鄭小冬，楊潔，胡仙清，周慶調(diào)，凌思思

妊娠期糖尿病（gestational diabetes mellitus，GDM）是一種常見的妊娠合并癥［1］。GDM患者易并發(fā)妊娠期高血壓疾病、巨大兒、肩難產(chǎn)及剖宮產(chǎn)等不良圍生結(jié)局［2］。尋找GDM相關(guān)預(yù)測指標(biāo)，有助于確定高危人群，對預(yù)防和降低GDM的發(fā)生具有重要意義。目前75 g口服葡萄糖耐量試驗(yàn)（oral glucose tolerance test，OGTT）篩查時間多為孕24～28周，因已至孕中晚期，對GDM干預(yù)時間較短［3］。本研究旨在探討GDM妊娠早期簡單、可行的預(yù)測指標(biāo)，為GDM的防治提供參考。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2013-07-01—2014-10-30于溫州市人民醫(yī)院建孕婦保健手冊的孕婦192例為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）妊娠早期（妊娠8～14周）；（2）無GDM高危因素；（3）單胎妊娠者。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并慢性疾病者，包括孕前糖尿病、肝病、腎病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、甲狀腺疾病、多囊卵巢綜合征等。孕婦妊娠24～28周行OGTT，依據(jù)GDM最新診斷標(biāo)準(zhǔn)［4］，分為非GDM組和GDM組，每組各96例。本研究經(jīng)溫州市人民醫(yī)院倫理委員會審批通過，所有孕婦均已簽署知情同意書。

1.2 研究方法

1.2.1 一般資料的收集 收集孕婦的一般資料，包括年齡、產(chǎn)次、孕次、身高、體質(zhì)量，并計算體質(zhì)指數(shù)（BMI），BMI=體質(zhì)量/身高2（kg/m2）。

1.2.2 相關(guān)指標(biāo)的檢測 于妊娠8～14周檢測血清鐵蛋白（SF）、空腹血糖（FPG）、空腹胰島素（Fins）、C肽、血紅蛋白（Hb）及糖化血紅蛋白（HbA1c），并計算穩(wěn)態(tài)模型胰島素抵抗指數(shù)（HOMA-IR），HOMA-IR=FPG×Fins/22.5。清晨空腹（空腹10～12 h）靜脈采血。SF檢測采用電化學(xué)發(fā)光法，采用德國Roche公司的e601型檢測儀及配套試劑；靜脈血糖檢測采用葡萄糖氧化法，采用德國西門子2000全自動生化儀；Fins檢測采用化學(xué)發(fā)光法；C肽檢測采用反射免疫法；HbA1c檢測采用高效液譜分析法。所有檢測均嚴(yán)格按照試劑盒及儀器說明書進(jìn)行操作。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析。符合正態(tài)分布的計量資料以（±s）表示，方差齊組間比較采用t檢驗(yàn)，方差不齊組間比較采用t'檢驗(yàn)；非正態(tài)分布的計量資料以中位數(shù)（四分位數(shù)間距）〔M（QR）〕表示，組間比較采用Wilcoxon秩和檢驗(yàn)；計數(shù)資料以相對數(shù)表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；采用Logistic回歸分析GDM發(fā)生的影響因素；采用受試者工作特征（ROC）曲線評價相關(guān)指標(biāo)對GDM的預(yù)測價值。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組孕婦一般資料比較 兩組孕婦年齡、產(chǎn)次、孕次、身高、體質(zhì)量、BMI比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05，見表 1）。

2.2 兩組孕婦檢測指標(biāo)比較 GDM組孕婦Fins、C肽、Hb、HbA1c、HOMA-IR高于非GDM組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；兩組SF、FPG比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05，見表2）。

2.3 Logistic回歸分析 以是否發(fā)生GDM為因變量（賦值：非GDM=0，GDM=1），以體質(zhì)量、BMI、Fins、C肽、Hb、HbA1c、HOMA-IR為自變量（均以實(shí)際值納入），進(jìn)行Logistic回歸分析（α入=0.05，α出=0.10），最終留在模型中的自變量為HbA1c和HOMA-IR。結(jié)果顯示，HbA1c和HOMA-IR是GDM發(fā)生的影響因素（P＜0.05，見表3）。

表3 GDM影響因素的Logistic回歸分析Table 3 Logistic regression analysis of the influencing factors of GDM

2.4 ROC曲線分析 分別用HbA1c和HOMA-IR預(yù)測GDM的發(fā)生。HbA1c預(yù)測GDM的發(fā)生，ROC曲線下面積為0.642〔95%CI（0.565，0.719）〕，當(dāng)截斷點(diǎn)選擇為5.15%時，靈敏度和特異度分別為46.9%和71.9%；HOMA-IR預(yù)測GDM的發(fā)生，ROC曲線下面積為0.616〔95%CI（0.536，0.696）〕，當(dāng)截斷點(diǎn)選擇為1.07時，靈敏度和特異度分別為65.6%和57.3%；HbA1c和HOMA-IR聯(lián)合預(yù)測GDM的發(fā)生，ROC曲線下面積為0.695〔95%CI（0.622，0.769）〕，見圖 1。

3 討論

圖1 妊娠早期HbA1c、HOMA-IR及兩者聯(lián)合預(yù)測GDM的ROC曲線Figure 1 ROC curve of HbA1c，HOMA-IR and the combination of the two for predicting GDM at the first trimester of pregnancy

按國際糖尿病和妊娠研究組（International Association of Diabetes and Pregnancy Study Groups，IADPSG）的診斷標(biāo)準(zhǔn)，全球GDM的發(fā)生率約18%［5］，持續(xù)增長的流行病學(xué)趨勢使其已成為嚴(yán)重的公共衛(wèi)生問題［3］。已有多項(xiàng)隨機(jī)對照研究表明，對GDM的早期診斷和治療能夠減少母兒的并發(fā)癥［6］。目前國內(nèi)外已開展了早期篩查GDM的相關(guān)研究，熱點(diǎn)集中在炎性因子、脂肪因子、肝酶代謝等方面，但仍未達(dá)成一個符合醫(yī)學(xué)價值和衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)的適宜方案［3］。因此，尋求早期篩查GDM簡單、可行的指標(biāo)具有重要的臨床意義。

HbA1c反映既往2～3個月以來的平均血糖水平，HbA1c在GDM篩查中的臨床價值已得到充分肯定，但對GDM的篩查大部分選擇在妊娠24～28周，且GDM診斷標(biāo)準(zhǔn)不一致，是否能將其作為妊娠早期的篩查項(xiàng)目一直存在爭議。FONG等［7］研究妊娠20周前孕婦，發(fā)現(xiàn)以HbA1c5.7%～6.4%為標(biāo)準(zhǔn)，27.3%的孕婦被診斷為GDM；以HbA1c＜5.7%為標(biāo)準(zhǔn)，8.7%的孕婦被診斷為GDM；表明HbA1c可作為GDM早期的預(yù)測指標(biāo)之一。周曄等［8］對9 233例妊娠早期（妊娠9～14周）婦女檢測HbA1c，以HbA1c≥6%為標(biāo)準(zhǔn)，篩查檢出率為78.26%，特異度為98.75%。余鳳花等［9］采用與周曄等相似方案，研究妊娠早期（妊娠6～12周）孕婦共1 847例，結(jié)果顯示，HbA1c檢測GDM的靈敏度為87.27%，特異度為95.31%，結(jié)果與周曄等的研究結(jié)果相似。岑立微［10］于孕婦妊娠8～13周檢測HbA1c截斷點(diǎn)為4.95%時，對應(yīng)的敏感度和特異度分別為54.7%和76.3%。一項(xiàng)薈萃分析顯示，妊娠早期HbA1c預(yù)測GDM的靈敏度為36%，特異度為85%，表明妊娠早期單獨(dú)使用HbA1c并不是發(fā)現(xiàn)GDM的一個敏感指標(biāo)［11］。本研究發(fā)現(xiàn)GDM孕婦妊娠早期HbA1c水平明顯高于非GDM組孕婦；排除其他混雜因素后，HbA1c為GDM的一個獨(dú)立危險因素；ROC曲線分析結(jié)果顯示，妊娠早期HbA1c對GDM的發(fā)生具有一定的預(yù)測價值，曲線下面積為0.642，與岑立微［10］的研究結(jié)果相似。靈敏度和特異度低于周曄等［8］和余鳳花等［9］的研究結(jié)果，可能與采用研究方法不同及本研究樣本量不大有關(guān)。

表1 兩組孕婦一般資料的比較Table 1 Comparison of the demographic data between two groups of pregnant women

表2 兩組孕婦檢測指標(biāo)的比較Table 2 Comparison of the laboratory findings between two groups of pregnant women

近年大量研究證實(shí)，作為GDM發(fā)病的重要環(huán)節(jié)，胰島素抵抗（IR）是GDM的病理生理基礎(chǔ)，GDM孕婦的IR水平明顯高于正常孕婦，IR程度的異常增高可能是GDM發(fā)病的主要原因［12］。IR是一種復(fù)雜的代謝狀態(tài)，難以精確評價，臨床上把HOMA-IR作為評價IR程度的常用指標(biāo)［12］。有研究發(fā)現(xiàn)GDM孕婦妊娠早期（孕15周前）婦女的HOMA-IR水平高于非GDM孕婦，表明妊娠早期GDM孕婦就存在IR［12］。陳倩倩等［13］研究發(fā)現(xiàn)妊娠早期監(jiān)測HOMA-IR能夠有效預(yù)測GDM的發(fā)生，具有較高的臨床應(yīng)用價值，但此研究未采用IADPSG診斷標(biāo)準(zhǔn)，且未進(jìn)一步分析其預(yù)測的靈敏度和特異度。本研究發(fā)現(xiàn)GDM孕婦妊娠早期HOMA-IR水平明顯高于非GDM組孕婦，與既往研究結(jié)果類似；Logistic回歸分析結(jié)果顯示，HOMA-IR是GDM發(fā)生的獨(dú)立危險因素；ROC曲線分析結(jié)果顯示，當(dāng)截斷點(diǎn)選擇為1.07時，靈敏度和特異度分別為65.6%和57.3%，有一定的預(yù)測價值。

基于單一因素的預(yù)測價值有限，聯(lián)合指標(biāo)篩查GDM高危人群有一定的研究價值。岑立微［10］研究發(fā)現(xiàn)妊娠早期用BMI、FPG、HbA1c聯(lián)合檢測，對GDM有一定的預(yù)測價值，比單一HbA1c預(yù)測價值更大，靈敏度為73.3%，特異度為82.4%，明顯提高了靈敏度和特異度。本研究結(jié)果也發(fā)現(xiàn)，HbA1c聯(lián)合HOMA-IR預(yù)測GDM時曲線下面積為0.695，預(yù)測價值增大。

本研究同時初步探討了空腹SF、FPG、Fins、C肽及Hb對GDM的預(yù)測價值，發(fā)現(xiàn)兩組孕婦SF和FPG水平無明顯差異；兩組孕婦Fins、C肽及Hb水平存在差異，但排除混雜因素后，這些指標(biāo)并非GDM的獨(dú)立危險因素，預(yù)測價值不大，與既往研究［4，14-19］結(jié)果不一致。本研究結(jié)果并未發(fā)現(xiàn)BMI、年齡在兩組孕婦間的差異，與既往研究不一致［10，20-21］。這些可能與本研究樣本量小、人群存在一定的局限性有關(guān)。

綜上所述，妊娠早期HbA1c、HOMA-IR或兩者聯(lián)合對GDM的發(fā)生有一定的預(yù)測價值。早期發(fā)現(xiàn)GDM高風(fēng)險人群，有助于減少GDM孕婦不良圍生結(jié)局。且這些血液學(xué)指標(biāo)簡單、可行，值得推廣。但對于GDM診斷指標(biāo)仍需要更多大規(guī)模的臨床研究來進(jìn)一步探討。

作者貢獻(xiàn)：鄭小冬進(jìn)行文章的構(gòu)思、設(shè)計、論文撰寫及修訂，對文章整體負(fù)責(zé)；楊潔、胡仙清、周慶調(diào)進(jìn)行數(shù)據(jù)登記、收集；鄭小冬、凌思思進(jìn)行數(shù)據(jù)整理、統(tǒng)計學(xué)處理、結(jié)果的分析與解釋。

本文無利益沖突。

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