徐　民， 程　雪，　趙中偉， 宋晶晶，　楊偉斌， 吳徐璐，　陳敏江， 程星遙，范曉希，　劉麗霞，　紀(jì)建松

我國肝癌死亡率位居所有癌癥腫瘤中第2位［1］。肝癌綜合治療的廣泛應(yīng)用后，患者5年生存率有了一定的提升。腫瘤殘余與復(fù)發(fā)，是進(jìn)一步制定合理治療方案的基礎(chǔ)，直接關(guān)系到患者的預(yù)后［2-3］。本研究以臨床上常用的檢查方法（US、CT、MRI及DSA）為基礎(chǔ)，意在評(píng)價(jià)肝癌介入綜合治療后腫瘤活性的影像學(xué)特征及對(duì)比分析價(jià)值。

1　材料與方法

1.1　臨床資料

回顧性分析本院2011年2月—2014年10月行肝癌介入綜合治療后的63例患者，其中男52例，女11例，年齡43～79歲，平均54.5歲，所有患者均行TACE治療并至少聯(lián)合1種其他治療方法，共75個(gè)病灶，在治療后3～5周后均行了US、CT、MRI及DSA檢查。

1.2　檢查方法

1.2.1超聲檢查設(shè)備為Philips IU22 G4。患者檢查前禁食10～12 h，常規(guī)取仰臥位，進(jìn)行肝臟常規(guī)檢查。用二維超聲常規(guī)顯示肝臟的不同切面，采用CDFI（彩色多普勒）、CDE（能量多普勒）等技術(shù)，顯示殘存腫瘤內(nèi)血流情況。

1.2.2CT檢查設(shè)備為荷蘭Philips 64排128層螺旋 CT，對(duì)比劑為碘佛醇（320 mgI/mL）80 mL，注射流率為3.0 mL/s。延遲時(shí)間：動(dòng)脈期25 s，門靜脈期60 s，延遲期180～300 s。掃描范圍：膈頂?shù)礁闻K下緣。層厚5 mm，層距5 mm，掃描條件為120 kV、280 mAs。

1.2.3MR檢查設(shè)備為荷蘭Philips3.0T及德國Siemens1.5T MR機(jī)，采用體部表面相控陣線圈。所有患者均作常規(guī)軸位T1WI、T2WI、T2脂肪抑制、冠狀位T2WI和擴(kuò)散加權(quán)成像（DWI）。對(duì)比劑采用GDDTPA，增強(qiáng)掃描于肘前靜脈高壓注射對(duì)比劑釓噴酸葡胺（Gd-DTPA）0.1 mmol/kg，常規(guī)動(dòng)脈期、門靜脈期、平衡期成像。

1.2.4DSA檢查采用Seldinger穿刺技術(shù)，經(jīng)右側(cè)股動(dòng)脈途徑穿刺置管，以5 F-RH導(dǎo)管（Cook，Bloomington IN，USA）行腹腔干和腸系膜上動(dòng)脈造影，明確腫瘤的部位、大小、數(shù)量及腫瘤的供血?jiǎng)用}后，用 3 F 微導(dǎo)管（Microferret?， Cook）行供血?jiǎng)用}超選擇性插管，使導(dǎo)管頭端進(jìn)入血管瘤瘤體，先經(jīng)導(dǎo)管或微導(dǎo)管注入2%利多卡因5 mL，然后注入化療藥物（5-FU 0.75，奧沙利鉑 100 mg）與碘油（Lipiodol，Andre Gurbet，Aulnay—sous—Bois，F(xiàn)rance）的混合乳劑，隨后注入直徑為1～2 mm的明膠海綿顆粒（Gelfoam?，Upjohn，Kalamazoo MI，USA）使腫瘤完全填充。栓塞結(jié)束后再次造影，觀察評(píng)估血管閉塞的程度及殘余灶染色情況。

1.2.5評(píng)價(jià)方法US、CT、MR及DSA檢查分別由兩名工作10年以上副主任或主任醫(yī)師閱片分析，分別就病灶的活性做出診斷，異議時(shí)商議達(dá)成一致。

1.3　統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS17.0軟件對(duì)資料進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，運(yùn)用卡方檢驗(yàn)對(duì)不同檢查方法進(jìn)行比較，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

US、CT、MR 3種方法分別對(duì)75個(gè)病灶進(jìn)行了檢查，US評(píng)價(jià)腫瘤存活的診斷標(biāo)準(zhǔn)是腫瘤內(nèi)有無血流信號(hào)，CT評(píng)價(jià)的標(biāo)準(zhǔn)是碘油沉積不良或/和病灶強(qiáng)化明顯，MR評(píng)價(jià)的標(biāo)準(zhǔn)是DWI呈高信號(hào)、表觀彌散系數(shù)（ADC）降低或/和病灶強(qiáng)化明顯。所有75個(gè)病灶均行DSA檢查結(jié)合臨床隨訪確診。結(jié)果比較，見表1。

表1　US、CT、MRI評(píng)價(jià)腫瘤存活的符合情況

從表中的分析結(jié)果中可以看出，75個(gè)肝癌病灶介入綜合治療后，在US、CT、MR及DSA檢查方法中，以DSA造影檢查結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，US與DSA檢查結(jié)果不一致（χ2＝17.57，P＜0.001），CT 與 DSA 檢查結(jié)果不一致（χ2＝5.98，P＝0.014），MR 與 DSA 檢查結(jié)果一致（χ2＝1.42，P＝0.234）。 US、CT 和 MR 聯(lián)合檢查結(jié)果與DSA相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2＜0.001，P＞0.999）。

1例肝癌介入綜合治療后存活的病灶5周后US、CT、MRI與 DSA 檢查結(jié)果對(duì)照，見圖 1。

圖1　肝癌TACE治療后殘留病灶的各種檢查方法

3　討論

客觀評(píng)價(jià)肝癌綜合治療后腫瘤的殘留，及時(shí)采取進(jìn)一步治療措施，對(duì)提高療效和中遠(yuǎn)期生存率十分重要［4］。DSA能準(zhǔn)確地顯示存活腫瘤的血供，并可尋找腫瘤側(cè)支循環(huán)血供做進(jìn)一步的治療，但DSA為創(chuàng)傷性檢查，不適于常規(guī)隨訪［5］。因此，臨床上迫切需要一種或多種聯(lián)合的無創(chuàng)的影像學(xué)技術(shù)來評(píng)價(jià)肝癌綜合治療后病灶變化。

US是目前國際上推薦的肝癌早期篩查的手段［6］，簡(jiǎn)便易行，可重復(fù)性強(qiáng)，無輻射，經(jīng)濟(jì)。 US 評(píng)價(jià)腫瘤活性，主要的依據(jù)是觀察病灶內(nèi)的血流情況。CDFI因受低速血流及聲束與血流夾角限制，易出現(xiàn)假陰性。CDE受呼吸運(yùn)動(dòng)、心臟搏動(dòng)及超聲偽影的存在，使檢查的敏感性降低。而且US檢查還受個(gè)人主觀因素制約。US在評(píng)價(jià)肝癌介入綜合治療后腫瘤活性評(píng)估中的價(jià)值有限。本組病例25個(gè)活性病灶，US發(fā)現(xiàn)了12個(gè)，準(zhǔn)確率僅僅48%，也體現(xiàn)了這一觀點(diǎn)。近年來，聲學(xué)對(duì)比劑的使用使CDFI和CDE敏感性提高［4］，但是由于該技術(shù)還不夠成熟，而且聲學(xué)對(duì)比劑價(jià)格較貴，不利于大面積推廣。

CT檢查一般采用平掃加動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描。但是由于TACE腫瘤中碘油的沉著，使部分腫瘤血管的增強(qiáng)被其遮蔽［7］，因此會(huì)對(duì)CT影像產(chǎn)生一定影響。特別是碘油沉著好，同時(shí)還有腫瘤殘留的，很容易產(chǎn)生假陰性。本組病例有2例產(chǎn)生假陰性的原因就是碘油沉著好，遮蔽了存活的腫瘤組織。近年來，腫瘤的CT灌注成像是熱點(diǎn)，但是其射線量大，患者獲益有異議，不過其可以提供腫瘤血管生成的灌注定量信息，所以作為評(píng)價(jià)殘存腫瘤的活性，有一定的研究?jī)r(jià)值。

MR檢查軟組織分辨率高，并具有多序列及功能成像的特點(diǎn)，能較敏感的顯示腫瘤組織改變和血供情況，在肝癌綜合治療腫瘤殘存活性評(píng)估中得到廣泛的應(yīng)用。肝癌綜合治療后，T1WI高信號(hào)、T2WI等低信號(hào)區(qū)，一般認(rèn)為是凝固壞死區(qū)；T1WI、T2WI高信號(hào)區(qū)，認(rèn)為是脂質(zhì)聚集于腫瘤內(nèi)；T1WI等低信號(hào)、T2WI高信號(hào)區(qū)，主要為存活腫瘤或液化壞死區(qū)；DWI高信號(hào)、ADC值較低，提示腫瘤有存活；動(dòng)態(tài)增強(qiáng)MRI掃描提示腫塊中央?yún)^(qū)有強(qiáng)化的［8］，提示腫瘤有存活。MRI評(píng)價(jià)腫瘤活性，必須綜合各個(gè)序列的特點(diǎn)，提出診斷意見。本組病例，出現(xiàn)假陰性的主要原因是腫塊T1WI高信號(hào)、T2WI等信號(hào)，DWI未見增高，增強(qiáng)掃描被遮蔽，出現(xiàn)假陰性。

由于本研究為回顧性研究，我們經(jīng)DSA診察發(fā)現(xiàn)殘余腫瘤、并以此為金標(biāo)準(zhǔn)后再反推與其他影像學(xué)檢查隨訪的陽性結(jié)果進(jìn)行對(duì)照分析。

通過本組病例初步研究分析，可以看出US在腫瘤殘留活性評(píng)價(jià)中的準(zhǔn)確性較差，CT、MRI雖然可以提高準(zhǔn)確性，但都有一定的假陰性。US檢查簡(jiǎn)便快捷，可重復(fù)性強(qiáng)，CT掃描可以清楚地評(píng)價(jià)碘油沉著的情況，MRI可以多序列地顯示腫塊的信息，三者有很多互補(bǔ)的地方，在各方面條件允許的情況下，結(jié)合3種檢查方法，可以大幅提高殘存腫瘤活性評(píng)估的能力，為臨床上肝癌的后續(xù)治療提供科學(xué)指導(dǎo)。

［參 考 文 獻(xiàn)］

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