田士峰，劉愛(ài)連，宋清偉，鞠燁，朱雯，汪禾青，李燁，黃侃

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擴(kuò)散峰度成像定量參數(shù)鑒別子宮內(nèi)膜漿液性腺癌與內(nèi)膜樣腺癌的價(jià)值

田士峰1，劉愛(ài)連1*，宋清偉1，鞠燁1，朱雯2，汪禾青1，李燁1，黃侃1

1.大連醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院放射科，遼寧大連 116011； 2.大連醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院病理科，遼寧大連 116011；

探討MR擴(kuò)散峰度成像（DKI）定量參數(shù)對(duì)子宮內(nèi)膜漿液性腺癌（SA）與內(nèi)膜樣腺癌（EA）的鑒別價(jià)值?；仡櫺苑治鼋?jīng)手術(shù)病理證實(shí)的14例SA和20例EA患者的資料，所有患者均行1.5T MRI檢查，掃描序列包括T1WI、T2WI、DKI和LAVA。應(yīng)用Functool軟件對(duì)DKI圖像進(jìn)行重建，由2名觀察者分別測(cè)量?jī)山M病灶實(shí)質(zhì)區(qū)各DKI參數(shù)值，包括平均擴(kuò)散峰度值（MK）、平行擴(kuò)散峰度值（Ka）、垂直擴(kuò)散峰度值（Kr）、峰度各向異性分?jǐn)?shù)（FAk）、平均擴(kuò)散系數(shù)值（MD）、平行擴(kuò)散系數(shù)值（Da）、垂直擴(kuò)散系數(shù)值（Dr）及各向異性分?jǐn)?shù)（FA）。分析2名觀察者各參數(shù)測(cè)量結(jié)果一致性，比較兩組各參數(shù)值，采用受試者工作特性（ROC）曲線評(píng)估各參數(shù)值鑒別兩組病灶的效能。2名觀察者測(cè)得兩組病灶各參數(shù)值的一致性良好（ICC>0.75）。SA組的MK、Ka、Kr、FAk、MD、Da、Dr、FA值分別為1.10 ± 0.23、1.17 ± 0.36、0.91 ± 0.21、0.42 ± 0.11、（1.53 ± 0.43）μm2/ms、（1.96 ± 0.56）μm2/ms、（1.32 ± 0.38）μm2/ms、0.26 ± 0.05，EA組各參數(shù)值分別為0.82 ± 0.18、0.84 ± 0.21、0.76 ± 0.18、0.29 ± 0.08、（2.36 ± 0.62）μm2/ms、（2.89 ± 0.81）μm2/ms、（2.09 ± 0.53）μm2/ms、0.21 ± 0.06，SA組的MK、Ka、Kr、FAk、FA值大于EA組，MD、Da、Dr值小于EA組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（<0.05）。MK、Ka、Kr、FAk、MD、Da、Dr、FA值預(yù)估SA的曲線下面積分別為0.830、0.754、0.713、0.864、0.893、0.852、0.920、0.779，MK ≥ 0.85、Ka ≥ 1.15、Kr ≥ 0.82、FAk ≥ 0.35、MD ≤ 1.93 μm2/ms、Da≤2.49 μm2/ms、Dr≤1.66 μm2/ms、FA≥0.24為預(yù)估SA的界值。DKI定量參數(shù)有助于鑒別SA和EA，具有一定的臨床應(yīng)用價(jià)值。

子宮內(nèi)膜腫瘤；腺癌；磁共振成像；擴(kuò)散加權(quán)成像；圖像處理，計(jì)算機(jī)輔助；診斷，鑒別

不同組織學(xué)類型子宮內(nèi)膜癌（endometrial cancer，EC）的預(yù)后及治療方式不同，漿液性腺癌（serous adenocarcinoma，SA）較內(nèi)膜樣腺癌（endometrioid adenocarcinoma，EA）侵襲性高，更易浸潤(rùn)深肌層及脈管間隙，發(fā)生宮外擴(kuò)散及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，5年生存率較EA低，治療主要采用子宮全切術(shù)加系統(tǒng)性淋巴結(jié)清除、細(xì)胞減滅術(shù)，并常規(guī)輔以放化療[1]。因此，在治療前準(zhǔn)確預(yù)估EC的組織學(xué)類型極為重要。目前，術(shù)前判斷EC的組織學(xué)類型主要依靠診斷性刮宮，但當(dāng)SA以腺樣結(jié)構(gòu)為主時(shí)易被誤判為EA[2]。擴(kuò)散峰度成像（diffusion kurtosis imaging，DKI）為MR功能成像，可更為精準(zhǔn)地反映組織內(nèi)水分子的非高斯分布擴(kuò)散狀態(tài)及組織微觀結(jié)構(gòu)的變化[3]，目前已應(yīng)用于肝、腎、前列腺、直腸等器官[4-7]。本研究擬探討DKI定量參數(shù)鑒別SA與EA的價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 回顧性分析2014年7月—2017年7月于大連醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院行MR檢查，并經(jīng)術(shù)后病理證實(shí)為SA和EA患者的資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：①M(fèi)R檢查后2周內(nèi)完成手術(shù)并具有完整的臨床、病理資料；②檢查前未接受放化療及其他治療；③病灶直徑≥1 cm；④MR圖像質(zhì)量良好。最終納入SA 14例，EA 78例，隨機(jī)在EA患者中選取20例進(jìn)行研究。

SA組患者年齡48~77歲，平均（60.9±7.6）歲；絕經(jīng)前2例，絕經(jīng)后12例。EA組患者年齡34~78歲，平均（57.5±10.5）歲；絕經(jīng)前6例，絕經(jīng)后14例。14例SA均表現(xiàn)為內(nèi)膜彌漫性增厚，厚度1.0~3.3 cm，其中3例填滿宮腔。20例EA中15例表現(xiàn)為內(nèi)膜彌漫性增厚，厚度1.0~3.6 cm，其中2例填滿宮腔；另有5例表現(xiàn)為局限腫塊，最大徑1.0~5.2 cm。依據(jù)2009 FIGO標(biāo)準(zhǔn)[8]，病理分級(jí)及分期見(jiàn)表1。所有絕經(jīng)前患者臨床表現(xiàn)主要為經(jīng)量增多、經(jīng)期不規(guī)律等；絕經(jīng)后患者臨床表現(xiàn)主要為不規(guī)則陰道流血。佩戴節(jié)育環(huán)的患者于檢查前1 d取環(huán)，所有患者均無(wú)MR檢查禁忌證。

表1 不同組織學(xué)類型子宮內(nèi)膜癌的病理分級(jí)和分期（例）

注：SA無(wú)病理分級(jí)

1.2 儀器與方法 采用GE Signa HDxt 1.5T MR超導(dǎo)型掃描儀，體部8通道相控陣線圈。檢查前禁食4~6 h減少胃腸道蠕動(dòng)，并于檢查前飲水約500 ml使膀胱適度充盈。掃描序列：①橫軸位T1WI序列：采用快速擾相梯度回波（FSPGR）序列，TR/TE 400/8.0 ms，矩陣 320×192，激勵(lì)次數(shù)（NEX） 2.0，掃描時(shí)間約100 s。②橫軸位T2WI序列：采用快速自旋回波序列， TR/TE 4000/125 ms，矩陣 320×192， NEX 4.0，掃描時(shí)間約143 s。③橫軸位DKI序列：采用單次激發(fā)自旋回波平面回波序列，TR/TE 3000/98 ms，矩陣 128×128，NEX 2.0，b值取0、1000 s/mm2和2000 s/mm2，在15個(gè)正交方向施加擴(kuò)散梯度，掃描時(shí)間約180 s。上述序列層厚5.0 mm，間隔l.0 mm，視野（FOV）32 cm×32 cm。④矢狀位肝臟快速容積成像（liver acquisition with volume acceleration，LAVA）動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描：TR/TE 3.7/1.8 ms，TI 7.0 ms，反轉(zhuǎn)角20°，NEX 0.7，矩陣 272×180，F(xiàn)OV 40 cm×40 cm，層厚4.0 mm，層間隔2.0 mm，采集時(shí)間209 s，采用雙筒高壓注射器經(jīng)肘靜脈注射釓噴酸替葡甲胺，注射劑量0.1 ml/kg，速度2 ml/s。分別于注射藥物后16、32、48、64 s各進(jìn)行1次掃描，最后于注藥300 s后行延遲掃描。

1.3 圖像分析與數(shù)據(jù)測(cè)量 由1名放射科住院醫(yī)師（觀察者1）記錄病灶病理類型、病理分級(jí)、臨床分期等一般資料，同時(shí)記錄腫瘤的生長(zhǎng)方式（彌漫性增厚或局限腫塊）及大小。將DKI序列原始圖像數(shù)據(jù)傳送至AW 4.6工作站，由觀察者1和另一名放射科主治醫(yī)師（觀察者2）采用盲法分別完成數(shù)據(jù)測(cè)量。應(yīng)用Functool軟件進(jìn)行DKI圖像重建，獲得平均擴(kuò)散峰度（mean kurtosis，MK）、平行擴(kuò)散峰度（axial kurtosis，Ka）、垂直擴(kuò)散峰度（radial kurtosis，Kr）、峰度各向異性分?jǐn)?shù)（fractional anisotropy of kurtosis，F(xiàn)Ak）、平均擴(kuò)散系數(shù)（mean diffusivity，MD）、平行擴(kuò)散系數(shù)（axial diffusivity，Da）、垂直擴(kuò)散系數(shù)（radial diffusivity，Dr）及各向異性分?jǐn)?shù)（fractional anisotropy，F(xiàn)A）圖（圖1、2）。選擇病灶最大截面的腫瘤實(shí)質(zhì)區(qū)（LAVA序列所對(duì)應(yīng)的均勻強(qiáng)化區(qū)）勾畫(huà)圓形感興趣區(qū)（ROI），避開(kāi)壞死、出血及偽影區(qū)，在同一層面放置3個(gè)大小約1.0 cm2的ROI，取其平均值。3個(gè)ROI均放置于各圖的相同層面、相同位置。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 17.0軟件，對(duì)2位觀察者DKI各參數(shù)測(cè)量結(jié)果的一致性用組內(nèi)相關(guān)系數(shù)（intraclass correlation coefficients，ICC）分析，ICC<0.40為一致性差，0.40≤ICC<0.75 為一致性中等，ICC≥0.75 為一致性良好，取2名觀察者測(cè)量結(jié)果平均值進(jìn)行分析。采用獨(dú)立樣本檢驗(yàn)比較兩組各參數(shù)值的差異，<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。采用受試者工作特性（ROC）曲線評(píng)估各參數(shù)對(duì)兩組病灶的鑒別診斷效能，計(jì)算曲線下面積（area under curve，AUC），并根據(jù)最大約登指數(shù)確定界值及其相應(yīng)敏感度、特異度。

2 結(jié)果

2.1 數(shù)據(jù)測(cè)量一致性及兩組病灶各DKI參數(shù)值比較2名觀察者測(cè)得兩組病灶的DKI各參數(shù)一致性檢驗(yàn)結(jié)果見(jiàn)表2。2名觀察者所測(cè)各數(shù)據(jù)一致性均很好，各參數(shù)ICC>0.75。SA組與EA組各參數(shù)值及比較結(jié)果見(jiàn)表3。SA組的MK、Ka、Kr、FAk、FA值大于EA組，MD、Da、Dr值小于EA組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（<0.05）。

2.2 各參數(shù)鑒別兩組病灶的效能 各參數(shù)鑒別兩組病灶的AUC、預(yù)估SA的界值、敏感度及特異度見(jiàn)表4及圖3。

表3 不同組織學(xué)類型子宮內(nèi)膜癌組間各參數(shù)值比較（±s）

表3 不同組織學(xué)類型子宮內(nèi)膜癌組間各參數(shù)值比較（±s）

分組例數(shù)MKKaKrFAkMD（μm2/ms）Da（μm2/ms）Dr（μm2/ms）FA SA組141.10±0.231.17±0.360.91±0.210.42±0.111.53±0.431.96±0.561.32±0.380.26±0.05 EA組200.82±0.180.84±0.210.76±0.180.29±0.082.36±0.622.89±0.812.09±0.530.21±0.06 t值3.9163.0272.2333.971－4.310－3.703－4.6772.669 P值<0.05<0.05<0.05<0.05<0.05<0.05<0.05<0.05

表4 各參數(shù)值的AUC、界值、敏感度及特異度

3 討論

擴(kuò)散加權(quán)成像（DWI）是目前EC術(shù)前檢查中成熟而重要的功能MRI序列，該序列從微觀水平反映了組織中水分子擴(kuò)散運(yùn)動(dòng)的快慢，通過(guò)表觀擴(kuò)散系數(shù)（ADC）值反映水分子擴(kuò)散受限程度[9]。擴(kuò)散張量成像（DTI）在DWI的基礎(chǔ)上演變拓展而來(lái)，增加了反映組織內(nèi)水分子擴(kuò)散方向性的FA值[10]。DWI及DTI序列應(yīng)用的前提是組織內(nèi)水分子的運(yùn)動(dòng)符合高斯分布擴(kuò)散，然而人體組織在各種微觀結(jié)構(gòu)及復(fù)雜內(nèi)環(huán)境的作用與影響下，水分子的擴(kuò)散運(yùn)動(dòng)很難完全符合高斯分布。DKI是DWI及DTI序列的延伸，是基于非高斯分布模型的一種MRI技術(shù)，其優(yōu)勢(shì)在于可以更為精準(zhǔn)地反映組織內(nèi)微環(huán)境變化，量化水分子非高斯分布擴(kuò)散所產(chǎn)生的偏差，并提供多個(gè)量化參數(shù)[11]。

圖3 MK、Ka、Kr、FA、FAk（A）及MD、Da、Dr（B）預(yù)估SA的ROC曲線

本研究中2名觀察者測(cè)量數(shù)據(jù)的ICC值均>0.75，提示DKI序列各參數(shù)測(cè)量數(shù)據(jù)穩(wěn)定性良好。本研究顯示，SA組的MK、Ka、Kr值大于EA組（<0.05）。MK值代表空間各方向上擴(kuò)散峰度值的平均值，真實(shí)反映了高斯分布的水分子擴(kuò)散位移與組織水分子擴(kuò)散位移之間的偏離程度[12]，其大小與組織的結(jié)構(gòu)復(fù)雜程度呈正相關(guān)。由于SA較EA更高地表達(dá)Ki-67、血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子等[13-14]，引起SA的腫瘤細(xì)胞增殖及有絲分裂更為活躍，腫瘤新生血管更為豐富，腫瘤生長(zhǎng)更為迅速，上述因素均增加了水分子擴(kuò)散微環(huán)境的復(fù)雜性，導(dǎo)致SA組的MK值大于EA組。Ka值代表擴(kuò)散張量長(zhǎng)軸方向上的擴(kuò)散峰度值，Kr值代表垂直于擴(kuò)散張量長(zhǎng)軸方向上的平均擴(kuò)散峰度值[15]，兩者同樣與組織復(fù)雜程度成正比，因此本研究中SA組的Ka、Kr值亦大于EA組。

本研究中SA組的MD、Da、Dr值小于EA組（<0.05），其原因?yàn)镸D、Da、Dr值與水分子運(yùn)動(dòng)自由程度成正比。由于SA細(xì)胞核大、形態(tài)不規(guī)則，嗜酸性細(xì)胞質(zhì)明顯多于EA[16]，因此SA細(xì)胞排列較EA更為緊密，細(xì)胞外間隙減小，水分子擴(kuò)散受限程度增加。此外，SA細(xì)胞增殖的程度與能力高于EA，進(jìn)一步增加SA的細(xì)胞密度及水分子擴(kuò)散受限程度，上述因素均導(dǎo)致SA組MD、Da、Dr值降低。

FA值反映了組織內(nèi)水分子運(yùn)動(dòng)的各向異性程度，與組織纖維束的完整性及方向的一致性密切相關(guān)[17]。FAk值與FA值類似，它代表擴(kuò)散張量3個(gè)軸方向上擴(kuò)散峰度值之間的各向異性，其影響因素包括纖維束完整性、介質(zhì)的黏度、分子間距離等[18]。本研究中SA組的FA及FAk值大于EA組（<0.05），其原因?yàn)橛捎赟A異形細(xì)胞常排列成乳頭狀、篩狀結(jié)構(gòu)[19]，使得水分子運(yùn)動(dòng)具有一定方向性，即SA更具各向異性，因此其FA、FAk值高于EA。本研究中MK、MD、Da、Dr、FAk預(yù)估SA的AUC均>0.80，可與EA有效鑒別。

總之，DKI作為MR非增強(qiáng)功能成像序列，可提供多個(gè)有效鑒別SA和EA的定量參數(shù)，有很好的臨床應(yīng)用前景。但由于樣本量過(guò)少，透明細(xì)胞癌、未分化癌等其他組織學(xué)類型的EC未納入研究，應(yīng)增加樣本量進(jìn)一步研究。

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（本文編輯 周立波）

Quantitative Parameter of Diffusion Kurtosis Imaging in Differentiating Uterine Serous Adenocarcinoma from Endometrioid Adenocarcinoma

TIAN Shifeng1, LIU Ailian1*, SONG Qingwei1, JU Ye1, ZHU Wen2, WANG Heqing1, LI Ye1, HUANG Kan1

To evaluate the diagnostic value of quantitative parameter of diffusion kurtosis imaging (DKI) in differentiating uterine serous adenocarcinoma (SA) from endometrioid adenocarcinoma (EA). Materials andFourteen SA and 20 EA patients who were verified by surgical pathology were retrospectively analyzed. All patients received 1.5T MRI examination and scanning sequence included T1WI, T2WI, DKI and LAVA. Functool software was taken to reconstruct DKI images and the DKI parameters of focus area in two groups were measured by two observers, including mean kurtosis (MK), axial kurtosis (Ka), radial kurtosis (Kr), fractional anisotropy of kurtosis (FAk), mean diffusivity (MD), axial diffusivity (Da), radial diffusivity (Dr) and fractional anisotropy (FA). The consistency of parameters between two observers was analyzed, and the parameters between the two groups were compared. The receiver operating characteristic (ROC) curve was used to evaluate the effectiveness of each parameter in determining focus in each group.Each focus parameter in the two groups obtained by two observers were of good consistency (ICC>0.75). Value of MK, Ka, Kr, FAk, MD, Da, Dr and FA in SA group was 1.10±0.23, 1.17±0.36, 0.91±0.21, 0.42±0.11, (1.53±0.43) μm2/ms, (1.96±0.56) μm2/ms, (1.32±0.38) μm2/ms and 0.26±0.05 respectively, and those in EA group were 0.82±0.18, 0.84±0.21, 0.76±0.18, 0.29±0.08, (2.36±0.62) μm2/ms, (2.89±0.81) μm2/ms, (2.09±0.53) μm2/ms and 0.21±0.06 respectively. Value of MK, Ka, Kr, FAk and FA in SA group was higher than that in EA group while value of MD, Da and Dr was lower than that in EA group (<0.05). Area under curve of SA estimated through value of MK, Ka, Kr, FAk, MD, Da, Dr and FA was 0.830, 0.754, 0.713, 0.864, 0.893, 0.852, 0.920 and 0.779. MK≥0.85, Ka≥1.15, Kr≥0.82, FAk≥ 0.35, MD≤1.93 μm2/ms, Da≤2.49 μm2/ms, Dr≤1.66 μm2/ms and FA≥0.24 was the dividing value of estimated SA.Quantitative parameter of DKI can assist with identification of SA and EA and was of certain clinical application value.

Endometrial neoplasms; Adenocarcinoma; Magnetic resonance imaging; Diffusion weighted imaging; Image processing, computer-assisted; Diagnosis, differential

R445.2；R711.7

10.3969/j.issn.1005-5185.2018.02.010

2017-10-23

2017-12-28

Chinese Journal of Medical Imaging, 2018, 26 (2): 120-125

*Address