張睿貞，白松濤，劉大順，林東，劉慶鑫

（1.中國人民解放軍第264醫(yī)院耳鼻喉頭頸外科，山西 太原 030001；2.中國人民解放軍第264醫(yī)院普通外科，山西太原 030001）

頸部解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，氣管及大血管位置表淺，在受到外傷尤其是開放性刀切割傷、刀刺傷、刎頸時，喉軟骨支架及氣管外傷所至的氣道梗阻、肺部吸入性損傷所致的窒息、大出血導(dǎo)致的失血性休克等，都是傷后高死亡率的重要原因。傷員經(jīng)過院外急救處理后能被送至醫(yī)院，常已處于失血性休克狀態(tài)。是否能爭取機會及時開放氣道、于手術(shù)前出血未控制時對出血量做出大致的判斷并采用正確的液體復(fù)蘇方法給手術(shù)止血創(chuàng)造機會、贏取時間是急救工作的重點。我們總結(jié)2012～2017年救治的11例該類患者的搶救經(jīng)驗及體會，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 自2012～2017年本科收治頸部開放性刀傷11例，其中男6例，女5例。年齡25～65歲，平均年齡（35±2）歲。受傷原因：被他人刀砍傷2例，刀割傷3例，刀刺傷1例，刎頸5例。伴隨其他部位傷情：頭面部多處刀砍傷2例；上臂砍傷2例；手部及腕部刀割傷6例。受傷后送院時間在1～7個小時內(nèi)，多于受傷后2小時內(nèi)被送到醫(yī)院。7例由救護車送至醫(yī)院，均經(jīng)簡單止血處理。醫(yī)院急診接診后均直接建立一個液體輸注通道。輸入液以復(fù)方氯化鈉及0.9%氯化鈉溶液為主。頸部無活動出血時簡單包扎等候?qū)？凭戎危杂谢顒有猿鲅哂杉痹\科醫(yī)生急救處理。

1.2 術(shù)前搶救及液體復(fù)蘇過程 接診后通過詢問病史及受傷現(xiàn)場出血情況，查看被血浸濕物品，結(jié)合對生命體征的檢查結(jié)果評估出血量。11例患者術(shù)前出血評估失血均在1 000 ml以上。9例患者入院后傷口已無活動性出血，1例患者仍有活動出血，打開傷口進行鉗夾止血。1例患者頸部腫脹明顯并有傷口滲血，伴呼吸困難，考慮頸部出血存留于頸部組織內(nèi)，緊急行氣管切開。檢查傷口發(fā)現(xiàn)傷者中7例患者伴喉軟骨及氣管開放傷。留取必要血液樣本及配血送血庫備血后，急診收入院并在做完必要術(shù)前準(zhǔn)備后送手術(shù)室手術(shù)。以全麻成功為手術(shù)開始時間，術(shù)前7例患者輸注0.9%氯化鈉溶液及復(fù)方氯化鈉在1 000 ml內(nèi)。4例患者＞1 000 ml，其中1例患者大于2 000 ml，包括500 ml萬汶（第三代羥乙基淀粉）。手術(shù)過程：11例患者均采用全麻，7例氣道開放傷患者2例先經(jīng)傷口插入麻醉插管，全麻成功后，進行氣管切開；3例在手術(shù)室進行氣管切開，2例氣管插管全麻，4例不伴氣道開放傷者除1例門診氣管切開，3例經(jīng)氣管插管全麻，手術(shù)中探查血管傷情：頸內(nèi)靜脈破裂2例；結(jié)扎1例、修補1例，頸橫動脈及分支斷裂1例，甲狀腺上動脈及分支損傷8例，面動脈及分支損傷2例，受傷患者均不同程度伴隨頸部多處靜脈損傷及出血，均于術(shù)中結(jié)扎止血，10例一期完成手術(shù)，1例因術(shù)中出血過多，生命體征不穩(wěn)定，經(jīng)多方努力仍不能確定出血部位，在傷口內(nèi)填塞以紗布加壓止血，48小時后去除紗布再次對傷口進行清創(chuàng)止血術(shù)。術(shù)中9例輸血。一般平均輸濃縮紅細胞2～4 u，2例輸血較多，1例輸注8 u濃縮紅細胞，另1例術(shù)中先后輸濃縮紅細胞16 u，血漿8u，冷沉淀2u。在有效止血措施開始后按失血性休克進行液體復(fù)蘇。輸液量在失血量的3倍左右，并按晶體、膠體比例3：1進行輸注。以血壓、心率、尿量等作為復(fù)蘇成功指標(biāo)。

2 結(jié)果

11例患者均救治成功。3例在術(shù)前出現(xiàn)再次大出血，1例出現(xiàn)于氣管切開術(shù)中，待完成插管后迅速給于傷口內(nèi)填塞紗布止血并迅速送手術(shù)室手術(shù)。另外2例出現(xiàn)在準(zhǔn)備麻醉插管時。2例患者術(shù)后分別與術(shù)后2天和3天再次自殺死亡，1例傷人者病情穩(wěn)定后帶氣管套管轉(zhuǎn)入當(dāng)?shù)毓册t(yī)院，余8例傷者獲隨訪半年以上，除局部刀傷瘢痕外，喉返神經(jīng)損傷2例、霍納綜合征1例、傷側(cè)上臂抬舉無力1例。

3 討論

接診頸部刀傷的患者后要有高度的責(zé)任感。手術(shù)前的救治工作要注意以下幾點。首先要注意全身與局部因素相結(jié)合，通過對受傷過程的了解，受傷時間的分析，受傷現(xiàn)場血跡及血污染物的詢問，以及來院后生命體征的測量和傷口的觀察，基本上要明確是否合并有顱腦、心、肺、腹部臟器等重要器官的復(fù)合傷，是否有窒息及休克的存在。第一時間對傷情及搶救有初步判斷，被動傷害，尤其是有激烈搏斗時，常伴有其他部位的損傷，頸部傷口的大小往往不能反應(yīng)局部損傷程度。通過意識狀態(tài)，瞳孔變化，神經(jīng)系統(tǒng)反射等簡單的體檢可以做出初步的診斷。多臟器復(fù)合傷要分清主次，多科室協(xié)作救治傷員是必要的醫(yī)療程序。其次，判斷失血量及失血性休克的嚴重程度。頸部開放性刀傷，傷后迅速大量的失血是高死亡率的重要原因。能后送至醫(yī)院者也多處在失血性休克狀態(tài)。傷口局部多已無活動性出血。因此，判斷出血量要依賴于受傷現(xiàn)場出血痕跡、被血浸濕衣物及后送途中出血止血過程，再結(jié)合對皮膚彈性，結(jié)膜紅潤程度，甲床的蒼白度檢查及血壓、心律、尿量等多項病史體征綜合判斷失血量，對于失血性休克狀態(tài)的評估及搶救物品及場所的準(zhǔn)備非常重要。緊急時要敢于在急診開放呼吸道。因喉及氣管的突出位置，頸部刀傷至氣道的開放傷、吸入性肺損傷所導(dǎo)致的吸氣性呼吸困難和窒息是又一重要死亡原因。除明顯的氣道開放性損傷外，無口腔損傷的口內(nèi)分泌物帶血，是氣管食管損傷的重要佐證。刎頸等刀割傷所致的傷口開放程度高，能很快判斷出氣道損傷程度，甚至得以從斷裂的氣道插入氣管插管而開放有效呼吸通道。但對于頸部刀刺傷，深度及傷情不明，如伴有頸部皮下淤血腫脹明顯的傷員，在遇到已有3度以上呼吸困難或呼吸困難進行性加重傷者，需要能做出是否通過插管或氣管切開能迅速有效開放氣道的決定。如頸部皮下淤血明顯，或傷側(cè)腫脹明顯，氣管受壓移位，有組織內(nèi)出血表現(xiàn)時處理要果斷[1]。首先要保證止血前的氣道通暢問題，要評估插管和切開的風(fēng)險。氣管受壓時，如進一步擺動頸部誘發(fā)出血加劇，可以在氣道已經(jīng)受壓狀態(tài)下可以瞬間發(fā)生完全氣道梗阻窒息。本組1例在急診出現(xiàn)梗阻性呼吸困難時，迅速進行氣管切開，開放氣道。雖然手術(shù)過程中因開放氣道時嗆咳等原因引起傷口的再次大出血，但因氣道開放，可以通過傷口填塞加壓包扎等措施止血，為搶救贏得機會和時間。最后是傷口的檢查和診斷。要牢記一句話，診斷的目的是為了救治，絕不能以忽略了救治這一根本目標(biāo)為了診斷而診斷。要盡量簡化術(shù)前的檢查程序，減少不必要的搬動和多科室的移動檢查，爭分奪秒創(chuàng)造能進入手術(shù)室的機會。對已經(jīng)無活動出血的傷口原則上不打開檢查，已經(jīng)填塞的傷口更不能在手術(shù)止血前去除填塞物進行止血操作。一個焦點的問題是，確切止血前的液體復(fù)蘇問題。手術(shù)前不管患者的傷口是否有活動性出血，沒有經(jīng)手術(shù)確切止血都是處在出血未控制狀態(tài)。傳統(tǒng)復(fù)蘇方法往往要求：快速、充分、正壓、復(fù)溫、復(fù)蘇，即主張在失血性休克發(fā)生后快速給予大量液體，恢復(fù)有效血容量，并使用正性肌力或血管活性藥物以盡快恢復(fù)血壓，維持血壓在正常水平，保證器官組織灌注，保持機體正常體溫，防止休克的進一步發(fā)展。但臨床實際工作中，確定性的止血措施并不是總能馬上進行。臨床實踐中發(fā)現(xiàn)，在進行快速液體復(fù)蘇等搶救過程中，已經(jīng)無活動出血的傷口常在醫(yī)院再次出現(xiàn)突發(fā)的大出血，給搶救工作帶來極大的困難和不確定性。本組病例中4例出現(xiàn)在麻醉前傷口再次突發(fā)大出血。其中3例是發(fā)生在傷者進入手術(shù)室后快速的補液過程中。1例是在急診緊急氣管切開由于劇烈嗆咳所致。1例事后查明為頸內(nèi)靜脈撕裂合并頸橫動脈斷裂傷者，因出血過于兇猛，血壓長時間不能測出，由股動脈穿刺，結(jié)合其他靜脈快速補液及大量輸血及血漿都不能維持基本生命體征穩(wěn)定。反思該患者的救治過程，進入手術(shù)室后，在等候足夠的血液制品時，快速大量輸液2 000 ml以上。是否與麻醉前行快速多液路補液有關(guān)？另外2例突發(fā)出血患者也是在進入手術(shù)室后快速多通道補液時發(fā)生傷口大出血。好在此2例患者為傷口開放程度較高的傷刀割傷，打開傷口能迅速發(fā)現(xiàn)出血點能快速準(zhǔn)確實行鉗夾止血。因此，一些新的基礎(chǔ)研究結(jié)果以及由此而指導(dǎo)的臨床工作帶來的低死亡率和理想的復(fù)蘇效果[2]。在出血未控制時進行液體復(fù)蘇的時機，輸液的速度，輸液量、輸液的種類、維持血壓的程度和判斷是否有效的臨床標(biāo)準(zhǔn)成了爭議的重點[3]。結(jié)合臨床實際，人們認識到，在非控制性失血狀態(tài),隨著大量液體的輸入,可影響血管的收縮反應(yīng),使失血加速。創(chuàng)傷引發(fā)的凝血功能異常和血液稀釋后引起的稀釋性凝血功能障礙,均會使血凝塊不易形成或使已形成的血凝塊脫落,導(dǎo)致出血加重[4]。隨著對休克基礎(chǔ)理論的研究進展及臨床實踐經(jīng)驗的積累，安全、有效、實用的復(fù)蘇方法如延遲、低溫復(fù)蘇,從以糾正血壓為復(fù)蘇終點到恢復(fù)組織細胞的氧供為復(fù)蘇目標(biāo)，在指導(dǎo)臨床工作中取得可喜的成果[5]。新的液體復(fù)蘇的時機時機應(yīng)該在確切的手術(shù)止血后進行，未控制時要求建立能夠快速補液的液體通道，少量補充液體。補液速度進行控制，絕不可以快速大量補液。補液時以維持收縮壓在70～90 mmHg之間。達到能維持重要臟器的有效供血,適當(dāng)恢復(fù)組織的灌注，又不過多地干擾機體內(nèi)環(huán)境的紊亂[6]。所輸注的液體也可以早期適量應(yīng)用膠體[7]。當(dāng)然所有的搶救工作基礎(chǔ)建立于能爭分奪秒爭取搶救機會為前提。有人提出黃金一小時理論就是警示搶救的最佳時機。搶救成功的關(guān)鍵仍然是能進行確切的手術(shù)止血。只有止血成功后，輸入的液體才能真正地起到抗休克的作用。而搶救的程序和過程應(yīng)盡最大努力爭取在手術(shù)室展開和進行。麻醉醫(yī)師的配合和麻醉學(xué)豐富的復(fù)蘇搶救經(jīng)驗是提高搶救成功率的重要保證。進入手術(shù)室后急救工作的第一步就是要建立有效的呼吸通道，任何搶救工作建立有效呼吸通道始終是搶救程序中第一位重要的因素。呼吸道暢通是維持血氧供應(yīng)及心肺復(fù)蘇的前提。喉軟骨及氣管有開放性損傷時應(yīng)迅速吸出氣道內(nèi)血液、凝血塊及分泌物,可由傷口直接插入通氣管,或經(jīng)喉緊急氣管插管,贏得搶救時機,病情允許時再氣管切開。頸部外傷是否一定要做氣管切開，原則上應(yīng)放寬手術(shù)適應(yīng)證[8]。但氣管切開術(shù)同樣會加重頸部創(chuàng)傷。尤其是局部傷口與切開口相通時會造成局部氣管內(nèi)分泌物對創(chuàng)口的污染。對局部傷情恢復(fù)不利，因傷口的術(shù)后感染延長住院時間。我們建議應(yīng)根據(jù)局部傷情及全身情況而定。復(fù)雜的喉軟骨損傷、氣管斷裂傷，應(yīng)適時行氣管切開，方便傷口處理及對預(yù)防喉狹窄有利。如血管止血處理可靠，麻醉蘇醒順利，盡量避免氣管切開，局部清創(chuàng)止血。一但建立呼吸通道，尋找和確定出血部位，有效進行止血是頸部刀傷治療的根本。刀割傷、刎頸等頸部傷口多開放性好，常能迅速判斷和結(jié)扎止血。但頸部的刀刺傷，尤其是有搏斗的情況下，傷情往往復(fù)雜，盡管外露傷口可以較小，但疑有大血管損傷,當(dāng)清創(chuàng)止血的手術(shù)條件不具備時,不要輕易取除紗布和清除傷口內(nèi)血凝塊。在查找出血點時,往往可因組織淤血嚴重,視野不清,或組織損傷嚴重,血管斷端縮入軟組織而不易找到。對于頸部淺靜脈的損傷,處理時均可結(jié)扎,頸內(nèi)靜脈的損傷可以伴有兇猛的靜脈性出血。尤其是在液體復(fù)蘇過程中血壓恢復(fù)到一定程度時的突然再次出血。處理時可采取局部大塊紗布填塞壓迫，緩慢挪移紗布去尋找出血部位，鉗夾后修補或結(jié)扎止血。特別注意防止氣栓的形成。頸部的知名動脈及其分支斷裂，出血呈噴射狀。開放程度高的傷口鉗夾止血較容易，但刀刺傷動脈可能回縮與組織中，此時要果斷延長傷口，邊壓迫邊尋找。當(dāng)不能明確兇猛出血部位時，局部填塞壓迫止血是最有效的止血方法，應(yīng)盡量避免在不能明視出血點時盲目使用止血鉗鉗夾止血。當(dāng)生命體征不能穩(wěn)定時，可將紗布填塞在出血部位，縫合皮膚，加壓止血。如有效，可以爭取寶貴的其他有效的止血方法，如DSA進行止血。待患者生命體征穩(wěn)定后，盡量在48 h內(nèi)重新打開傷口尋找出血部位。我科在遇到頸內(nèi)靜脈、甲狀頸干同時受損破裂至頸部大出血，導(dǎo)致失血性休克，當(dāng)時無法尋找出血點時采用此法成功救治。總結(jié)我們救治此類傷員的經(jīng)驗及教訓(xùn)，救治成功取決于急診多液路通道的建立，能爭取一切可能縮短接診后進入手術(shù)室手術(shù)的時間。能正確及時地建立呼吸通道。術(shù)前3例突發(fā)再次大出血是否與麻醉前的快速輸液有關(guān)？結(jié)合文獻復(fù)習(xí)，現(xiàn)在急救醫(yī)學(xué)的觀點多認為在出血未控制時應(yīng)采用控制低壓，延遲液體復(fù)蘇有較多的優(yōu)點。本文的總結(jié)提醒臨床工作中更多應(yīng)用正確的復(fù)蘇方法，降低死亡率。