何其昌

（新汶礦業(yè)集團(tuán)萊蕪中心醫(yī)院CT室，山東 萊蕪 271103）

原發(fā)性肺非霍奇金淋巴瘤（PPNHL）是一類罕見(jiàn)的結(jié)外惡性淋巴瘤。由于PPNHL患者臨床表現(xiàn)及體征缺乏特異性，實(shí)驗(yàn)室輔助檢查無(wú)特異性指標(biāo)，纖支鏡及痰液細(xì)胞學(xué)檢查陽(yáng)性率較低，故易造成臨床誤診[1]。增強(qiáng)CT是一種常用于腫瘤診斷與鑒別診斷的、創(chuàng)傷較小的檢查方式[2]。故發(fā)現(xiàn)PPNHL特征性的影像表現(xiàn)對(duì)提高PPNHL影像學(xué)診斷水平，改善患者預(yù)后具有重要意義[3]。筆者回顧性研究觀察不同侵襲程度PPNHL患者間肺部增強(qiáng)CT影像學(xué)表現(xiàn)，旨在探討不同侵襲程度PPNHL間特征性CT表現(xiàn)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧性分析本院2016年3月～2017年5月期間PPNHL患者病例21例。其中男12例，女9例，年齡39～68歲，平均（55.29±9.93）歲。主要臨床表現(xiàn)有發(fā)熱、胸悶、胸痛、咳嗽咳痰等，其中1例伴有為咯血。體征：5例雙肺呼吸音正常，偶可聞及干、濕性啰音；2例患側(cè)觸覺(jué)語(yǔ)顫減弱，叩診濁音，呼吸音減弱；余無(wú)明顯陽(yáng)性體征。病程1～35個(gè)月，平均（7.12±1.13）個(gè)月。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：符合Kim等[4]提出的診斷標(biāo)準(zhǔn)：①有明確的組織病理學(xué)依據(jù)；②病變累及單側(cè)或雙側(cè)肺野，伴或不伴肺門(mén)、縱膈淋巴結(jié)受累；③無(wú)其他淋巴結(jié)或結(jié)外組織器官受侵；④確診后3個(gè)月內(nèi)無(wú)累及胸外器官。排除標(biāo)準(zhǔn)：繼發(fā)性肺部非霍奇金淋巴瘤；肺癌；肺轉(zhuǎn)移癌等。

1.3 檢查方法 CT掃描采用64層或16層螺旋CT掃描機(jī)（美國(guó)GE公司），行常規(guī)全胸平掃和增強(qiáng)掃描。CT平掃：重組層厚及間隔1.25 mm，準(zhǔn)直器寬：0.625～1.25 mm，電壓120 kV，電流110 mA。增強(qiáng)CT：經(jīng)肘正中靜脈用高壓注射器注射非離子型對(duì)比劑（碘帕醇注射液或碘普羅胺注射液）60～80 ml，流率2～4 ml/s。延遲30 s后常規(guī)掃描。

納入患者病理資料完整，病理學(xué)資料獲取與CT檢查時(shí)間間隔＜1周。所得標(biāo)本采用福爾馬林固定，常規(guī)石蠟切片，HE染色及免疫組化。

1.4 觀察指標(biāo) 觀察和比較不同侵襲程度PPNHL患者間增強(qiáng)CT影像學(xué)表現(xiàn)間差異。

2 結(jié)果

2.1 CT掃描結(jié)果 本組21例患者中有9例患者CT平掃提示病變累及兩肺，8例患者累及右肺，4例患者累及左肺，其中累及右肺中葉者共有14例，CT表現(xiàn)為：①多發(fā)結(jié)節(jié)型4例：1例表現(xiàn)為左肺3枚結(jié)節(jié)，1例表現(xiàn)為兩下肺多發(fā)結(jié)節(jié)；2例表現(xiàn)為肺內(nèi)多發(fā)結(jié)節(jié)影，呈彌漫性分布且大小不等，所見(jiàn)結(jié)節(jié)邊界尚清晰，邊緣多不規(guī)則，其中1例多個(gè)結(jié)節(jié)內(nèi)可見(jiàn)支氣管充氣征，增強(qiáng)掃描后，病灶局部呈輕度強(qiáng)化。②單發(fā)腫塊型/結(jié)節(jié)型6例：結(jié)節(jié)1例；腫塊5例；所示病灶邊界尚清晰，邊緣欠光整，可見(jiàn)少量分葉狀結(jié)構(gòu)，共有3例患者病灶中心見(jiàn)支氣管充氣征。增強(qiáng)掃描后病灶局部均呈輕至中度強(qiáng)化。③實(shí)變型7例，類似肺炎樣改變，CT可見(jiàn)肺內(nèi)斑片狀或大片狀的高密度影，病變部位間密度尚均勻，可累及整個(gè)肺段或肺葉，邊界尚清晰，常均伴有支氣管充氣征。其中1例伴有空洞形成，3例呈跨葉分布。增強(qiáng)掃描后病灶局部均呈輕至中度強(qiáng)化。④混合型4例，表現(xiàn)為結(jié)節(jié)腫塊影與斑片實(shí)變影并存改變，同時(shí)還有部分患者表現(xiàn)為磨玻璃樣等間質(zhì)性肺炎樣改變。

2.2 病理結(jié)果 21例患者均經(jīng)病理確診，B細(xì)胞來(lái)源的低度惡性小B細(xì)胞淋巴瘤16例，其中黏膜相關(guān)淋巴樣組織淋巴瘤（MALT）13例；低度惡性B細(xì)胞淋巴瘤4例；T細(xì)胞來(lái)源1例。手術(shù)標(biāo)本大體外觀大小不等，腫瘤界限基本清晰，質(zhì)地較硬，切面呈灰白色魚(yú)肉狀。

3 討論

惡性淋巴瘤是一種起源于淋巴造血系統(tǒng)的惡性腫瘤，臨床分類復(fù)雜，不同類型患者間預(yù)后差異較大[5]。PPNHL病理上主要分為以下幾種類型[6-7]：低度惡性小B細(xì)胞淋巴瘤，包括黏膜相關(guān)性淋巴樣組織淋巴瘤（MALT）；高度惡性大B細(xì)胞淋巴瘤；血管中心性淋巴瘤和其他罕見(jiàn)類型，如血管內(nèi)淋巴瘤等。流行病學(xué)研究表明[8]，PPNHL發(fā)病率較低，且往往無(wú)特異性癥狀與體征，為患者的早期診斷及治療帶來(lái)較大的難度。

胸部影像學(xué)檢查尤其是增強(qiáng)CT檢查是早期發(fā)現(xiàn)肺部惡性疾病的重要方法，但目前針對(duì)PPNHL的影像學(xué)檢查尚缺乏特征性表現(xiàn)[9]。本組資料中共收集21例明確診斷PPNHL患者，其病理類型包括：低度惡性小B細(xì)胞淋巴瘤（包括MALT）、低度惡性B細(xì)胞淋巴瘤及T細(xì)胞淋巴瘤。PPNHL的肺部影像學(xué)表現(xiàn)多樣，可以表現(xiàn)為單發(fā)或多發(fā)的肺內(nèi)結(jié)節(jié)、大片實(shí)變或斑塊樣改變、磨玻璃樣改變等[10-11]。本組資料中，根據(jù)影像學(xué)改變，將其分為：①6例患者肺部影像學(xué)表現(xiàn)為單發(fā)腫塊/結(jié)節(jié)；②4例患者肺部影像學(xué)表現(xiàn)為多發(fā)結(jié)節(jié)；③患者肺部影像學(xué)表現(xiàn)為樣實(shí)變；④患者肺部影像學(xué)表現(xiàn)為混合型改變，表現(xiàn)為結(jié)節(jié)腫塊影與斑片實(shí)變影并存改變，同時(shí)還有部分患者表現(xiàn)為磨玻璃樣等間質(zhì)性肺炎樣改變。其中，支氣管充氣征見(jiàn)于多個(gè)病例中，是較為特征性的改變[12]。其次，跨葉分布也是PPNHL患者肺部影像學(xué)的典型改變之一[13]，本組資料中，均為右肺中、下葉出現(xiàn)跨葉分布；而實(shí)變樣改變病例往往表現(xiàn)為多肺葉累積。此外，通過(guò)增強(qiáng)掃描后，多數(shù)病變部位呈現(xiàn)中高強(qiáng)度強(qiáng)化改變。

綜上所述，PPNHL肺部影像學(xué)表現(xiàn)具有一定的特征性，多為右肺中葉易受累，病灶內(nèi)支氣管充氣征及病變部位跨葉分布較為常見(jiàn)，增強(qiáng)掃描后病灶通常呈輕中至度強(qiáng)化。單純影像學(xué)檢查診斷困難時(shí)，可完善CT引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺活檢術(shù)以提高診斷率。

[1] 張錦,黃幸,陸珍鳳,等.肺原發(fā)性非霍奇金淋巴瘤28例臨床病理分析[J].臨床與實(shí)驗(yàn)病理學(xué)雜志,2015(7):784-788.

[2] 汪波.MRI與CT在臨床中檢查診斷原發(fā)性腦淋巴瘤的特點(diǎn)分析[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué),2015,21(20):53-54.

[3] 王琨,蘇連軍,王文國(guó),等.非霍奇金淋巴瘤結(jié)外侵犯肺組織的CT診斷價(jià)值[J].甘肅醫(yī)藥,2013(2):107-109.

[4] Kim JH,Lee SH,Park J,et al.Primary pulmonary non-Hodgkin's lymphoma[J].Jpn J Clin Oncol,2004,34(9):510-514.

[5] 張潔.沙利度胺聯(lián)合減量的ICE方案治療復(fù)發(fā)和難治性老年性非霍奇金淋巴瘤的療效觀察[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué),2016,22(4):88-89.

[6] Zhu Z,Liu W,Mamlouk O,et al.Primary Pulmonary Diffuse Large B Cell Non-Hodgkin's Lymphoma:A Case Reportand Literature Review[J]. Am JCaseRep,2017,18:286-290.

[7] 岳冰,謝建蘭,滕孝靜,等.肺原發(fā)性黏膜相關(guān)淋巴組織淋巴瘤23例臨床病理分析[J].診斷病理學(xué)雜志,2015(5):264-268.

[8] Upadhaya S,Baig M,Towfiq B,et al.Nodular pulmonary amyloidosis with primary pulmonary MALT lymphoma masquerading as metastatic lung disease[J]. J Community Hosp Intern Med Perspect,2017,7(3):185-189.

[9] Takeshige T,Harada N,Sekimoto Y,et al.Pulmonary IntravascularLargeB-cellLymphoma(IVLBCL)Disguised as an Asthma Exacerbation in a Patient with Asthma[J].Intern Med,2017,56(14):1885-1891.

[10]王曉梅,王靖紅,吳重重,等.以肺內(nèi)病變?yōu)槭装l(fā)癥狀的淋巴瘤多層螺旋CT與PET/CT表現(xiàn)[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)影像學(xué)雜志,2015(9):677-681.

[11]陳來(lái)榮,俞同福.肺黏膜相關(guān)淋巴組織淋巴瘤的CT表現(xiàn)[J].醫(yī)學(xué)影像學(xué)雜志,2016(1):130-132.

[12]孫厚長(zhǎng),王鎮(zhèn)章,李喜梅,等.原發(fā)性肺淋巴瘤的CT診斷與鑒別(附6例報(bào)道)[J].醫(yī)學(xué)影像學(xué)雜志,2015(6):1002-1005.

[13]周永,蔣黎,文智,等.原發(fā)性肺淋巴瘤的CT表現(xiàn)、病理特征與誤診分析[J].臨床放射學(xué)雜志,2014(3):358-361.