韓靜

3月23日，廣東省深圳市中醫(yī)院醫(yī)生趙江寧在深圳市舉辦的推動實施醫(yī)師執(zhí)業(yè)責(zé)任保險工作會議現(xiàn)場簽下了一份保單。當(dāng)同事們問趙江寧買這份保險的原因時，她疑惑地反問：“作為一名醫(yī)生，難道不應(yīng)該買醫(yī)師執(zhí)業(yè)責(zé)任險嗎？”在她看來，這份醫(yī)師執(zhí)業(yè)責(zé)任險來得太遲了。

去年12月23日，趙江寧在深圳醫(yī)師集團(tuán)發(fā)展論壇上看到有關(guān)醫(yī)師執(zhí)業(yè)責(zé)任險的介紹，在聽了深圳市醫(yī)師協(xié)會執(zhí)行會長王天星的詳細(xì)介紹后，她當(dāng)即說：“我要買這個保險?！币驗楫?dāng)時還沒有正式施行，所以趙江寧只是將自己的名字登記在冊。如今，趙江寧成為廣東省首位醫(yī)師執(zhí)業(yè)責(zé)任險的投保人。

行醫(yī)的“定心丸”

趙江寧原來是廣東省中醫(yī)院的醫(yī)生。在這樣一所以管理嚴(yán)苛而聞名的醫(yī)院工作了23年，她從未有過一單投訴記錄。2014年赴日本交流兩年回國后，趙江寧作為人才引進(jìn)在深圳市中醫(yī)院擔(dān)任胃腸外科主任。除了醫(yī)院的日常工作，她也會去其他醫(yī)院進(jìn)行會診。在她看來，這份保險是自己行醫(yī)的“定心丸”。

一次，在為一位直腸癌晚期患者進(jìn)行會診時，其他醫(yī)生都認(rèn)為無法進(jìn)行手術(shù)，但是趙江寧憑著多年的經(jīng)驗覺得可以手術(shù)切除?！霸谶@種情況下，如果我購買了醫(yī)師執(zhí)業(yè)責(zé)任險，就可以用自己的努力為患者博得一線生機。”

趙江寧覺得，因為有了保障，醫(yī)生在醫(yī)療過程中可以把更多的時間和精力放在技術(shù)提升上，可以嘗試一些新技術(shù)、新療法，避免了因害怕引發(fā)糾紛而踟躕不前。從這個意義上來講，醫(yī)生個人購買責(zé)任險，患者同樣是受益者。

“醫(yī)患糾紛中，經(jīng)濟(jì)糾紛是一個重要部分。”趙江寧坦言，一旦發(fā)生醫(yī)患糾紛，解決賠償?shù)葐栴}往往占據(jù)了醫(yī)生大部分的工作時間和精力。而由于缺乏專業(yè)的法律知識，在面對經(jīng)濟(jì)賠償時，如何確定金額也是一個難題，最終往往難以解決。

由于醫(yī)療具有專業(yè)性，如何定量裁決需要專業(yè)人士進(jìn)行判斷。在以往醫(yī)患糾紛中，很多患者由于專業(yè)素養(yǎng)不夠，再加上對糾紛中涉事醫(yī)生的不信任，最終往往加深了醫(yī)患矛盾。

王天星認(rèn)為，在醫(yī)療糾紛中能否客觀確權(quán)，關(guān)系到醫(yī)患雙方的利益。在推行醫(yī)師執(zhí)業(yè)責(zé)任險后，患者除了通過現(xiàn)有司法鑒定機構(gòu)對醫(yī)療責(zé)任進(jìn)行確權(quán)，還可通過第三方組織專家評鑒。

作為相對獨立的第三方，深圳醫(yī)師執(zhí)業(yè)責(zé)任保險理賠處理中心可以為醫(yī)患雙方提供免費評鑒，專家團(tuán)隊主要來自法律、醫(yī)療專業(yè)?！叭绻颊咝枰覀兛赏ㄟ^醫(yī)師協(xié)會邀請廣州，甚至外地的專業(yè)專家團(tuán)隊，對醫(yī)療糾紛進(jìn)行分析定責(zé)?！?/p>

通過引入第三方定責(zé)定損，在醫(yī)患糾紛雙方之間建立一個“緩沖區(qū)”，王天星說，這既為醫(yī)師安心執(zhí)業(yè)提供了保障，也尊重了患者的利益。

香港艾力彼醫(yī)院管理研究中心主任莊一強博士說，香港是世界性的“醫(yī)師保護(hù)協(xié)會”（Medical Protection Society，MPS）的成員。作為以醫(yī)師為會員的互助機構(gòu)，MPS旨在服務(wù)醫(yī)師，以保障其合法權(quán)益免受侵犯?！癕PS一是根據(jù)醫(yī)師的?？骑L(fēng)險程度，確定會員每年需繳納的年費。如高風(fēng)險的外科、婦產(chǎn)科、麻醉科所繳會費往往較高;二是如果該醫(yī)師過去一年被投訴的案例多，就會相應(yīng)提高會費?！?莊一強介紹，所交會費組成的基金，用來賠償會員醫(yī)師的醫(yī)療過失、處理媒體對醫(yī)師的惡意誹謗、協(xié)助醫(yī)師辯護(hù)患方的刑事控告（如醫(yī)療誤殺罪等）、幫助開業(yè)醫(yī)師控告供應(yīng)商（如藥廠、醫(yī)療器械廠）等。

在醫(yī)生多點執(zhí)業(yè)和自由執(zhí)業(yè)的趨勢下。醫(yī)師執(zhí)業(yè)責(zé)任險將為醫(yī)生^A事醫(yī)療話動提供一份保障。圖/視覺中國

除了保護(hù)醫(yī)生，MPS也把保護(hù)患者利益放在同等重要的位置。比如積極參與對醫(yī)生的再教育、打擊偽劣醫(yī)療和揭露庸醫(yī)，這在客觀上就會不斷提高會員的醫(yī)療水準(zhǔn)和榮譽感，有利于保護(hù)患者。

王天星說，深圳市推出的醫(yī)師執(zhí)業(yè)責(zé)任險對醫(yī)生的約束也體現(xiàn)在續(xù)保階段。類似于交強險，在醫(yī)師責(zé)任險續(xù)保部分，會根據(jù)被保險人上年度保險事故發(fā)生情況進(jìn)行調(diào)整，其中發(fā)生保險事故次數(shù)0次，調(diào)整因子為0.9，而3次以上，則調(diào)整因子為2，這對醫(yī)生本人來說，也有著經(jīng)濟(jì)上的制約。

“這樣的經(jīng)濟(jì)杠桿，也迫使醫(yī)生努力提升自身的醫(yī)療技術(shù)水平?！壁w江寧在日本時曾聽說有些醫(yī)生因?qū)掖卧獾酵对V而被所有保險公司拒之門外，最后不得已選擇了轉(zhuǎn)行。

其實，以醫(yī)生個人名義投保醫(yī)責(zé)險的案例并不鮮見。2016年10月9日，張強醫(yī)生集團(tuán)上海臨床中心疝外科醫(yī)生鮑宇克收到了一張保額為100萬元的醫(yī)師個人醫(yī)責(zé)險保單。近年來，北京、陜西等地也陸續(xù)出現(xiàn)過醫(yī)生個人購買保險的案例。與國內(nèi)醫(yī)療機構(gòu)購買的醫(yī)療責(zé)任險不同，這些面向醫(yī)生個人的保單能出現(xiàn)，源于越來越多醫(yī)生開始選擇多點執(zhí)業(yè)、自主執(zhí)業(yè)。

據(jù)王天星介紹，深圳版的醫(yī)師執(zhí)業(yè)責(zé)任險比此前其他城市的探索獲得了更多矚目，個中原因除了由深圳市醫(yī)師協(xié)會牽頭推出，還有它背后獨特的法律優(yōu)勢。

2016年8月25日，深圳市第六屆人民代表大會常務(wù)委員會第十次會議通過了《深圳經(jīng)濟(jì)特區(qū)醫(yī)療條例》，并宣布于2017年1月1日正式施行。條例中第五十四條明確規(guī)定：“鑒定機構(gòu)作出的醫(yī)療損害鑒定應(yīng)當(dāng)載明：醫(yī)療執(zhí)業(yè)機構(gòu)管理責(zé)任和醫(yī)師執(zhí)業(yè)責(zé)任劃分?！边@意味著，在醫(yī)療糾紛中，法律明確了醫(yī)生個人需要承擔(dān)相應(yīng)的責(zé)任。

在過去，一旦發(fā)生醫(yī)療事故、出現(xiàn)醫(yī)患糾紛，往往是醫(yī)院直接對患者做出賠償，如果責(zé)任屬于醫(yī)生個人，醫(yī)院再對醫(yī)生進(jìn)行內(nèi)部追責(zé)，如罰錢、扣獎金等。而在未來醫(yī)生多點執(zhí)業(yè)和自由職業(yè)的趨勢下，法律的出臺明確了醫(yī)生執(zhí)業(yè)責(zé)任，而醫(yī)師執(zhí)業(yè)責(zé)任險就為醫(yī)生從事醫(yī)療活動提供了一份保障。

“當(dāng)面臨一些急診、危重癥、疑難雜癥，需要開展一些新技術(shù)、實驗性的治療時，醫(yī)師執(zhí)業(yè)責(zé)任險會減少醫(yī)生的顧慮。一旦發(fā)生醫(yī)療糾紛，可以全權(quán)交給第三方處理。”趙江寧認(rèn)為，這對醫(yī)院、醫(yī)生、病人都十分有益。

被多點執(zhí)業(yè)改變的業(yè)態(tài)

“多點執(zhí)業(yè)、自由執(zhí)業(yè)是未來醫(yī)療行業(yè)發(fā)展的大勢?！鄙虾Ｊ泻Ｉ下蓭熓聞?wù)所律師劉曄對《中國新聞周刊》表示，醫(yī)師執(zhí)業(yè)責(zé)任險發(fā)展得如何，取決于醫(yī)生多點執(zhí)業(yè)、自由執(zhí)業(yè)的繁榮情況。

所謂醫(yī)生多點執(zhí)業(yè)，就是符合條件的執(zhí)業(yè)醫(yī)師經(jīng)衛(wèi)生行政部門注冊后，受聘在兩個以上醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)的行為。因為國外的醫(yī)生都是自由職業(yè)者，所以“多點執(zhí)業(yè)”一詞看起來有著濃厚的中國特色。在深化醫(yī)改的大背景下，國家開始鼓勵醫(yī)生多點執(zhí)業(yè)，均衡各地醫(yī)療資源。

有醫(yī)療行為則免不了出現(xiàn)糾紛。長期以來，在發(fā)生醫(yī)療糾紛時，醫(yī)療機構(gòu)是法律責(zé)任主體。作為拓寬醫(yī)療糾紛解決途徑的辦法之一，2014年開始逐步在全國推廣的醫(yī)療事故強制責(zé)任險，是目前中國醫(yī)療體系中最常見的醫(yī)療責(zé)任保險。這類保險的參保主體一般多為公立醫(yī)療機構(gòu)，投保機構(gòu)發(fā)生責(zé)任事故后，患者可以向第三方保險公司提起索賠。

而隨著多點執(zhí)業(yè)的醫(yī)生逐漸增多，公立醫(yī)院體制下的保險問題和醫(yī)生的執(zhí)業(yè)需求產(chǎn)生了矛盾?！爱?dāng)多點執(zhí)業(yè)醫(yī)生為醫(yī)院提供醫(yī)療服務(wù)，醫(yī)院為醫(yī)生提供場地和設(shè)備時，他們之間更像合作而非隸屬關(guān)系?！眲险f，這時候直接保障醫(yī)生個人的醫(yī)師執(zhí)業(yè)責(zé)任險作為一種必需品產(chǎn)生了。

深圳版醫(yī)師責(zé)任險在司法管轄范圍上明確，其他地區(qū)的醫(yī)生可以在深圳購買醫(yī)師責(zé)任險，而對于深圳醫(yī)生而言，在深圳以外區(qū)域（不包括港、澳、臺地區(qū)）發(fā)生的醫(yī)療糾紛，同樣可以使用醫(yī)師責(zé)任險。這就為時常應(yīng)邀參加一些醫(yī)院外會診醫(yī)生們帶來了很大的保障。

趙江寧就是出于這樣的考慮才果斷地買下保險的?！霸谌毡荆绻毁徺I醫(yī)師執(zhí)業(yè)責(zé)任保險，沒有醫(yī)院敢聘用?！壁w江寧曾在2014年去日本大阪醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院消化器外科交流訪問2年，因此對于深圳推出的這份醫(yī)師執(zhí)業(yè)保險，她期待已久。

中央財經(jīng)大學(xué)保險學(xué)院教授許飛瓊2015年在《保險研究》雜志上發(fā)表題為《國外醫(yī)療責(zé)任保險及啟示》一文中也提到了日本的醫(yī)生責(zé)任保險制度。

1973年，日本醫(yī)學(xué)協(xié)會牽頭，聯(lián)合東京海上日動火災(zāi)保險公司等 5 家損害保險公司，建立了醫(yī)生職業(yè)責(zé)任保險制度（簡稱 JMA 保險）。該制度的目的在于保證 JMA 會員的醫(yī)療過失由保險公司負(fù)責(zé)賠償，使病人和醫(yī)生之間的糾紛能夠得到公平、迅速、有效的處理?！币虼?，日本的醫(yī)生責(zé)任保險制度是一個依托于行業(yè)組織、個人補充參保、由商業(yè)保險機構(gòu)運作的醫(yī)療風(fēng)險管理制度。

和日本的做法相似，此次深圳市醫(yī)師協(xié)會與江泰保險經(jīng)紀(jì)股份公司負(fù)責(zé)建立及管理“深圳醫(yī)師執(zhí)業(yè)責(zé)任保險理賠處理中心”。作為保險公司認(rèn)可的第三方機構(gòu)，該理賠中心對發(fā)生的醫(yī)療糾紛進(jìn)行調(diào)查、評估及后續(xù)索賠工作，確保保險公司依法依約、及時賠付。

作為世界上最早開展醫(yī)療責(zé)任保險業(yè)務(wù)的國家，美國在100 多年的探索、完善后，幾乎所有州的法律都強制要求醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員必須投保醫(yī)療責(zé)任保險（除佛羅里達(dá)州允許醫(yī)生提供其他方式證明賠付能力外），這是醫(yī)療機構(gòu)進(jìn)行經(jīng)營及醫(yī)生進(jìn)入醫(yī)院從事診療活動的前提條件。

許飛瓊在文中提到，在美國，一旦出現(xiàn)醫(yī)療事故或醫(yī)療差錯，患者及其家屬一般不會找醫(yī)院和醫(yī)生，而是通過有關(guān)法律程序由保險公司進(jìn)行賠償處理。在醫(yī)療責(zé)任保險制度下，美國醫(yī)院醫(yī)療過程的每個步驟，從掛號、開藥到治療，都會有保險公司的全程參與。正因如此，在發(fā)生醫(yī)療糾紛時，無論是醫(yī)院、醫(yī)生，還是患者，都更依賴于保險公司。醫(yī)院與醫(yī)生不會遭受巨額索賠，患者也可以順利得到相應(yīng)的賠償。

“深圳市的醫(yī)師執(zhí)業(yè)責(zé)任保險的推進(jìn)由政府支持，意義非凡。”中國首家醫(yī)生集團(tuán)創(chuàng)始人、血管外科醫(yī)生張強認(rèn)為，患者到公立醫(yī)院看病難、看病貴問題的日益尖銳，很多醫(yī)生難以展現(xiàn)自己的醫(yī)療價值，醫(yī)患糾紛愈演愈烈。醫(yī)生自由執(zhí)業(yè)后，醫(yī)生將為提高市場競爭力而打磨醫(yī)術(shù)，將為打造品牌而優(yōu)化服務(wù)，更不敢亂開大藥方、搞過度醫(yī)療。張強說，深圳有適合醫(yī)生自由執(zhí)業(yè)的土壤。

2017年4月1日，新修訂的《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》和《醫(yī)療機構(gòu)管理條例實施細(xì)則》開始施行，新條例和細(xì)則規(guī)定，在職醫(yī)生可以開辦診所。

從“單位人”到“行業(yè)人”

北京幾家三甲醫(yī)院的醫(yī)生并沒有對醫(yī)師執(zhí)業(yè)責(zé)任險表現(xiàn)出太大興趣。中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院麻醉科主任醫(yī)師、醫(yī)療保險辦公室處長敖虎山說，目前醫(yī)生缺乏積極性的原因是醫(yī)生還是“單位人”，醫(yī)療機構(gòu)已經(jīng)購買了醫(yī)療事故險。出現(xiàn)醫(yī)療事故和糾紛時，由單位出面負(fù)責(zé)調(diào)解、賠付等。敖虎山說：“如果未來醫(yī)生變成純粹的‘行業(yè)人，我相信他們會有購買這種保險的欲望。”

“醫(yī)療事故險是為醫(yī)院而設(shè)置的，而醫(yī)生個人需要一份自己的保險。我覺得大部分醫(yī)生還沒意識到這個問題的重大所在?！壁w江寧在購買保險后，身邊不乏疑惑的聲音。她記得一位業(yè)內(nèi)好友在網(wǎng)上看到相關(guān)新聞后給自己打來電話：“咦？怎么會是你。我覺得這可是一個跨時代的東西?！?/p>

劉曄認(rèn)為，醫(yī)師執(zhí)業(yè)責(zé)任險對整個醫(yī)學(xué)界是有利的，對患者也是有利的?！白杂蓤?zhí)業(yè)的醫(yī)生能為患者提供更好的服務(wù)?！眲舷Ｍ钲谑心軐⑦@一系列政策實實在在地執(zhí)行下去，并進(jìn)一步放寬在職醫(yī)生開診所的條件?！皼]有自由執(zhí)業(yè)者，誰會有熱情購買這份保險呢？”劉曄說。

“目前，全國還沒有發(fā)生過一單醫(yī)師個人購買保險后發(fā)生醫(yī)療事故進(jìn)入理賠程序的案例。所以很多內(nèi)容還不是很清晰?！睆垙娪X得，或許深圳版醫(yī)師執(zhí)業(yè)責(zé)任險的象征意義多于實際意義。

如果自由執(zhí)業(yè)發(fā)展舉步維艱，那么醫(yī)師執(zhí)業(yè)責(zé)任保險也將無人問津。和張強一樣，很多觀望的人都希望看到深圳市實際操作的效果。張強認(rèn)為，作為新興的事物，可能需要在發(fā)生案例后不斷完善，最終才能形成一個適合自由執(zhí)業(yè)醫(yī)生群體的險種。

中共廣東省委黨校法律學(xué)教授、法治廣東研究中心主任、廣東省律師協(xié)會政府法律顧問專業(yè)委員會主任宋儒亮認(rèn)為，執(zhí)業(yè)醫(yī)師責(zé)任險在實施模式上，需要結(jié)合本國國情。美、日、德三國的醫(yī)療責(zé)任保險分別是強制、自愿與強制、自愿的模式，并沒有拘泥于固定的形式，而是結(jié)合了本國的社會醫(yī)療保險與商業(yè)保險國情，從而達(dá)到了一定的經(jīng)濟(jì)效益和社會效益。

“防范風(fēng)險不要只依賴于保險，醫(yī)生和患者都應(yīng)當(dāng)明確自己的權(quán)利與義務(wù)?！彼稳辶琳J(rèn)為，轉(zhuǎn)變“依調(diào)解行醫(yī)”的觀念為“依法、依規(guī)行醫(yī)”，將會促進(jìn)醫(yī)師執(zhí)業(yè)責(zé)任險更好地發(fā)揮價值，這種轉(zhuǎn)變，也是對患者利益更有效的保護(hù)。