趙薇　何彬

醫(yī)院業(yè)務(wù)量的增大和多樣化，使門（急）診的退費(fèi)現(xiàn)象不斷增多、掛收人員的工作量不斷增大，同時(shí)也暴露出了不容忽視的風(fēng)險(xiǎn)與隱患。本研究主要針對北京市某口腔醫(yī)院2013年～2017年5年間的門（急）診退費(fèi)金額和例數(shù)進(jìn)行占比分析和趨勢分析，并進(jìn)一步剖析各年度退費(fèi)原因、各類原因發(fā)生的占比及變化趨勢，探討造成門（急）診退費(fèi)的主要原因，為后續(xù)探索如何合理控制退費(fèi)造成的風(fēng)險(xiǎn)研究提供理論依據(jù)。

隨著醫(yī)院業(yè)務(wù)量的不斷增加，提供服務(wù)的類型逐漸拓展，門（急）診收、退費(fèi)渠道、方式變得多樣化，特別是伴隨著醫(yī)改的縱深發(fā)展，醫(yī)療服務(wù)信息化手段不斷創(chuàng)新，門（急）診收費(fèi)的工作從內(nèi)容、職責(zé)、體量上都發(fā)生著很大變化，醫(yī)院應(yīng)對退費(fèi)工作持續(xù)關(guān)注，發(fā)現(xiàn)問題、查找原因、合理應(yīng)對，提高日常工作效率、降低風(fēng)險(xiǎn)、完善管理。

本文將對北京市某口腔醫(yī)院2013年～2017年的退費(fèi)數(shù)據(jù)及每項(xiàng)數(shù)據(jù)的原因進(jìn)行總結(jié)分析，為醫(yī)院系統(tǒng)管理退費(fèi)工作提供理論基礎(chǔ)。選取北京市某口腔醫(yī)院2013年1月～2017年12月門診收入的退費(fèi)數(shù)據(jù)，并對應(yīng)采集每例退費(fèi)的原因。其中，數(shù)據(jù)的納入排除標(biāo)準(zhǔn)如下——

納入標(biāo)準(zhǔn)：1.每例收、退費(fèi)數(shù)據(jù)都必須交易完整；2.每例退費(fèi)數(shù)據(jù)需有對應(yīng)的退費(fèi)原因登記。

排除標(biāo)準(zhǔn)：1.原因不明的退費(fèi)數(shù)據(jù)本研究做原因分析時(shí)，不予以考慮。

本研究根據(jù)上述納入和排除標(biāo)準(zhǔn)，篩選3852條退費(fèi)數(shù)據(jù)作為研究對象，并進(jìn)行系統(tǒng)分析。

歷年退費(fèi)整體情況分析

本部分對于退費(fèi)整體情況的分析主要是從兩個(gè)角度：一是從歷年退費(fèi)例數(shù)及占比變化分析，二是退費(fèi)金額占收入總數(shù)的占比分析。

首先從退費(fèi)總例數(shù)的角度分析，從五年的總趨勢分析，退費(fèi)例數(shù)處于上升的趨勢，從2013年的915例上升到了2017年的1115例，增長了22.4%，平均增長了21.86%，臨床科室退費(fèi)多集中在開展外科、種植、牙體、兒科的專業(yè)科室，醫(yī)技科室退費(fèi)多集中在放射科。

從退費(fèi)總金額變化的角度分析，2013年～2017年退費(fèi)總金額處于上升趨勢，2017年比2013年增加了136.01%，平均每年增長18.73%，其中，2017年較2016年的增幅較大，增長了71.85%。

從退費(fèi)金額占比的角度分析，退費(fèi)金額占比最高的在2017年，為0.58%退費(fèi)金額占比最低的在2015年，為0.322%，2013年到2017年的平均增長率為6.93%。

歷年退費(fèi)原因分析

從退費(fèi)原因角度進(jìn)一步分析，醫(yī)院結(jié)合實(shí)際情況，將退費(fèi)原因主要分為五個(gè)大方面，即患者原因、醫(yī)院原因、醫(yī)保原因、醫(yī)療糾紛、其他原因，表現(xiàn)為患者要求更改藥療、調(diào)整治療方案、對醫(yī)保政策不了解更改結(jié)算性質(zhì)等現(xiàn)象。

從退費(fèi)原因的占比角度分析，主要包括兩個(gè)方面，即退費(fèi)金額和退費(fèi)例數(shù)。各類原因的退費(fèi)金額占比的情況如下所示，占比最高的是由患者原因造成的退費(fèi)，五年間，各類原因退費(fèi)占比從高到低依次為：患者原因55.78%、醫(yī)院原因24.49%、醫(yī)療原因3.83%、醫(yī)保原因1.38%、其他原因14.52%。

各類原因的退費(fèi)例數(shù)占比中，占比最高的仍然是患者原因造成的退費(fèi)，占比為58.02%其次是醫(yī)院原因造成的退費(fèi)，占比約為25.37%；另外，醫(yī)療糾紛造成的退費(fèi)占2.54%，醫(yī)保原因占2.72%，其他原因占11.36%。

從2013年～2017年的各類退費(fèi)原因金額變化的角度分析，五年間，四類退費(fèi)原因總金額均處于上升的趨勢，上升幅度較大的是患者原因和醫(yī)院原因。醫(yī)保原因和其他原因造成的退費(fèi)金額增長不是很明顯，但醫(yī)療糾紛造成的退費(fèi)現(xiàn)象在四年間呈現(xiàn)出下降趨勢。具體分析如下：

患者原因造成的退費(fèi)金額四年間增長了136.01%，其中2016年～2017年間增長的幅度最大，一年內(nèi)增長了71.85%，2014年～2016年持續(xù)保持相對平穩(wěn)的狀態(tài)。從各項(xiàng)原因的角度分析由于患者自身原因造成的退費(fèi)金額增高速度較為迅速，增幅最高出現(xiàn)在2016年到2017年間，增長了2.4倍，集中在外科、正畸、種植、放射等科室，其他科室各有增長、降低。外科種植患者多為治療效果不滿意所導(dǎo)致；正畸患者多為治療周期過長，無法堅(jiān)持或?qū)υO(shè)計(jì)不滿意導(dǎo)致；放射多為拍片退費(fèi)，患者拍片不能配合或不符合拍片要求無法拍片。醫(yī)院原因造成的退費(fèi)影響總體呈現(xiàn)出增高的趨勢，平均增長率為9.04%。醫(yī)保造成的退費(fèi)2013年～2017年間整體處于上升狀態(tài)，但由于每年醫(yī)保造成的退費(fèi)數(shù)額較少，每年波動(dòng)的數(shù)額較少，所以，醫(yī)保退費(fèi)對于整體退費(fèi)現(xiàn)象的影響較小。醫(yī)療糾紛造成的退費(fèi)在2013年～2017年間整體處于下降狀態(tài)，2017年較2013年下降了92.06%。另外，需要提及的是2017年4月8日北京市醫(yī)改正式實(shí)施，其中本文所研究的醫(yī)院共規(guī)范醫(yī)療服務(wù)價(jià)格128項(xiàng)，有88項(xiàng)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格廢止，取消了藥品加成，由于醫(yī)改原因造成的退費(fèi)僅為16例，均為規(guī)范醫(yī)療服務(wù)價(jià)格原因造成，醫(yī)改未導(dǎo)致大批量退費(fèi)的情況。

從退費(fèi)例數(shù)的角度分析，2017年總退費(fèi)例數(shù)較2013年增長了21.86%。其中退費(fèi)例數(shù)變化較大的是醫(yī)院原因的退費(fèi)和患者原因的退費(fèi)，患者原因的退費(fèi)現(xiàn)象在2013年～2017年間整體處于上升趨勢，從2013年的453例上升到了2017年的669例，上升了47.68%。另外，除了醫(yī)療糾紛的退費(fèi)外，其他原因的退費(fèi)現(xiàn)象都略有上升，但例數(shù)的變化幅度相對較小。

從2013年～2017年各類原因占總退費(fèi)金額的比值的角度分析，由于患者原因造成的退費(fèi)金額在2013～2017年間始終處于最高的占比，五年間平均占比為55.78%，患者原因和醫(yī)保造成的原因金額占比五年間略有下降。

從2013年～2017年各類原因占總退費(fèi)例數(shù)的占比角度分析，占比原因最高的仍然是患者原因和醫(yī)院原因，其中，患者原因造成的退費(fèi)例數(shù)均達(dá)到了一半以上，醫(yī)保和醫(yī)療糾紛的占比仍處于較低的位置。

退費(fèi)例數(shù)上升但占比處于下降趨勢

從絕對數(shù)的角度分析，醫(yī)院退費(fèi)的例數(shù)和退費(fèi)的金額均處于持續(xù)上漲的狀態(tài)，醫(yī)院總體業(yè)務(wù)量的上升趨勢更為明顯，業(yè)務(wù)量上漲的幅度大于退費(fèi)的幅度，即醫(yī)院退費(fèi)金額的比例處于下降的趨勢。退費(fèi)金額的比例下降，可以側(cè)面反映醫(yī)院在退費(fèi)管理方面的工作效果提升。多年來，多數(shù)醫(yī)院受傳統(tǒng)思想的影響，“重醫(yī)療，輕管理”，不斷爆出門診收、退費(fèi)違規(guī)甚至犯罪的情況，引起了社會(huì)廣泛的關(guān)注，醫(yī)院也對這些方面予以了高度關(guān)注。醫(yī)院管理部門對相關(guān)崗位尤其是掛號(hào)、收費(fèi)部門對其部門崗位的人員進(jìn)行了制度規(guī)范及培訓(xùn)，本研究退費(fèi)金額比例的下降從一定程度上反映了管理部門工作效果的顯現(xiàn)。

醫(yī)療糾紛造成的退費(fèi)呈現(xiàn)下降趨勢

通過研究結(jié)果討論得出，從絕對數(shù)的角度分析，退費(fèi)金額和退費(fèi)例數(shù)均處于上升狀態(tài)，但從退費(fèi)原因的角度分析，醫(yī)療糾紛退費(fèi)金額和例數(shù)均處于下降的趨勢。該現(xiàn)象可較為直觀地看出該醫(yī)院醫(yī)療糾紛管理所取得的成效。醫(yī)療糾紛，是當(dāng)前社會(huì)比較關(guān)注的問題，從醫(yī)院的管理角度上講，想從一定程度上控制醫(yī)療糾紛造成的退費(fèi)，應(yīng)該完善醫(yī)療安全與質(zhì)量控制措施，健全組織機(jī)構(gòu)和規(guī)章制度，提高管理部門的執(zhí)行力。醫(yī)療糾紛退費(fèi)金額的減少，反映出了醫(yī)院對于醫(yī)療糾紛重視和管理落實(shí)的肯定。

患者原因造成的退費(fèi)占比較高且處于上升趨勢

研究結(jié)果顯示，由于患者的意愿、要求變更等患者原因產(chǎn)生的退費(fèi)，是造成退費(fèi)的主要原因。進(jìn)一步分析，由于患者原因造成的退費(fèi)主要包括幾個(gè)方面，比如，患者自身身體過敏原因、由于治療周期時(shí)間長或者患者為外地人員治療較不方便、治療費(fèi)用過高等。對于這類原因的應(yīng)對，很多情況往往是不能夠避免的，醫(yī)院應(yīng)該繼續(xù)提倡醫(yī)生合理檢查、規(guī)范用藥，堅(jiān)持因病施治。重視患者知情權(quán)和選擇權(quán)，對身體狀況確實(shí)不能承受檢查的患者要備好替代檢查方案，做復(fù)查項(xiàng)目并清楚告知復(fù)查原因，開處方時(shí)首次要問清是否懷孕、有無過敏史，堅(jiān)持從患者角度出發(fā)，提高門診服務(wù)質(zhì)量。

醫(yī)保原因造成退費(fèi)略有增加

針對醫(yī)保原因的退費(fèi)現(xiàn)象，解決的辦法為加強(qiáng)與政策部門的溝通，及時(shí)了解醫(yī)保信息，通過多種途徑向社會(huì)公布，讓患者及時(shí)了解政策、信息，及時(shí)根據(jù)自身情況安排合理就診時(shí)間、減少退費(fèi)。

醫(yī)改期間未造成大量退費(fèi)

醫(yī)改期間，醫(yī)院通過全面培訓(xùn)、多部門協(xié)調(diào)配合、加大宣傳等措施，以患者的利益為出發(fā)點(diǎn)，將醫(yī)改原因引發(fā)退費(fèi)的可能降到了最低，提高了部門工作效率，提高了患者滿意度。由于醫(yī)改期間良好的管理手段，使退費(fèi)情況得到了有效控制。

綜上所述，醫(yī)院發(fā)生退費(fèi)現(xiàn)象的原因很多，包括患者、醫(yī)院方面等。本研究對退費(fèi)的原因做了系統(tǒng)的梳理，目的在于針對存在的問題找出合理的解決措施，進(jìn)而降低退費(fèi)現(xiàn)象的產(chǎn)生。提醒醫(yī)院管理人員加強(qiáng)對于自身工作的思考，防范醫(yī)院可能存在的各種風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)提高醫(yī)院窗口的工作效率。