高。

[參考文獻(xiàn)]

[1]安維軍,孫建斌,葉鵬,等.喙鎖韌帶重建聯(lián)合鉤鋼板固定或縫合錨固定治療肩鎖關(guān)節(jié)脫位的對比研究[J].中華外科雜志,2013,51(4):349-353.

[2]楊林平.掌長肌腱重建喙鎖韌帶聯(lián)合鎖骨鉤鋼板固定治療肩鎖關(guān)節(jié)脫位[J].現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志,2012,21(28):3146-3147.

[3]李贊.鎖骨鉤鋼板固定加喙肩韌帶轉(zhuǎn)位重建喙鎖韌帶治療肩鎖關(guān)節(jié)脫位[J].中國現(xiàn)代醫(yī)生,2012,50(2):133-134.

[4]Browe,D.P.,Voycheck,C.A.,McMahon,P.J. et al.Changes to the Mechanical Properties of the Glenohumeral Capsule during Anterior Dislocation[J].Journal of Biomechanics,2014,47(2):464-469.