李荔荔

對健康管理中發(fā)現(xiàn)的有營養(yǎng)不良、貧血、單純性肥胖等情況的兒童應(yīng)當(dāng)分析其原因，給出指導(dǎo)或轉(zhuǎn)診的建議。對口腔發(fā)育異常(唇腭裂、高鄂弓、誕生牙)、齲齒、視力低?；蚵犃Ξ惓和瘧?yīng)及時轉(zhuǎn)診。

1　蛋白質(zhì)-能量營養(yǎng)不良

1.1評估及分類 蛋白質(zhì)-能量營養(yǎng)不良分別以體重/年齡、身長(身高)/年齡和體重/身長(身高)為評估指標(biāo)，采用標(biāo)準(zhǔn)差法進行評估和分類，測量值低于中位數(shù)減2個標(biāo)準(zhǔn)差為低體重、生長遲緩和消瘦。見表1。

1.2查找病因 ①早產(chǎn)、低出生體重兒或小于胎齡兒。②喂養(yǎng)不當(dāng)，如乳類攝入量不足、未適時或適當(dāng)?shù)剡M行食物轉(zhuǎn)換、偏食和挑食等。③反復(fù)呼吸道感染和腹瀉，消化道畸形，內(nèi)分泌、遺傳代謝性疾病及影響生長發(fā)育的其他慢性疾病。

1.3干預(yù)

1.3.1喂養(yǎng)指導(dǎo) 進行喂養(yǎng)咨詢和膳食調(diào)查分析，根據(jù)病因、評估分類和膳食分析結(jié)果，指導(dǎo)家長為兒童提供滿足其恢復(fù)正常生長需要的膳食，使能量攝入逐漸達到推薦攝入量(RNI)的85%以上，蛋白質(zhì)和礦物質(zhì)、維生素攝入達到RNI的80%以上。

1.3.2管理

1.3.2.1隨訪 每月進行營養(yǎng)監(jiān)測、生長發(fā)育評估和指導(dǎo)，直至恢復(fù)正常生長。

1.3.2.2轉(zhuǎn)診 重度營養(yǎng)不良兒童，中度營養(yǎng)不良兒童連續(xù)2次治療體重增長不良、或營養(yǎng)改善3～6個月后但身長或身高仍增長不良者，需及時轉(zhuǎn)上級婦幼保健機構(gòu)或?qū)？崎T診進行會診或治療。轉(zhuǎn)診后，應(yīng)定期了解兒童轉(zhuǎn)歸情況，出院后及時納入專案管理，按上級婦幼保健機構(gòu)或?qū)？崎T診的治療意見協(xié)助恢復(fù)期治療，直至恢復(fù)正常生長。

1.3.2.3結(jié)案 一般情況好，體重/年齡或身長(身高)/年齡或體重/身長(身高)≥M-2SD即可結(jié)案。

1.4預(yù)防 ①指導(dǎo)早產(chǎn)/低出生體重兒采用特殊喂養(yǎng)方法，定期評估，積極治療可矯治的嚴(yán)重先天畸形。②及時分析病史，詢問兒童生長發(fā)育不良的原因，針對原因進行個體化指導(dǎo)；對存在喂養(yǎng)或進食行為問題的兒童，指導(dǎo)家長合理喂養(yǎng)和行為矯治，使兒童體格生長恢復(fù)正常速度。③對于反復(fù)患消化道、呼吸道感染及影響生長發(fā)育的慢性疾病兒童應(yīng)及時治療。

2　營養(yǎng)性缺鐵性貧血

2.1評估及分度

2.1.1評估指標(biāo)

2.1.1.1血紅蛋白(Hb)降低 6月齡～6歲＜110 g/L。由于海拔高度對Hb值的影響，海拔每升高1 000米，Hb上升約4%。

2.1.1.2外周血紅細胞呈小細胞低色素性改變平均紅細胞容積(MCV)＜80 fl，平均紅細胞血紅蛋白含量(MCH)＜27 pg，平均紅細胞血紅蛋白濃度(MCHC)＜310 g/L。

2.1.1.3其他 有條件的機構(gòu)可進 行鐵代謝等進一步檢查，以明確診斷。

2.1.2貧血程度判斷 Hb值90～109 g/L為輕度，60～89 g/L為中度，＜60 g/L為重度。

2.2查找病因 ①早產(chǎn)、雙胎或多胎、胎兒失血和妊娠期母親貧血，導(dǎo)致先天鐵儲備不足。②未及時添加富含鐵的食物，導(dǎo)致鐵攝入量不足。③不合理的飲食搭配和胃腸疾病，影響鐵的吸收。④生長發(fā)育過快，對鐵的需要量增大。⑤長期慢性失血，導(dǎo)致鐵丟失過多。

2.3干預(yù)

2.3.1鐵劑治療

2.3.1.1劑量 貧血兒童可通過口服補充鐵劑進行治療。按元素鐵計算補鐵劑量，即每日補充元素鐵1～2 mg/kg，餐間服用，分2～3次口服，總劑量≤30 mg/d?？赏瑫r口服維生素C以促進鐵吸收。常用鐵劑及其含鐵量，即每1 mg元素鐵相當(dāng)于：硫酸亞鐵5 mg、葡萄糖酸亞鐵8 mg、乳酸亞鐵5 mg、檸檬酸鐵銨5 mg或富馬酸亞鐵3 mg?？诜F劑可能出現(xiàn)惡心、嘔吐、胃疼、便秘、大便顏色變黑、腹瀉等副作用。當(dāng)出現(xiàn)上述情況時，可改用間歇性補鐵的方法[補充元素鐵1～2 mg/(kg·次)，l～2次/周或1次/d]，待副作用減輕后，再逐步加至常用量。餐間服用鐵劑，可緩解胃腸道副作用。

2.3.1.2療程 應(yīng)在Hb值正常后繼續(xù)補充鐵劑2個月，恢復(fù)機體鐵儲存水平。

2.3.1.3療效標(biāo)準(zhǔn) 補充鐵劑2周后Hb值開始上升，4周后Hb值應(yīng)上升≥10～20 g/L。

2.3.2其他治療

2.3.2.1一般治療 合理喂養(yǎng)，給予含鐵豐富的食物；也可補充葉酸、維生素B12（VitB12）等微量營養(yǎng)素；預(yù)防感染性疾病。

2.3.2.2病因治療 根據(jù)可能的病因和基礎(chǔ)疾病采取相應(yīng)的措施。

2.3.3管理

2.3.3.1隨訪 輕中度貧血兒童補充鐵劑后2～4周復(fù)查Hb，并了解服用鐵劑的依從性，觀察療效。

2.3.3.2轉(zhuǎn)診 重度貧血兒童，輕中度貧血兒童經(jīng)鐵劑正規(guī)治療1個月后無改善或進行性加重者，應(yīng)及時轉(zhuǎn)上級婦幼保健機構(gòu)或?qū)？崎T診會診或轉(zhuǎn)診治療。

2.3.3.3結(jié)案 治療滿療程后Hb值達正常即可結(jié)案。

2.4預(yù)防

2.4.1飲食調(diào)整及鐵劑補充

2.4.1.1應(yīng)加強營養(yǎng)，攝入富含鐵的食物 從妊娠第3個月開始，按元素鐵60 mg/d口服補鐵，必要時可延續(xù)至產(chǎn)后；同時補充小劑量葉酸(400 mg/d)及其他維生素和礦物質(zhì)。分娩時延遲臍帶結(jié)扎2～3 min，可增加嬰兒鐵儲備。

2.4.1.2嬰兒 早產(chǎn)/低出生體重兒應(yīng)從4周齡開始補鐵，劑量為2 mg/（kg·d）元素鐵，直至1周歲。純母乳喂養(yǎng)或以母乳喂養(yǎng)為主的足月兒從4月齡開始補鐵，劑量為1 mg/（kg·d）元素鐵；人工喂養(yǎng)嬰兒應(yīng)采用鐵強化配方奶。

2.4.1.3幼兒 注意食物的均衡和營養(yǎng)，多提供富含鐵食物，鼓勵進食蔬菜和水果，促進腸道鐵吸收，糾正兒童厭食和偏食等不良習(xí)慣。

2.4.2寄生蟲感染防治 在寄生蟲感染的高發(fā)地區(qū)，應(yīng)在防治貧血同時進行驅(qū)蟲治療。

3　維生素D缺乏性佝僂病

3.1評估與分期

3.1.1早期 多見于6月齡內(nèi)，特別是3月齡內(nèi)的嬰兒?？捎卸嗪?、易激惹、夜驚等非特異性神經(jīng)精神癥狀，此期常無骨骼病變。血鈣、血磷正?；蛏缘?，堿性磷酸酶(AKP)正?；蛏愿撸?5-(OH)D降低。骨X線片無異?；蜷L骨干骺端臨時鈣化帶模糊。

3.1.2活動期

3.1.2.1骨骼體征 ＜6月齡嬰兒可有顱骨軟化；＞6月齡嬰兒可見方顱、手(足)鐲、肋骨串珠、肋軟骨溝、雞胸、O型腿、X形腿等。

3.1.2.2血生化 血鈣正常低值或降低，血磷明顯下降，血AKP增高，血25-(OH)D顯著降低。

3.1.2.3骨X線片 長骨干骺端臨時鈣化帶消失，干骺端增寬，呈毛刷狀或杯口狀，骨骺軟骨盤加寬＞2 mm。

3.1.3恢復(fù)期

3.1.3.1癥狀體征 早期或活動期患兒可經(jīng)日光照射或治療后逐漸減輕或消失。

3.1.3.2血生化 血鈣、血磷、AKP、25-(OH)D逐漸恢復(fù)正常。

3.1.3.3骨X線片 長骨干骺端臨時鈣化帶重現(xiàn)、增寬、密度增加，骨骺軟骨盤＜2 mm。

3.1.4后遺癥期 嚴(yán)重佝僂病治愈后遺留不同程度的骨骼畸形。

3.2查找病因

3.2.1圍生期儲存不足 孕婦和乳母維生素D(VitD)不足、早產(chǎn)、雙胎或多胎。

3.2.2日光照射不足 室外活動少、高層建筑物阻擋、大氣污染(如煙霧、塵埃)、冬季、高緯度(黃河以北)地區(qū)。

3.2.3生長過快 生長發(fā)育速度過快的嬰幼兒，VitD相對不足。

3.2.4疾病 反復(fù)呼吸道感染、慢性消化道疾病、肝腎疾病。

3.3干預(yù)

3.3.1VitD治療 活動期佝僂病兒童建議口服VitD治療，劑量為 800 IU/d(20 μg/d)連服3～4個月或2 000～4 000 IU/d(50～100 μg/d)連服1個月，之后改為400 IU/d(10 μg/d)?？诜щy或腹瀉等影響吸收時，可采用大劑量突擊療法，一次性肌注VitD 15～30萬IU(3.75～7.5 mg)。若治療后上述指征改善，1～3個月后口服VitD 400 IU/d(10 μg/d)維持。大劑量治療中應(yīng)監(jiān)測血生化指標(biāo)，避免高鈣血癥、高鈣尿癥。

3.3.2其他治療

3.3.2.1戶外活動 在日光充足、溫度適宜時每天活動1～2 h，充分暴露皮膚。

3.3.2.2鈣劑補充 乳類是嬰幼兒鈣營養(yǎng)的優(yōu)質(zhì)來源，乳量充足的足月兒可不額外補充鈣劑。膳食中鈣攝入不足者，可適當(dāng)補充鈣劑。

3.3.2.3加強營養(yǎng) 應(yīng)注意多種營養(yǎng)素的補充。

3.3.3管理

3.3.3.1隨訪 活動期佝僂病每月復(fù)查1次，恢復(fù)期佝僂病2個月復(fù)查1次，至痊愈。

3.3.3.2轉(zhuǎn)診 若活動期佝僂病經(jīng)VitD治療1個月后癥狀、體征、實驗室檢查無改善，應(yīng)考慮其他非VitD缺乏性佝僂病(如腎性骨營養(yǎng)障礙、腎小管性酸中毒、低血磷抗VitD性佝僂病、范可尼綜合征)、內(nèi)分泌、骨代謝性疾病(如甲狀腺功能減低、軟骨發(fā)育不全、黏多糖病)等，應(yīng)轉(zhuǎn)上級婦幼保健機構(gòu)或?qū)？崎T診明確診斷。

3.3.3.3結(jié)案 活動期佝僂病癥狀消失1～3個月，體征減輕或恢復(fù)正常后觀察2～3個月無變化者，即可結(jié)案。

3.4預(yù)防

3.4.1母親 孕婦應(yīng)經(jīng)常戶外活動，進食富含鈣、磷的食物。妊娠后期為冬春季的婦女宜適當(dāng)補充VitD 400～1 000 IU/d(10～25 μg/d)，以預(yù)防先天性佝僂病的發(fā)生。使用VitAD制劑應(yīng)避免VitA中毒，VitA攝入量＜1萬IU/d。

3.4.2嬰幼兒

3.4.2.1戶外活動 嬰幼兒適當(dāng)進行戶外活動接受日光照射，1～2 h/d，盡量暴露身體部位。

3.4.2.2VitD補充 嬰兒(尤其是純母乳喂養(yǎng)兒)生后數(shù)天開始補充VitD 400 IU/d(10 μg/d)。

3.4.2.3高危人群補充 早產(chǎn)兒、雙胎兒生后即應(yīng)補充VitD 800 IU/d(20 μg/d)，3個月后改為400 IU/d(10 μg/d)。有條件可監(jiān)測血生化指標(biāo)，根據(jù)結(jié)果適當(dāng)調(diào)整劑量。

4　超重/肥胖

4.1評估與分度

4.1.1超重 體重/身長(身高)≥M＋1SD，或體質(zhì)指數(shù)/年齡(BMI/年齡)≥M＋1SD。

4.1.2肥胖 體重/身長(身高)≥M＋2SD，或BMI/年齡≥M＋2SD。

4.2查找原因 ①過度喂養(yǎng)和進食，膳食結(jié)構(gòu)不合理。②運動量不足及行為偏差。③內(nèi)分泌、遺傳代謝性疾病。

4.3干預(yù)措施

4.3.1嬰兒期 ①孕期合理營養(yǎng)，保持孕期體重正常增長，避免新生兒出生時體重過重或低出生體重。②提倡6個月以內(nèi)純母乳喂養(yǎng)，在及時、合理添加食物的基礎(chǔ)上繼續(xù)母乳喂養(yǎng)至2歲。③控制超重/肥胖嬰兒的體重增長速度，無需采取減重措施。④監(jiān)測體重、身長的增長和發(fā)育狀況，強調(diào)合理膳食，避免過度喂養(yǎng)。⑤避免低出生體重兒過度追趕生長。

4.3.2幼兒期 ①每月測量一次體重，每3個月測量一次身長，監(jiān)測體格生長情況，避免過度喂養(yǎng)和過度進食，適當(dāng)控制體重增長速度，不能使用饑餓、藥物等影響兒童健康的減重措施。②采用行為療法改變不良的飲食行為，培養(yǎng)健康的飲食習(xí)慣。③養(yǎng)成良好的運動習(xí)慣和生活方式，多進行戶外活動，盡量不看電視或電子媒體。

4.3.3學(xué)齡前期 ①開展有關(guān)兒童超重/肥胖預(yù)防的健康教育活動，包括均衡膳食，避免過度進食，培養(yǎng)健康的飲食習(xí)慣和生活方式，盡量少看電視或電子媒體。②每季度進行一次體格發(fā)育評價，對超重/肥胖兒童進行飲食狀況和生活方式分析，糾正不良飲食和生活習(xí)慣。

4.4醫(yī)學(xué)評價

4.4.1危險因素 對篩查為肥胖的兒童，在排除病理性肥胖之后，需進行危險因素評估。下列任何一項指標(biāo)呈陽性者為高危肥胖兒童。

4.4.1.1家族史 過度進食、肥胖、糖尿病、冠心病、高脂血癥、高血壓等。

4.4.1.2飲食史 過度喂養(yǎng)或過度進食史。

4.4.1.3出生史 低出生體重或巨大兒。

4.4.1.4BMI快速增加 BMI在過去1年中增加≥2.0。

4.4.2合并癥 根據(jù)兒童肥胖嚴(yán)重程度、病史和體征，酌情選擇進行相關(guān)檢查，以確定是否存在高血壓、脂肪肝、高膽固醇血癥、胰島素抵抗、糖耐量異常等合并癥。

4.5管理 ①對篩查出的所有肥胖兒童采用體重/身長(身高)曲線圖或BMI曲線圖進行生長監(jiān)測。②對有危險因素的肥胖兒童在常規(guī)健康檢查的基礎(chǔ)上，每月監(jiān)測體重，酌情進行相關(guān)輔助檢查。③根據(jù)肥胖兒童年齡段進行相應(yīng)的干預(yù)。④對懷疑有病理性因素、存在合并癥或經(jīng)過干預(yù)肥胖程度持續(xù)增加的肥胖兒童，轉(zhuǎn)診至上級婦幼保健機構(gòu)或醫(yī)院進一步診治。

5　兒童眼及視力保健管理

通過眼保健宣傳教育、視力評估和相關(guān)眼病的篩查，早期發(fā)現(xiàn)影響兒童視覺發(fā)育的眼病，及早矯治或及時轉(zhuǎn)診，以預(yù)防兒童可控制性眼病的發(fā)生發(fā)展。

5.1眼病篩查時間 健康兒童應(yīng)當(dāng)在生后28～30 d進行首次眼病篩查，分別在3、6、12月齡和2、3、4、5、6歲健康檢查的同時進行階段性眼病篩查和視力檢查。具有眼病高危因素的新生兒，應(yīng)當(dāng)在出生后盡早由眼科醫(yī)師進行檢查。

5.2新生兒眼病的高危因素 ①新生兒重癥監(jiān)護病房住院＞7 d并有連續(xù)吸氧(高濃度)史。②臨床上存在遺傳性眼病家族史或懷疑有與眼病有關(guān)的綜合征，例如先天性白內(nèi)障、先天性青光眼、視網(wǎng)膜母細胞瘤、先天性小眼球、眼球震顫等。③巨細胞病毒、風(fēng)疹病毒、皰疹病毒、梅毒或毒漿體原蟲(弓形體)等引起的宮內(nèi)感染。④顱面形態(tài)畸形、大面積顏面血管瘤，或者哭鬧時眼球外凸。⑤出生難產(chǎn)、器械助產(chǎn)。⑥眼部持續(xù)流淚、有大量分泌物。

出生體重＜2 000 g的早產(chǎn)兒和低出生體重兒，應(yīng)當(dāng)在生后4～6周或矯正胎齡32周，由眼科醫(yī)師進行首次眼底病變篩查。

5.3檢查內(nèi)容 在兒童健康檢查時應(yīng)當(dāng)對0～6歲兒童進行眼外觀檢查，對≥4歲兒童增加視力檢查。有條件的地區(qū)可增加與兒童年齡相應(yīng)的其他眼部疾病篩查和視力評估：滿月訪視時進行光照反應(yīng)檢查，以發(fā)現(xiàn)眼部結(jié)構(gòu)異常；3月齡嬰兒進行瞬目反射檢查和紅球試驗，以評估嬰兒的近距離視力和注視能力；6月齡嬰兒進行視物行為觀察和眼位檢查(角膜映光加遮蓋試驗)，1～3歲兒童進行眼球運動檢查，以評估兒童有無視力障礙和眼位異常。

5.4轉(zhuǎn)診指征 ①具有眼病高危因素的新生兒和出生體重＜2 000 g的早產(chǎn)兒和低出生體重兒。②眼瞼、結(jié)膜、角膜和瞳孔等檢查發(fā)現(xiàn)可疑結(jié)構(gòu)異常。③檢查配合的嬰兒經(jīng)反復(fù)檢測均不能引出光照反應(yīng)及瞬目反射。④注視和跟隨試驗檢查異常。⑤具有任何一種視物行為異常的表現(xiàn)。⑥眼位檢查和眼球運動檢查發(fā)現(xiàn)眼位偏斜或運動不協(xié)調(diào)。⑦復(fù)查后視力，4歲兒童≤0.6、≥5歲兒童≤0.8，或兩眼視力相差兩行及以上。

6　兒童口腔保健管理

通過定期對兒童進行口腔健康檢查，并對家長進行口腔保健指導(dǎo)，預(yù)防兒童齲病等口腔疾病。

6.1口腔疾病篩查

6.1.1面部檢查 檢查是否有唇裂、腭裂等顏面發(fā)育異常。

6.1.2牙齒、口腔黏膜和舌系帶的檢查 檢查牙齒的數(shù)目、形態(tài)、顏色、排列、替換及咬合情況，乳牙有無早萌、滯留、反咬合。檢查有無口腔潰瘍、鵝口瘡、舌系帶過短等異常。

6.1.3齲齒檢查 檢查牙齒是否有褐色或黑褐色改變，或者出現(xiàn)明顯的齲洞。

6.2口腔保健指導(dǎo)

6.2.1口腔健康檢查 兒童應(yīng)該在第一顆乳牙萌出后6個月內(nèi)，由家長選擇具備執(zhí)業(yè)資質(zhì)的口腔醫(yī)療機構(gòu)檢查牙齒，請醫(yī)生幫助判斷孩子牙齒萌出情況，并評估其患齲病的風(fēng)險。此后每半年檢查一次牙齒。

6.2.2局部應(yīng)用氟化物預(yù)防齲病 ≥3歲兒童可接受由口腔專業(yè)人員實施的局部應(yīng)用氟化物防齲措施，2次/年。對齲病高危兒童，可適當(dāng)增加局部用氟的次數(shù)。

6.2.3窩溝封閉預(yù)防齲病 窩溝封閉是預(yù)防磨牙窩溝齲的最有效方法。應(yīng)當(dāng)由口腔專業(yè)人員對兒童窩溝較深的乳磨牙及第一恒磨牙進行窩溝封閉，用高分子材料把牙齒的窩溝填平，使牙面變得光滑易清潔，細菌不易存留，達到預(yù)防窩溝齲的作用。

6.3轉(zhuǎn)診指征 出現(xiàn)以下情況之一者，應(yīng)當(dāng)予以及時轉(zhuǎn)診至上級婦幼保健機構(gòu)或其他醫(yī)療機構(gòu)的相關(guān)口腔專業(yè)門診進一步診治。①唇裂、腭裂等顏面發(fā)育異常。②舌系帶過短。③乳牙早萌或滯留。④乳牙反咬合。⑤齲齒。

7　兒童耳及聽力保健管理

早期發(fā)現(xiàn)聽力損失，及時進行聽覺言語干預(yù)及康復(fù)，保護和促進兒童的聽覺和言語發(fā)育，減少兒童聽力和言語殘疾。

7.1服務(wù)內(nèi)容 新生兒期聽力篩查后，進入0～6歲兒童保健系統(tǒng)管理，在健康檢查的同時進行耳及聽力保健，其中6、12、24和36月齡為聽力篩查的重點年齡。

7.2檢查內(nèi)容

7.2.1耳外觀檢查 檢查有無外耳畸形、外耳道異常分泌物、外耳濕疹等。

7.2.2聽力篩查 運用聽覺行為觀察法或便攜式聽覺評估儀進行聽力篩查。見表2。有條件的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，可采用篩查型耳聲發(fā)射儀進行聽力篩查。

表2　0～3歲兒童聽覺觀察法聽力篩查陽性指標(biāo)

7.2.3如有以下異常應(yīng)當(dāng)及時就診 兒童耳部及耳周皮膚的異常；外耳道有分泌物或異常氣味；有拍打或抓耳部的動作；有耳癢、耳痛、耳脹等癥狀；對聲音反應(yīng)遲鈍；有語言發(fā)育遲緩的表現(xiàn)。

7.3轉(zhuǎn)診指征 出現(xiàn)以下情況之一者，應(yīng)當(dāng)予以及時轉(zhuǎn)診至兒童聽力檢測機構(gòu)做進一步診斷。①聽覺行為觀察法篩查任一項結(jié)果陽性。②聽覺評估儀篩查任一項結(jié)果陽性。③耳聲發(fā)射篩查未通過。