呂翔 徐順利 李洋 劉志方 張輝

本組回顧分析2014年6月～2015年8月11例跟骨嚴(yán)重粉碎性骨折病例，均采用內(nèi)外側(cè)聯(lián)合入路，效果滿意，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組11例均為男性，年齡26～48歲，7例為單側(cè)跟骨骨折，4例為雙側(cè)跟骨骨折，術(shù)前行跟骨側(cè)位、軸位X線檢查、CT薄掃及三維重建。參照Paley分類法[1]可定性為D型，根據(jù)Sanders分類法[2]可定性為Ⅳ型。所有患者均為高處墜落傷，無其他合并損傷；身體健康，無其他合并癥。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 手術(shù)時(shí)機(jī)選擇及手術(shù)適應(yīng)癥

入院后均行墊高患肢，早期冰敷，給予甘露醇加地塞米松短期應(yīng)用預(yù)防筋膜間室綜合征，對(duì)癥支持治療，待7～10天局部皮膚消腫出現(xiàn)褶皺后手術(shù)。內(nèi)外側(cè)聯(lián)合入路手術(shù)針對(duì)Paley分類法D型和Sanders分類法Ⅳ型中距下關(guān)節(jié)塌陷并內(nèi)側(cè)明顯移位者。

1.2.2 手術(shù)方式

手術(shù)次序先外后內(nèi)為首選，俯臥（雙側(cè)骨折）或側(cè)臥位（單側(cè)骨折），髂前上棘或髂后上棘處（雙側(cè)骨折俯臥位時(shí)）消毒備取骨用。外側(cè)切口取常規(guī)“L”形切口，內(nèi)側(cè)取內(nèi)踝下方弧形切口，切口長(zhǎng)度根據(jù)腫脹程度略有區(qū)別。外側(cè)切口嚴(yán)格骨膜下剝離，應(yīng)用3根克氏針分別鉆入腓骨外踝、距骨頸、骰骨做牽引將整體皮瓣向前上方牽開，后方及下方皮瓣助手牽開，清晰顯露跟骨外側(cè)全部及距骨外下緣。內(nèi)側(cè)切開屈肌支持帶至踝管，如張力極高需分離踝管內(nèi)容結(jié)構(gòu)尤其是脛后動(dòng)靜脈和脛后神經(jīng)，于踇長(zhǎng)屈肌外下方牽拉將踝管內(nèi)容物向內(nèi)上側(cè)牽開，顯露跟骨內(nèi)側(cè)面和跟距關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)緣。至此，內(nèi)外側(cè)相通，根據(jù)骨折移位或壓縮情況行撬撥、植骨充填、克氏針臨時(shí)固定。植骨塊選擇髂前上棘后或髂后上棘前方骨質(zhì)，如非跟骨外側(cè)皮質(zhì)大塊缺損，盡可能選擇松質(zhì)骨充填。內(nèi)外側(cè)觀察結(jié)合術(shù)中 C臂機(jī)透視保障跟骨長(zhǎng)度、高度及寬度恢復(fù)。解剖鋼板置于外側(cè)，直視下置釘保障跟骨內(nèi)側(cè)弧度及內(nèi)外側(cè)面平整。內(nèi)外側(cè)各放置引流管一根，外側(cè)常規(guī)縫合，內(nèi)側(cè)根據(jù)神經(jīng)、血管腫脹情況選擇縫合、部分縫合或不縫合屈肌支持帶。

1.2.3 術(shù)后處理

術(shù)后嚴(yán)格戒煙、戒酒，抬高患肢，常規(guī)應(yīng)用抗生素3～5天，應(yīng)用甘露醇和/或人血白蛋白消腫及促進(jìn)切口愈合。應(yīng)用紅光照射等物理治療，不用石膏等外固定及足底靜脈泵。術(shù)后48～72h拔除引流管，麻醉消失后即可開始足趾、足踝的功能鍛煉。1周后扶雙拐患肢不負(fù)重下床鍛煉，1個(gè)半月后扶單拐部分負(fù)重，根據(jù)復(fù)查情況決定丟拐時(shí)間。

2 結(jié)果

本組11例病人均獲隨訪，隨訪時(shí)間3～16個(gè)月，平均12.5個(gè)月。11例均應(yīng)用甘露醇，3～5天，5例合并應(yīng)用人血白蛋白，5 g，隔日一次，共2次。切口一期愈合，拆線時(shí)間術(shù)后15～21天。3個(gè)月時(shí)復(fù)查，3例有行走時(shí)疼痛，踝關(guān)節(jié)僵硬，6個(gè)月復(fù)查患者行走時(shí)疼痛及踝關(guān)節(jié)僵硬消失，內(nèi)固定無松動(dòng)和斷裂。3例術(shù)后16個(gè)月復(fù)查，骨折愈合良好，骨折愈合良好，無內(nèi)固定松動(dòng)斷裂，無跟骨高度及長(zhǎng)度的丟失，B?lher角和Gissane角無丟失，拆除鋼板。踝關(guān)節(jié)評(píng)分按AOFANS評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，平均為85分。

3 討論

3.1 跟骨骨折分類

跟骨骨折的分類方法中，Essex-Lopresti分類方法已應(yīng)用多年而且對(duì)于描述繼發(fā)骨折線的位置很有幫助，但是這種方法未能通過骨折塊的粉碎或移位反映出后關(guān)節(jié)面吸收的全部能量[3]。Paley分類法則根據(jù)骨折粉碎和移位情況進(jìn)一步分類，但對(duì)其內(nèi)外側(cè)增寬移位情況未作具體描述[3]。Sanders等分類法[4]是以CT掃描結(jié)果作為分類基礎(chǔ)，對(duì)后關(guān)節(jié)面的粉碎和移位做了描述，可以準(zhǔn)確的反映出穿過后關(guān)節(jié)面的骨折線的位置和數(shù)量，但對(duì)跟骨的高度和寬度、內(nèi)翻-外翻對(duì)線以及跟骰關(guān)節(jié)受累情況缺乏描述，因此仍必須結(jié)合X線平片進(jìn)行判斷。本組5例根據(jù)Paley分類法歸屬于D型，根據(jù)Sanders法為Ⅳ型，本組跟骨均為爆裂骨折（見圖1），其三維結(jié)構(gòu)都受到破壞，故根據(jù)上述兩種方法分類均歸屬最后一型。

3.2 內(nèi)外側(cè)入路選擇

跟骨骨折復(fù)位的主要目的是恢復(fù)跟距關(guān)節(jié)面的平整，預(yù)防創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎引起的疼痛。目前大多數(shù)作者主張對(duì)于嚴(yán)重粉碎移位的Sanders IV型跟骨骨折，在行切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)的同時(shí)行距下關(guān)節(jié)融合術(shù)，防止繼發(fā)的距下關(guān)節(jié)炎[5-9]。然而，跟骨是內(nèi)外側(cè)縱弓的主要組成部分，其高度和長(zhǎng)度變化影響到足弓的形態(tài)和穩(wěn)定性；外側(cè)面有腓骨長(zhǎng)短肌腱斜行，內(nèi)側(cè)弧形面構(gòu)成踝管基底部容納脛后肌腱、趾長(zhǎng)屈、踇長(zhǎng)屈，脛后動(dòng)靜脈和神經(jīng)，跟骨寬度的增加或畸形突起或欠平滑會(huì)引起上述結(jié)構(gòu)的卡壓或摩擦而引起相應(yīng)癥狀。因此，必須強(qiáng)調(diào)從三維角度盡可能恢復(fù)跟骨的形態(tài)[10]，而對(duì)于合并內(nèi)側(cè)顯著移位的爆裂骨折單純行外側(cè)切口顯然是難以實(shí)現(xiàn)的，需行內(nèi)外側(cè)聯(lián)合入路。

3.3 手術(shù)技巧

切口：外側(cè)常規(guī) L形切口，嚴(yán)格骨膜下剝離，需注意勿傷及腓骨長(zhǎng)短肌腱，必要時(shí)可于遠(yuǎn)端先暴露并保護(hù)肌腱。三根克氏針分別鉆入外踝、距骨頸及骰骨處，折彎牽拉皮瓣。實(shí)踐發(fā)現(xiàn)，無論外側(cè)粉碎程度多重，只要嚴(yán)格行骨膜下剝離，則不會(huì)傷及到皮瓣完整性，反之則可能無意中穿透皮瓣。內(nèi)側(cè)切口選擇內(nèi)踝后下方約2 cm弧形切口 (見圖2)，不同于《坎貝爾骨科學(xué)》描述的內(nèi)踝下橫行切口[11]。我們認(rèn)為此切口的優(yōu)點(diǎn)是可以探查踝管內(nèi)結(jié)構(gòu)，有利于松解及牽拉保護(hù)，本組病例的此類骨折恰恰內(nèi)側(cè)畸形嚴(yán)重，張力高甚至導(dǎo)致神經(jīng)血管的卡壓。向前內(nèi)側(cè)牽開即可良好顯露載距突和跟骨內(nèi)側(cè)弧形面。此時(shí)需避免向遠(yuǎn)端過多剝離，以避免損傷脛后血管和神經(jīng)的分支。

復(fù)位、臨時(shí)固定：掀起外側(cè)壁粉碎骨塊可查看內(nèi)部骨折情況，切勿在發(fā)現(xiàn)內(nèi)部有大塊缺損時(shí)慌亂而盲目取骨植骨，因?yàn)槠渫谴髩K的壓縮或向內(nèi)側(cè)移位，將其復(fù)位后則缺損可顯著縮小甚至無需植骨。復(fù)位時(shí)需嚴(yán)密注意跟骨的高度和長(zhǎng)度的恢復(fù)，根據(jù)術(shù)前影像學(xué)資料及術(shù)中透視建立跟骨三維框架結(jié)構(gòu)，通過內(nèi)側(cè)切口直視下恢復(fù)內(nèi)側(cè)壁的完整性和平滑結(jié)構(gòu)，采用克氏針臨時(shí)固定。

植骨及鋼板固定：移位骨塊復(fù)位后則骨缺損會(huì)明顯縮小，可根據(jù)需要取髂骨植骨。跟骨三維解剖板薄可減輕對(duì)皮瓣的刺激，易折彎可根據(jù)跟骨形態(tài)塑形。因?yàn)楣钦鄯鬯?，鋼板螺釘固定的作用并非進(jìn)行加壓更多是結(jié)構(gòu)支持，對(duì)于跟骨結(jié)節(jié)有向后上方移位傾向的可在此處將鋼板塑形為鉤狀進(jìn)行約束[12]（見圖3）?？p合，引流，術(shù)后外側(cè)切口常規(guī)縫合，放置引流，內(nèi)側(cè)需根據(jù)血管神經(jīng)的腫脹程度決定屈肌支持帶的重建縫合或減張縫合，我們常規(guī)在內(nèi)側(cè)也放置引流（見圖4）。

圖1，X線片和三維CT提示本組均為跟骨爆裂骨折

圖2，顯示出內(nèi)外側(cè)入路便于探查及復(fù)位

圖3，術(shù)中鋼板固定及術(shù)中透視骨折復(fù)位良好

圖4，術(shù)后要內(nèi)外側(cè)放置引流

術(shù)后處理：直腿抬高下肢，保障足部高于膝關(guān)節(jié)以利靜脈回流，常規(guī)抗生素應(yīng)用3～5天，根據(jù)切口局部腫脹程度及皮瓣血供情況適當(dāng)甘露醇或/和人血白蛋白應(yīng)用；局部紅光照射促進(jìn)切口愈合；主動(dòng)踝泵鍛煉及足趾活動(dòng)。因足底靜脈泵應(yīng)用時(shí)患者疼痛明顯，早期我們未采用。后期康復(fù)同普通跟骨骨折。

3.4 距下關(guān)節(jié)融合的選擇

Csizy研究認(rèn)為[9]對(duì)于Sanders IV型骨折、重體力勞動(dòng)者和嚴(yán)重粉碎的骨折，在很大程度上將導(dǎo)致二次手術(shù)行距下關(guān)節(jié)融合術(shù)。國(guó)內(nèi)也有一期行距下關(guān)節(jié)融合治療跟骨骨折的報(bào)道[12]。然而，距下關(guān)節(jié)的前、中、后三個(gè)關(guān)節(jié)圍繞同一單軸運(yùn)動(dòng)，其運(yùn)動(dòng)方式是復(fù)合運(yùn)動(dòng)即跖屈-旋后-內(nèi)收或背伸-旋前-外展。在步態(tài)周期中，膝關(guān)節(jié)、小腿、踝關(guān)節(jié)、距下關(guān)節(jié)的運(yùn)動(dòng)是協(xié)同的，距下關(guān)節(jié)的活動(dòng)是踝關(guān)節(jié)活動(dòng)的很好的輔助，相當(dāng)于在小腿和足之間，除踝關(guān)節(jié)外又多了一個(gè)絞鏈。因此，距下關(guān)節(jié)活動(dòng)喪失，其絞鏈作用必將由踝關(guān)節(jié)代償，在成人易發(fā)生創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎[13]。另外，距下關(guān)節(jié)融合對(duì)其他跗骨關(guān)節(jié)的活動(dòng)度[14]、前足的內(nèi)收外展[15]、后足的活動(dòng)[16]均產(chǎn)生較大的影響，因此建議盡量保留距下關(guān)節(jié)的功能。本組研究認(rèn)為，對(duì)于粉碎性跟骨骨折患者，通過正確的復(fù)位，可能會(huì)發(fā)現(xiàn)跟骨關(guān)節(jié)面并未像想象中的嚴(yán)重，因此我們并未一起進(jìn)行跟距關(guān)節(jié)融合，通過隨訪療效良好，可能與病例較少及隨訪時(shí)間較短有關(guān)，其遠(yuǎn)期療效仍需進(jìn)一步觀察。

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