李玲

（廣西柳州鹿寨縣人民醫(yī)院外科護(hù)理部，廣西 柳州 545600）

手術(shù)壓瘡是因手術(shù)時(shí)患者的體位無(wú)法改變引起受壓部位血液循環(huán)障礙，導(dǎo)致局部缺血、缺氧而引起軟組織潰爛和壞死的并發(fā)癥。有研究報(bào)道，綜合性醫(yī)院住院患者中，發(fā)生壓瘡的比例為3%～14%，其中與手術(shù)相關(guān)的占23%，可見手術(shù)患者極易發(fā)生壓瘡[1]。有研究報(bào)道，術(shù)中壓瘡的發(fā)生率差異較大，范圍在4.7%～66.0%[2]。其發(fā)生原因、發(fā)生機(jī)制及特征、評(píng)估方法及護(hù)理措施等均有一定的特點(diǎn)，本文就此作一綜述。

1 術(shù)中壓瘡的發(fā)生機(jī)制

與術(shù)中壓瘡有關(guān)的直接因素包括力學(xué)因素、皮膚抵抗力改變、再灌注損傷等。

1.1 力學(xué)因素 目前認(rèn)為與壓瘡有關(guān)的力學(xué)因素包括壓力、剪切力和摩擦力，其中壓力是主要因素，尤其是垂直壓力。剪切力是導(dǎo)致術(shù)中壓瘡的第2危險(xiǎn)因素，它是由摩擦力和壓力疊加而成。剪切力與摩擦力是術(shù)中由于體位固定或不合理的移動(dòng)會(huì)使患者機(jī)體與手術(shù)床、床單等接觸而產(chǎn)生，兩者可致皮膚角質(zhì)層和深部組織損傷。當(dāng)皮膚組織受到2.7 kPa（20 mmHg）的壓力下持續(xù)超2 h即可引起不可逆損傷[3]。剪切力是引起壓瘡的第2危險(xiǎn)因素，其比垂直方向壓力危險(xiǎn)性更大，它由摩擦力和壓力相疊加而成，與體位關(guān)系密切。

1.2 皮膚抵抗力改變 手術(shù)過程中，由于出汗、體液等會(huì)引起皮膚潮濕等因素會(huì)導(dǎo)致皮膚浸漬、松軟，降低皮膚的抵抗力，使皮膚角質(zhì)層屏障功能減弱。同時(shí)使皮膚更易受壓和摩擦。全身營(yíng)養(yǎng)障礙可引起皮膚干燥、彈性降低也易引起壓瘡[4]。

1.3 再灌注損傷 術(shù)中受壓部位會(huì)短暫缺血缺氧，術(shù)后則迅速充血，引起受壓組織再灌注損傷，這種損傷機(jī)制可能是氧自由基大量釋放引起。術(shù)中體腔暴露時(shí)間過長(zhǎng)，輸入低溫液體過多，使外周血運(yùn)不佳，引起受壓部位血供減少而增加壓瘡的風(fēng)險(xiǎn)。

2 術(shù)中壓瘡發(fā)生的危險(xiǎn)因素

術(shù)中壓瘡存在多種影響因素，如年齡、體質(zhì)量、心理等。

2.1 患者自身因素 ①年齡。隨著年齡的增長(zhǎng)，皮膚的彈性也隨著降低。據(jù)報(bào)道，＞70歲的手術(shù)患者較其他年齡患者更易壓瘡，其術(shù)后發(fā)生壓瘡的風(fēng)險(xiǎn)是70歲以下患者的3倍[5]。其原因與老年人群皮膚松弛，水分少，彈性差，組織修復(fù)能力降低等因素有關(guān)。②體質(zhì)量。有研究認(rèn)為體質(zhì)量較輕或過度肥胖者均比正常體質(zhì)量者更易發(fā)生壓瘡。若患者體質(zhì)量低于38 kg時(shí)，皮下無(wú)脂肪組織保護(hù)，一旦受壓則極易形成壓瘡[6]。過度肥胖的患者因其所受垂直壓力較大，受壓部位的垂直壓力也增大，因此增加了壓瘡和組織拉傷的風(fēng)險(xiǎn)[7]。③心理因素?；舸悍f等[8]對(duì)壓瘡的危險(xiǎn)因素進(jìn)行評(píng)估發(fā)現(xiàn)，患者的精神心理因素、環(huán)境溫度等可能會(huì)引起淋巴管阻塞，無(wú)氧代謝產(chǎn)物聚集而誘發(fā)組織損傷，從而促進(jìn)壓瘡的發(fā)生，且認(rèn)為壓瘡發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)與患者的意識(shí)障礙程度呈正相關(guān)。④疾病因素。壓瘡是因氧供不足、反應(yīng)性充血延遲及血流閉塞加快等原因所致。溫友紅等[9]研究發(fā)現(xiàn)，糖尿病、惡性腫瘤、血容量不足、貧血、低蛋白血癥、心血管疾病、癱瘓、腎功能衰竭、脊椎損傷等手術(shù)患者極易發(fā)生壓瘡。

2.2 手術(shù)相關(guān)因素 ①麻醉。手術(shù)過程中麻醉藥可使皮膚組織松弛，動(dòng)脈血壓降低，從而使受壓組織血供不足而缺血壞死。全麻后，患者肌肉松弛，生理反應(yīng)變差，神經(jīng)、血管雖有一定的代償能力，但仍不能抵消所受壓力和牽拉力的影響，易引起損傷。②手術(shù)時(shí)間。手術(shù)時(shí)間越長(zhǎng)，受壓組織缺血、皮膚溫度降低持續(xù)時(shí)間越長(zhǎng)，損傷可能性越大。石梅春等[10]研究指出，手術(shù)時(shí)間超2.5 h是壓瘡發(fā)生的臨界值，且隨時(shí)間延長(zhǎng)，壓瘡發(fā)生率越高。③手術(shù)類型。不同的手術(shù)類型，患者手術(shù)體位及手術(shù)時(shí)間不盡相同。常見的手術(shù)類型有脊柱手術(shù)、心臟、血管、肝臟、神經(jīng)外科開顱手術(shù)等。有研究報(bào)道，全科手術(shù)的壓瘡的發(fā)病率為9.5%，骨科大手術(shù)為11.82%，心臟直視手術(shù)17.3%，肝移植手術(shù)為18.3%[11]。④溫度。體度過高過低均會(huì)增加壓瘡的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。體溫過高，會(huì)增加機(jī)體的代謝率，增加組織的需氧量；體溫過低會(huì)影響機(jī)體外周血流灌注，致使受壓部位血供不足。研究表明，體溫每升高1℃，組織所需氧量會(huì)增加1/10[12]。若術(shù)中組織持續(xù)處于缺血缺氧狀態(tài)，加之體溫升高會(huì)明顯增加機(jī)體的代謝需求，則會(huì)明顯增加壓瘡的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。⑤手術(shù)體位。手術(shù)體位與好發(fā)部位關(guān)系密切。側(cè)臥體位壓瘡發(fā)生率較平臥位高，而俯臥位壓瘡率較側(cè)臥位高。截石位手術(shù)體位常發(fā)生在骶尾部，俯臥位患者常發(fā)生在胸骨和頦部，平臥位常發(fā)生在骶部和足跟[13]。⑥手術(shù)支具的使用。手術(shù)操作常需一些輔助工具以便順利完成手術(shù)。如體位架過硬、約束帶過緊影響手術(shù)體位的擺放，則可能會(huì)使受壓組織缺血缺氧，誘發(fā)壓瘡[14]。

3 術(shù)中壓瘡發(fā)生的特點(diǎn)

3.1 發(fā)生時(shí)間 術(shù)后6 d內(nèi)是壓瘡的易發(fā)時(shí)間，尤其是術(shù)后1～3 d更常見。

3.2 早期癥狀 壓瘡發(fā)生早期主要表現(xiàn)為受壓部位有紅斑癥，且很快轉(zhuǎn)為淤斑，晚期受壓部位皮膚會(huì)出現(xiàn)水泡或皮膚脫落。

3.3 典型癥狀 先出現(xiàn)肌肉和皮下組織損傷，隨后是真皮和表皮層損傷，這是術(shù)中壓瘡的典型特征，主要發(fā)生在骨隆突處，常常在術(shù)后1～5 d表現(xiàn)明顯，一般在術(shù)后回訪時(shí)發(fā)現(xiàn)。

4 術(shù)中壓瘡風(fēng)險(xiǎn)因素評(píng)估表

應(yīng)用有效的壓瘡危險(xiǎn)因素評(píng)估量表對(duì)患者的狀況進(jìn)行客觀評(píng)估是壓瘡預(yù)防最關(guān)鍵性的一步。目前，臨床上常用的有Braden評(píng)估表、Waterlow評(píng)估表和Norton評(píng)估表。這些評(píng)估表均存在一定的不足。目前國(guó)內(nèi)外使用廣泛的Braden評(píng)估表，它雖能較好的預(yù)測(cè)壓瘡高危人群的壓瘡發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，但無(wú)法掌握術(shù)中關(guān)鍵因素，不宜用于手術(shù)患者。Waterlow量表涉及內(nèi)容較多，難以在臨床推廣，僅適用于監(jiān)護(hù)病房。Norton評(píng)估表主要用于老年人。上述量表均不能有效預(yù)測(cè)手術(shù)患者壓瘡風(fēng)險(xiǎn)，因此探索一種專門針對(duì)手術(shù)患者壓瘡風(fēng)險(xiǎn)的量表顯得格外重要，以便于在評(píng)估壓瘡風(fēng)險(xiǎn)時(shí)，也能對(duì)手術(shù)患者采取相應(yīng)的預(yù)防措施。

5 術(shù)中壓瘡的預(yù)防與護(hù)理

5.1 心理護(hù)理 術(shù)前1 d訪視患者，與其溝通，掌握其存在的心理問題，并針對(duì)性進(jìn)行心理疏導(dǎo)，安慰和鼓勵(lì)患者，減輕其焦慮、抑郁等不良情緒，確保其能以良好心理狀態(tài)配合手術(shù)。

5.2 術(shù)前評(píng)估 術(shù)前對(duì)患者皮膚情況進(jìn)行記錄，包括營(yíng)養(yǎng)情況、皮膚感覺、潮濕、活動(dòng)力、手術(shù)部位和體位、麻醉方式、預(yù)計(jì)手術(shù)時(shí)間、手術(shù)方式、是否輸血等[22]，評(píng)估可能引起壓瘡的危險(xiǎn)因素，根據(jù)危險(xiǎn)程度有針對(duì)性的制定護(hù)理措施，以避免醫(yī)療護(hù)理糾紛。

5.3 體位護(hù)理 根據(jù)人體力學(xué)原理合理擺放手術(shù)體位，擺放時(shí)動(dòng)作要輕柔，確保呼吸、循環(huán)系統(tǒng)功能良好，禁止粗暴動(dòng)作以減少不必要損傷；約束帶應(yīng)加襯墊，松緊不宜過緊或過松。在不影響手術(shù)的情況下，每2 h進(jìn)行體位調(diào)整，以減輕受壓部位壓力，縮短受壓時(shí)間，并告知術(shù)者注意操作姿勢(shì)，避免局部組織受壓過度而損傷[15]。

5.4 選用合適的體位墊 體位墊主要有海綿墊、泡沫墊、膠凍墊等，不同手術(shù)類型、手術(shù)時(shí)間及手術(shù)床選用合適的體位墊，以利于減少術(shù)中產(chǎn)生的壓力和剪切力，專用減壓床墊可分散受壓部位的壓力，從而減少術(shù)中壓瘡的發(fā)生。

5.5 主要受壓部位貼壓瘡貼 部分患者手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)，用水膠體敷料(如多愛膚、康惠爾等)粘貼受壓部位可起到緩沖壓力的作用；用液體敷料皮膚護(hù)理液涂抹皮膚可改善皮膚微循環(huán)，提高局部皮膚抵抗力。有研究采用美皮康敷料粘貼受壓部位，有效的降低了壓瘡的發(fā)生率[16]。秦紅云等[17]術(shù)中在患者受壓部位以安普貼敷料粘貼可減少受壓部位壓瘡的發(fā)生。劉連珍等[18]用3 M透明敷貼聯(lián)合新型抗壓凝膠墊預(yù)防術(shù)中壓瘡，發(fā)現(xiàn)這種方法可有效的保護(hù)皮膚，減少壓瘡的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

5.6 保持皮膚干燥 保持受壓部位皮膚干燥，能一定程度提高皮膚彈性，增強(qiáng)皮膚的抗摩擦能力。消毒皮膚時(shí)不宜過多使用消毒液，避免消毒液浸濕床單。手術(shù)室內(nèi)保持適宜的溫度，避免溫度過高使患者出汗。對(duì)留置尿管患者需觀察是否存在漏尿現(xiàn)象，以避免尿液浸濕床單。

5.7 術(shù)中注意保暖 術(shù)中合適的室溫和濕度，一般維持在22～25℃，濕度控制在40%～60%。術(shù)中可用棉被、保溫毯等以維持患者體溫，術(shù)中注意保暖。有研究報(bào)道，不同的體溫的患者壓瘡發(fā)生率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）[19]。

5.8 術(shù)中、術(shù)后的觀察及護(hù)理 手術(shù)過程中，密切觀察患者的情況，及時(shí)發(fā)現(xiàn)壓瘡的危險(xiǎn)因素并處理。手術(shù)后仔細(xì)檢查患者受壓皮膚是否存在潮紅、水泡等情況，同時(shí)按照交接班流程將患者交給病房護(hù)士，給予針對(duì)性的治療和護(hù)理。手術(shù)護(hù)士術(shù)后訪視以了解壓瘡轉(zhuǎn)歸情況，并進(jìn)行記錄改進(jìn)護(hù)理方案。

5.9 加強(qiáng)專科培訓(xùn) 研究表明，手術(shù)時(shí)間＞2.5 h是壓瘡發(fā)生的臨界[20]，故對(duì)手術(shù)醫(yī)生及護(hù)士進(jìn)行專業(yè)培訓(xùn)，努力提高手術(shù)操作技能及護(hù)理技能，縮短手術(shù)時(shí)間，制定壓瘡的預(yù)防方案并嚴(yán)格執(zhí)行，盡可能降低術(shù)中壓瘡的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

6 結(jié)論

術(shù)中壓瘡的發(fā)生是多種因素共同作用的結(jié)果，其機(jī)制復(fù)雜，這給手術(shù)室護(hù)理工作增加了難度，且術(shù)中壓瘡發(fā)生率還是對(duì)手術(shù)室護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)的一個(gè)參考指標(biāo)。故手術(shù)室護(hù)理人員對(duì)術(shù)中壓瘡發(fā)生的危險(xiǎn)因素充分了解，可提高其對(duì)壓瘡危險(xiǎn)的評(píng)估能力，從而針對(duì)性的制定護(hù)理措施，這對(duì)預(yù)防術(shù)中壓瘡的發(fā)生起著重要作用。目前已有許多有關(guān)壓瘡的預(yù)防措施，且具有良好的效果，但對(duì)術(shù)中壓瘡評(píng)估量表尚未有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，目前常用的壓瘡危險(xiǎn)評(píng)估量表對(duì)手術(shù)壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估效果不佳，故尋找一種專門針對(duì)手術(shù)壓瘡危險(xiǎn)的評(píng)估量表是很重要的，這對(duì)緩解患者痛苦，改善其預(yù)后有積極的意義。

[1] 謝小燕,劉雪琴,周萍.手術(shù)患者發(fā)生壓瘡的術(shù)中危險(xiǎn)因素分析[J].解放軍護(hù)理雜志,2013,25(1A):21-23.

[2] 秦紅云,茹學(xué)芹,毛雪梅.術(shù)中壓瘡的預(yù)防和護(hù)理[J].當(dāng)代護(hù)士,2013,36(8):19-20.

[3] 韓晶,李桂芝,王愛敏,等.脊柱后路手術(shù)壓瘡預(yù)防的對(duì)照研究[J].護(hù)理研究,2014,25(2A):308-310.

[4] 王建.俯臥位脊柱手術(shù)患者急性壓瘡的危險(xiǎn)因素分析及護(hù)理[J].中華現(xiàn)代護(hù)理雜志,2015,16(26):3166-3168.

[5] 謝少媚,黃菊芬,馮愛貞.側(cè)臥位手術(shù)患者術(shù)中壓瘡的危險(xiǎn)因素分析[J].當(dāng)代護(hù)士,2012,20(24):105-106.

[6] 劉迎春.手術(shù)中壓瘡的影響因素及防護(hù)進(jìn)展[J].當(dāng)代護(hù)士,2013,21(2):6-8.

[7] 吳勤,崔渝敏,陳燕,等.急性壓瘡危險(xiǎn)因素評(píng)估量表在心臟直視手術(shù)患者中的應(yīng)用[J].中華護(hù)理雜志,2012,44(1):40-42.

[8] 霍春穎,李慶印.成人心血管手術(shù)中病人壓瘡危險(xiǎn)因素的研究[J].中華現(xiàn)代護(hù)理雜志,2014,15(34):3608-3610.

[9] 溫友紅,李追.安普貼在預(yù)防口腔癌患者術(shù)中壓瘡的效果觀察[J].現(xiàn)代臨床護(hù)理,2013,10(6):23-24.

[10]石梅春,李莉,張麗芬.手術(shù)中壓瘡危險(xiǎn)因素及相關(guān)護(hù)理[J].中國(guó)醫(yī)藥指南,2014,7(7):283-317.

[11]段征征,劉義蘭.ICU患者壓瘡研究進(jìn)展[J].護(hù)理學(xué)雜志,2010,25(17):88-90.

[12]譚翠蓮,喻姣花,黃海燕.腹部手術(shù)后不同時(shí)間老年患者壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估[J].護(hù)理學(xué)報(bào),2013,17(12):56-57.

[13]湯莉,于桂云,周麗華.壓瘡高危病人護(hù)理質(zhì)量的全程控制[J].護(hù)理學(xué)報(bào),2014,15(8):30-32.

[14]陳云超,唐曉娟.手術(shù)中壓瘡高危因素分析及防護(hù)進(jìn)展[J].護(hù)士進(jìn)修雜志,2013,25(15):1358-1359.

[15]董桂福,李建華,李成太.術(shù)中壓瘡預(yù)防的研究進(jìn)展[J].護(hù)理管理雜志,2014,11(7):496-497.

[16]郭逸群.手術(shù)中壓瘡的原因分析及護(hù)理對(duì)策[J].南華大學(xué)學(xué)報(bào)(醫(yī)學(xué)版),2015,35(6):947-948.

[17]秦紅云,茹學(xué)芹,毛雪梅.術(shù)中壓瘡的預(yù)防和護(hù)理[J].當(dāng)代護(hù)士,2013,29(8):19-21.

[18]劉連珍.對(duì)壓瘡護(hù)理過程監(jiān)控方法改進(jìn)的效果觀察[J].中華現(xiàn)代護(hù)理雜志,2014,14(32):3350-3351.

[19]申屠雄芽,吳偉琴.水膠體敷料聯(lián)合3 M透明敷貼治療壓瘡的效果觀察[J].護(hù)理與康復(fù),2011,10(1):61-62.