許杰吳啟平翟宏利李峰徐永勝*

踝關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎在臨床工作中較為常見，可見于各種骨折，日常生活中的多次扭傷，軍事訓(xùn)練過(guò)程中的慢性損傷[1]，早期行局部冰敷，抬高患肢，石膏固定，手術(shù)切開復(fù)位內(nèi)固定等有效方法，可有效緩解癥狀，改善踝關(guān)節(jié)功能，但長(zhǎng)時(shí)間隨訪發(fā)現(xiàn)，仍有部分患者在后期出現(xiàn)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎所引起的臨床癥狀，可能由于患者不夠重視，處理不當(dāng)引起韌帶松弛，瘢痕形成，患者長(zhǎng)期存在踝關(guān)節(jié)的慢性疼痛、腫脹，踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定以至于發(fā)生為踝關(guān)節(jié)撞擊綜合征[2,3]。我科于2011年8月至2017年1月對(duì)32例（32踝）踝關(guān)節(jié)損傷后的踝創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎患者進(jìn)行關(guān)節(jié)鏡下手術(shù)治療，療效滿意，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組32例，男21例，女11例，年齡22～64歲，平均（39.4±13.3）歲。病變部位：左踝18例，右踝14例，均為單側(cè)。傷后至手術(shù)時(shí)間13～31個(gè)月，平均（22.3±8.4）個(gè)月。32例患者32踝均有明確的踝關(guān)節(jié)外傷史，其中內(nèi)踝骨折6例，4例外踝骨折，雙踝骨折8例，4例雙踝骨折伴下脛腓分離，三踝骨折6例，Pilon骨折4例。受傷后到行關(guān)節(jié)鏡手術(shù)治療前有26例患者行切開復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)治療，有6例患者行保守治療。關(guān)節(jié)鏡手術(shù)治療前，32例患者均藥物等行保守治療至少6個(gè)月以上，但踝關(guān)節(jié)疼痛，腫脹反復(fù)發(fā)作，活動(dòng)及勞累后加重的特點(diǎn)仍不緩解?；颊吲R床表現(xiàn)：踝關(guān)節(jié)疼痛嚴(yán)重，不同程度的腫脹、畸形及屈伸活動(dòng)受限，日常生活及行走困難，經(jīng)過(guò)保守治療無(wú)效或效果不明顯，X線檢查表現(xiàn)為關(guān)節(jié)間隙狹窄，關(guān)節(jié)面不平或出現(xiàn)關(guān)節(jié)內(nèi)游離體，踝關(guān)節(jié)軟骨下骨硬化，周圍骨贅形成，符合踝關(guān)節(jié)OA診斷Kofoed評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)小于70分[4]，所有入選患者均排除其他風(fēng)濕性疾病，代謝性疾病，既往無(wú)踝關(guān)節(jié)手術(shù)史及MRI檢測(cè)禁忌癥，所有入選患者在治療期間均給予非甾體類抗炎藥物對(duì)癥治療。排除所有伴有嚴(yán)重踝關(guān)節(jié)周圍韌帶松弛的患者。關(guān)節(jié)鏡下可見病損結(jié)構(gòu)和病變發(fā)生的分布，檢查結(jié)果見表1。

表1，病損結(jié)構(gòu)和病變發(fā)生的分布

32例患者術(shù)前均行X線，CT，MRI檢查（見圖1），檢查結(jié)果與手術(shù)前查體結(jié)果一致，其中患者踝關(guān)節(jié)腫脹有11例，內(nèi)外踝關(guān)節(jié)間隙旋轉(zhuǎn)及壓痛30例，背伸擠壓痛29例，深蹲試驗(yàn)陽(yáng)性19例，踝關(guān)節(jié)主動(dòng)背伸受限16例，背伸和跖屈均受限4例，X線、CT及MRI檢查示：關(guān)節(jié)邊緣輕度退行性病變6例，重度伴有骨贅增生19例，其中關(guān)節(jié)腔游離體3例，軟組織嵌入關(guān)節(jié)間隙16例，距骨側(cè)骨軟骨損傷7例，距骨內(nèi)側(cè)骨軟骨不同程度剝脫4例，脛骨側(cè)6例骨軟骨不同程度損傷，距腓前韌帶松弛伴炎性改變8例，外踝撕脫性骨折1例，關(guān)節(jié)腔積液26例。

圖1，踝關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎患者行X線，CT，MRI檢查。

1.2 治療方法

本組患者均行腰硬聯(lián)合麻醉，取平臥位，所有患者均選用Stryker30°直徑4 mm鏡頭，關(guān)節(jié)鏡微創(chuàng)系統(tǒng)，常規(guī)關(guān)節(jié)鏡前內(nèi)、外側(cè)入路，術(shù)前標(biāo)記（見圖2）：前外側(cè)入路位于腓骨肌外側(cè)的稍外側(cè)脛距關(guān)節(jié)水平，前內(nèi)側(cè)入路位于脛前肌腱內(nèi)側(cè)稍內(nèi)側(cè)的關(guān)節(jié)線上。標(biāo)記處切開切口，直鉗鈍性分離至關(guān)節(jié)囊，經(jīng)前外側(cè)入路穿刺關(guān)節(jié)腔并注入生理鹽水20 mL～30 mL，使關(guān)節(jié)囊充盈。用鈍性穿刺帶套管穿刺關(guān)節(jié)鏡完成置鏡過(guò)程，兩入路可互換使用，依次探查距骨外側(cè)溝，脛距關(guān)節(jié)面，距骨內(nèi)側(cè)溝，關(guān)節(jié)鏡鏡下可見關(guān)節(jié)腔內(nèi)增生滑膜（見圖3），關(guān)節(jié)軟骨面不同程度的損傷，清理增生滑膜（標(biāo)本送病理），將損傷的關(guān)節(jié)軟骨面和剝脫軟骨刨削至關(guān)節(jié)軟骨面平整，用磨鉆將有骨贅增生處磨平，術(shù)中活動(dòng)踝關(guān)節(jié)無(wú)撞擊，然后用大量生理鹽水沖洗關(guān)節(jié)腔后放置引流管1枚，術(shù)后棉花腿加壓包扎24 h后，麻醉清醒開始踝關(guān)節(jié)功能鍛煉。

圖2，術(shù)前查體及關(guān)節(jié)鏡入路標(biāo)記。

圖3，關(guān)節(jié)鏡下清理、刨削、磨鉆去除骨贅。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

術(shù)前術(shù)后采用美國(guó)足踝外科協(xié)會(huì)（AOFAS）評(píng)分[5]，采用Meislin標(biāo)準(zhǔn)對(duì)療效進(jìn)行評(píng)估[6]，VAS視覺疼痛評(píng)分，并對(duì)評(píng)分進(jìn)行配對(duì)樣本t檢驗(yàn)，用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析，以P＜0.05為有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，P＜0.01為差異具有顯著性，同時(shí)進(jìn)行患者踝關(guān)節(jié)功能及疼痛滿意率進(jìn)行調(diào)查。

2 結(jié)果

術(shù)后46 h內(nèi)有22例患者出現(xiàn)刀口疼痛，局部腫脹明顯，自行口服止痛藥可緩解，1周后明顯緩解。隨訪32例患者，平均隨訪時(shí)間7.3月（3～21個(gè)月），所有手術(shù)患者均無(wú)感染、神經(jīng)損傷、后足僵硬等并發(fā)癥，AOFAS足踝評(píng)分術(shù)前（46.40±4.61）分改善至術(shù)后（87.22±4.22）分（見圖4）。VAS視覺疼痛評(píng)分術(shù)后較術(shù)前有明顯提高，由術(shù)前7.25±2.30改善至術(shù)后2.05±1.35（見圖5），術(shù)后踝關(guān)節(jié)疼痛減輕，踝關(guān)節(jié)自主活動(dòng)明顯改善，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，同時(shí)患者對(duì)治療效果的滿意率達(dá)到95%。

圖4，AOFAS足踝評(píng)分術(shù)前術(shù)后對(duì)比圖。

圖5，VAS視覺疼痛評(píng)分術(shù)前后對(duì)比圖。

3 討論

踝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎患者關(guān)節(jié)腔內(nèi)及血液中有大量的促炎性細(xì)胞因子，增加關(guān)節(jié)壓力負(fù)荷可促使骨關(guān)節(jié)炎的形成，其共同作用促使關(guān)節(jié)軟骨的破壞及骨贅形成，最終形成骨關(guān)節(jié)炎?；ぱ资枪顷P(guān)節(jié)炎（OA）早期的一種常見表現(xiàn)，是一種繼發(fā)性的反應(yīng)性炎癥，滑膜炎癥反應(yīng)和關(guān)節(jié)軟骨破壞的發(fā)生主要是抗炎因子與促炎因子失衡所致，相比正常滑膜組織其病理學(xué)表現(xiàn)為滑膜增生并逐漸增厚，纖維層和細(xì)胞層相互嵌入，呈現(xiàn)出明顯的血管增生、炎細(xì)胞浸潤(rùn)、腔緣纖維沉淀，其中可見大量具有細(xì)胞因子分泌功能的滑膜細(xì)胞增生[7,8]。

對(duì)于早期的骨性關(guān)節(jié)炎患者，膝關(guān)節(jié)單髁置換可取得良好效果[9]，但是踝關(guān)節(jié)還沒(méi)有這方面的技術(shù)，關(guān)節(jié)鏡下早期踝關(guān)節(jié)滑膜清理，對(duì)踝關(guān)節(jié)疼痛患者的癥狀緩解有良好效果。通過(guò)本組患者關(guān)節(jié)鏡手術(shù)術(shù)后回訪，探討關(guān)節(jié)鏡微創(chuàng)技術(shù)治療踝關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的臨床療效。踝關(guān)節(jié)的損傷在臨床中比較常見，根據(jù)骨折類型 II型以內(nèi)，位置錯(cuò)位不明顯可行保守治療，但對(duì)于伴有周圍韌帶損傷的骨折，下脛腓分離的病例就手術(shù)方面，術(shù)前設(shè)計(jì)就應(yīng)該更加詳細(xì)準(zhǔn)確。在踝關(guān)節(jié)骨折手術(shù)時(shí)應(yīng)該做到：踝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性的重建，包括脛距、距腓關(guān)節(jié)的解剖重建及踝關(guān)節(jié)周圍韌帶損傷的修復(fù)、重建。踝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定存在機(jī)械性穩(wěn)定和功能性穩(wěn)定。踝關(guān)節(jié)韌帶損傷是最常見的運(yùn)動(dòng)性損傷，其數(shù)量約占整個(gè)運(yùn)動(dòng)損傷的20%[10]，踝關(guān)節(jié)跖屈內(nèi)翻位損傷時(shí)單純距腓前韌帶損傷或斷裂發(fā)生率為66%，急性外側(cè)副韌帶損傷中有10%～20%的患者被誤認(rèn)為簡(jiǎn)單的扭傷而忽視，進(jìn)而會(huì)發(fā)展為慢性踝關(guān)節(jié)外側(cè)不穩(wěn)定（Chronic LateralAnkle Instability CAI）[11]。踝關(guān)節(jié)外側(cè)不穩(wěn)定將導(dǎo)致負(fù)重時(shí)距骨在踝穴中解剖位置的改變，踝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性下降，造成踝關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)異常，影響關(guān)節(jié)接觸面積，進(jìn)一步使關(guān)節(jié)間的接觸行為發(fā)生改變，引起距骨關(guān)節(jié)面軟骨上的應(yīng)力重新分布，異常的應(yīng)力分布將導(dǎo)致踝關(guān)節(jié)退行性病變。所以踝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性一定要重視周圍韌帶的重建，恢復(fù)腓骨長(zhǎng)度及其在脛骨的腓骨切跡中的精確位置，重建踝穴的有效性的關(guān)鍵技術(shù)是重建下脛腓聯(lián)合的完整性；踝關(guān)節(jié)內(nèi)伴隨病損的處理。在踝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性及關(guān)節(jié)面恢復(fù)的同時(shí)，要清理關(guān)節(jié)內(nèi)的血腫，嵌入的軟組織，軟骨碎片，清理水腫的滑膜，放置術(shù)后粘連，游離體形成，發(fā)生術(shù)后撞擊綜合征等并發(fā)癥，直視下復(fù)位關(guān)節(jié)面（見圖6）；關(guān)節(jié)鏡下可見踝關(guān)節(jié)的撞擊綜合征多發(fā)生于踝關(guān)節(jié)前外側(cè)，與國(guó)內(nèi)外學(xué)者報(bào)道相同[12,13]，這可能與踝關(guān)節(jié)的解剖結(jié)構(gòu)及受力的應(yīng)力分布特點(diǎn)有關(guān)系。

圖6，關(guān)節(jié)鏡術(shù)中關(guān)節(jié)鏡下圖。

對(duì)踝關(guān)節(jié)扭傷后的踝創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎患者進(jìn)行關(guān)節(jié)鏡手術(shù)治療，是目前臨床中治療的一種有效方法。關(guān)節(jié)鏡下操作技術(shù)對(duì)于膝關(guān)節(jié)半月板盡量縫合，保留半月板組織[14]，踝關(guān)節(jié)鏡同樣要注意關(guān)節(jié)內(nèi)副損傷的發(fā)生。踝關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎患者長(zhǎng)期關(guān)節(jié)疼痛，腫脹，活動(dòng)受限，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。關(guān)節(jié)鏡技術(shù)的迅速發(fā)展，其具有手術(shù)創(chuàng)傷小，術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，廣泛應(yīng)用于臨床。在關(guān)節(jié)鏡手術(shù)前一定要做詳細(xì)的手術(shù)方案，術(shù)前仔細(xì)閱讀X線，CT，MRI等影像資料，術(shù)前標(biāo)記關(guān)節(jié)鏡入路，避免損傷血管、腓淺神經(jīng)等副損傷[15]，提高術(shù)后手術(shù)的有效性。根據(jù)關(guān)節(jié)鏡下術(shù)中探查不同的病損類型，選擇性給予治療，在32例患者中均有不同程度的滑膜炎癥增生，部分患者存在撞擊綜合征，我們?cè)谛g(shù)中關(guān)節(jié)鏡下給予行刨刀刨削增生滑膜，瘢痕組織，重點(diǎn)清理患者術(shù)前疼痛明顯的部位，有效的清理可以緩解患者術(shù)后的疼痛癥狀，直視下取出游離體，磨鉆打磨增生的骨贅，增加關(guān)節(jié)間隙，術(shù)后可使患者踝關(guān)節(jié)活動(dòng)增加，減少踝關(guān)節(jié)撞擊的癥狀，關(guān)節(jié)鏡下探查過(guò)程中特別注意伴隨損傷病變的探查和處理，距骨軟骨損傷在臨床中較為常見，多數(shù)患者發(fā)生于距骨軟骨的中、內(nèi)側(cè)中部[16]，所有患者術(shù)后行X檢查（見圖7），術(shù)后1周開始注射透明質(zhì)酸鈉，透明質(zhì)酸鈉在踝關(guān)節(jié)軟骨面上可以起到潤(rùn)滑劑的作用，改善軟骨周圍環(huán)境，對(duì)軟骨的再生修復(fù)也有一定的作用。

圖7，關(guān)節(jié)鏡手術(shù)術(shù)后X線。

關(guān)節(jié)鏡手術(shù)有微創(chuàng)性、解剖結(jié)構(gòu)清晰等特點(diǎn)，關(guān)節(jié)鏡手術(shù)比其他手術(shù)治療的最為重要的優(yōu)勢(shì)在于能夠最大限度地降低患者的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)于骨性關(guān)節(jié)炎的患者，關(guān)節(jié)軟骨退行性變損害的關(guān)節(jié)鏡分級(jí)采用Outerbridge標(biāo)準(zhǔn)[17]，級(jí)別越低療效越佳。對(duì)于急性踝關(guān)節(jié)損傷，病程較短和踝關(guān)節(jié)輕微腫脹的患者，關(guān)節(jié)活動(dòng)受限不是很嚴(yán)重的患者是行關(guān)節(jié)鏡下清理手術(shù)的最好指征。

[1] Intzirtis P,Tsikouris G,Zampiakis E,et al.Treatment of ankle impingement syndromes in athletes[J].Br J Sports Med,2013,47(10):e3.

[2] TomasB,Yeo JM,Slater GL.Chronic pain after ankle fracture：an arthroscopic assessment case series[J].Foot Ankle Int,2005,26(12):1012-1016.

[3] Ustugi k,Sskai H,Hiraoka H,et al.Intra-articular fibrous tissue formation following ankle facture:the significance of arthroscopic debridement of fibrous tissue[J].Arthroscopy,2007,23(1):89-93.

[4] Varner K,Kuhn T,Checcone M.Intra-articular load distribution in the human ankle joint during motion[J].Foot and Ankle International,2001,22(3):226-233.

[5] 孫磊，寧志杰.踝關(guān)節(jié)軟組織和骨性撞擊綜合征[J].中國(guó)矯形外科雜志，2012，20(4):382-384.

[6] Molloy S,Solan MC,Bendall SP.Synovial impingement in the ank le:A new physicalsign[J].JBone JointSurg,2003,85(3):330-333.

[7] Sai SH,Sheu MT,Liang YC,et al.TGF-beta inhibits IL-1 beta-a ctivated PAR-2 expression through multiple pathways in human primary synovial cells[J].J Biomed Sci,2009,16(1):97.

[8] Szekanecz,Kocha.Mechanisms of disease angiogenesis in inflammatory diseases[J].NatClin Pract Rheumatol,2007,3(11):635-643.

[9] 丁勇，李釗.單髁置換術(shù)與脛骨高位截骨術(shù)治療膝骨性關(guān)節(jié)炎療效比較[J].生物骨科材料與臨床研究，2015，12(04):75-77.

[10]Pijnenburg AC,Van Dijk CN,Bossuyt PM,et al.Treatment of ruptures of the lateral ankle ligaments:a meta-analysis[J].J Bone Joint Surg Am,2000,82(6):761-773.

[11]Bonnel F,Toullec E,Mabit C,et al.Chronic ankle instability:Biomechanics and pathomechanics of ligaments injury and associated lesions[J].Orthopaedics&Traumatology:surgery&Research,2010,96(4):424-432.

[12]Henderson I,Valette DL.Ankle impingement:combined anterior and posterior impingment syndrome of the ankle[J].Ankle Int,2004,25(9):632-638.

[13]焦晨，胡躍林.踝關(guān)節(jié)軟組織撞擊綜合征臨床研究[J].中國(guó)運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)雜志，2006，25(2):147-150.

[14]馬亮，許永濤.關(guān)節(jié)鏡下囊腫切除半月板修復(fù)術(shù)治療半月板囊腫療效觀察[J].生物骨科材料與臨床研究，2016，13(03):45-48.

[15]Russell JA,Kruse DW,Koutedakis Y,et al.Pathoanatomy of posterior ankle impingement in ballet dancers[J].Clin Anat,2010,23(6):613-621.

[16]Hao DP,Zhang JZ,Wang ZC,et al.Osteochondral lesions of the talus:comparison of three-dimensional fat-suppressed fast spoiled gradient-echo magnetic resonance imaging and conventional magnetic resonance imaging[J].J Am Podiatr Med Assoc,2010,100(3):189-194.

[17]Outerbridge RE.The etiology of chondromalacia patella[J].J Bone Joint Surg Br,1961,43(389):752-757.