唐文輝　陸平濤　曾運(yùn)紅

【摘要】 目的：探討家庭醫(yī)生團(tuán)隊式服務(wù)對社區(qū)高血壓患者的干預(yù)效果，為社區(qū)高血壓患者管理模式提供理論依據(jù)。方法：選取2015-2016年度深圳市光明新區(qū)經(jīng)醫(yī)院或社區(qū)健康服務(wù)中心確診的高血壓患者276例，患者均接受家庭醫(yī)生團(tuán)隊式服務(wù)。比較患者接受服務(wù)前和服務(wù)滿1年后的高血壓KAP調(diào)查結(jié)果、血壓（收縮壓、舒張壓），統(tǒng)計分析患者服務(wù)前后的高血壓知曉率、治療率、控制率、藥物控制率并與國內(nèi)10個地區(qū)人群標(biāo)化率進(jìn)行比較。結(jié)果：服務(wù)后，患者高血壓知識掌握方面均優(yōu)于服務(wù)前（P<0.01）；看待高血壓的態(tài)度方面，僅“患高血壓后應(yīng)每天堅持適量運(yùn)動”優(yōu)于服務(wù)前（P<0.01），其他態(tài)度項目比較均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；從行為轉(zhuǎn)變方面，定期監(jiān)測血壓和堅持運(yùn)動方面均優(yōu)于服務(wù)前（P<0.05），其他行為轉(zhuǎn)變項目比較均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。服務(wù)后，患者收縮壓、舒張壓均較服務(wù)前降低，比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.01）。服務(wù)前，患者的知曉率、治療率、控制率、藥物控制率均低于國內(nèi)10個地區(qū)人群標(biāo)化率，比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.01）；服務(wù)后，患者的高血壓知曉率、藥物控制率均高于國內(nèi)10個地區(qū)人群標(biāo)化率和服務(wù)前，且高血壓治療率、控制率均高于服務(wù)前，比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.01）。結(jié)論：家庭醫(yī)生團(tuán)隊式服務(wù)能夠提升高血壓患者的知識，轉(zhuǎn)變患者的態(tài)度，提升自我管理行為，可以更有效地控制和穩(wěn)定血壓，值得基層社區(qū)健康服務(wù)中心推廣應(yīng)用。

【關(guān)鍵詞】 家庭醫(yī)生； 高血壓病； 干預(yù)； 評價

Evaluation of the Effect of Family Doctor Team Service on the Intervention of Hypertensive Patients in the Community/TANG Wenhui，LU Pingtao，ZENG Yunhong.//Medical Innovation of China，2018，15（07）：136-140

【Abstract】 Objective：To explore the intervention effect of family doctor group service on hypertension patients in community，and to provide theoretical basis for the management mode of community hypertension patients.Method：A total of 276 patients with hypertension diagnosed by the hospital or community health service center in Guangming New District of Shenzhen from 2015 to 2016 were selected，they were received family doctor group service.The KAP survey results and blood pressure of hypertensive patients before and after one year of service were compared，the awareness rate，treatment rate，control rate and drug control rate of patients before and after service were statistically analyzed，and compared with the standardized rates of 10 regions in China.Result：After service，the knowledge of hypertension patients were better than before service （P<0.01），at the attitude of hypertension，only “exercise every day after high blood pressure” was better than that of before service （P<0.01），other attitude items were compared，the differences were not statistically significant（P>0.05），at the change of behavior，regular monitoring of blood pressure and adherence to exercise were better than those of before service（P<0.05），other change of behavior were compared，the differences were not statistically significant（P>0.05）.After service，the systolic and diastolic pressure of patients were lower than those of before service，the differences were statistically significant（P<0.01）.Before the service，the awareness rate，treatment rate，control rate and drug control rate of patients were lower than those of 10 regions in China，the differences were statistically significant（P<0.01），after service，the awareness rate and drug control rate of patients were higher than those of 10 regions in China and brfore service，and the treatment rate and control rate of patients were higher than those of before service，the difference were statistically significant（P<0.01）.Conclusion：Family doctors group service can improve the knowledge of hypertension patients，change their attitude，improve their self-management behavior，can more effectively control and stabilize blood pressure，and is worth popularizing and applying in primary community health service center.

【Key words】 Family doctor； Hypertension； Intervention； Evaluation

First-authors address：Shenzhen Guangming New District Peoples Hospital of Jiazitang Community Health Service Center，Shenzhen 518106，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2018.07.039

高血壓是最常見的生活方式疾病，也是心腦血管疾病最主要的危險因素，大規(guī)模調(diào)查結(jié)果顯示，我國18歲以上的成人高血壓患病率為18.8%[1]，估算15歲以上高血壓患者達(dá)2.66億[2]。長期高血壓的主要危害是引起致殘、致死率高的腦卒中、心肌梗死、心力衰竭及慢性腎臟病等。研究發(fā)現(xiàn)，高血壓是可以預(yù)防和控制的疾病，血壓控制達(dá)標(biāo)對于降低心腦血管事件具有重要意義[3-5]。由于種種原因，目前社區(qū)居民對高血壓相關(guān)知識了解不足，自我管理還不到位。高血壓管理方式很多，但藥物治療結(jié)合非藥物干預(yù)的綜合管理模式最有效果。基層社區(qū)健康服務(wù)中心是我國醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的網(wǎng)底，是社區(qū)居民最方便、易得、經(jīng)濟(jì)、有效的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，其中家庭醫(yī)生團(tuán)隊式服務(wù)是近年政府和衛(wèi)生行政主管部門力推的項目，深受社區(qū)居民的歡迎，因此，利用家庭醫(yī)生服務(wù)團(tuán)隊，通過簽約服務(wù)方式，系統(tǒng)管理高血壓患者可能是高血壓防控的有效模式之一，為此，本研究采用家庭醫(yī)生團(tuán)隊對深圳市光明新區(qū)高血壓患者進(jìn)行為期1年的綜合干預(yù)，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2015-2016年度深圳市光明新區(qū)經(jīng)醫(yī)院或社區(qū)健康服務(wù)中心確診的高血壓患者276例，其中男192例，女84例；年齡35～84歲；文化程度：小學(xué)以下38例，初中和高中102例，中專及大學(xué)以上136例；高血壓分級：1級194例，2級66例，3級16例。高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)為中國高血壓防治指南修訂委員會編寫的《中國高血壓防治指南2010》中高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]。納入標(biāo)準(zhǔn)：血壓測量嚴(yán)格按指南標(biāo)準(zhǔn)操作，符合高血壓診斷；自愿參加、愿意簽署知情同意書；高血壓病程≤2年；接受家庭醫(yī)生式服務(wù)，愿意配合調(diào)查和檢查治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：高血壓導(dǎo)致嚴(yán)重靶器官功能損害者；精神障礙或者語言障礙者；經(jīng)檢查診斷為繼發(fā)性高血壓患者。本研究內(nèi)容經(jīng)過醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會討論批準(zhǔn)實施。

1.2 方法 參考中國高血壓患者教育指南[6]，入選患者均按以下干預(yù)步驟：（1）患者按社區(qū)健康服務(wù)中心提供的家庭醫(yī)生服務(wù)團(tuán)隊簡介，了解家庭醫(yī)生團(tuán)隊式服務(wù)模式和服務(wù)內(nèi)容，明確雙方責(zé)、權(quán)、利，并按自愿原則選擇是否接受家庭醫(yī)生團(tuán)隊式服務(wù)。（2）患者與社區(qū)健康服務(wù)中心簽訂家庭醫(yī)生團(tuán)隊式服務(wù)協(xié)議，由家庭醫(yī)生團(tuán)隊為入選患者提供全面、連續(xù)、個性化和全程高血壓管理服務(wù)，發(fā)放家庭醫(yī)生服務(wù)團(tuán)隊成員信息和聯(lián)系電話。（3）為患者建立或完善個人電子健康檔案，檔案內(nèi)容包括基本信息、生活方式和習(xí)慣、現(xiàn)病史、既往史、家族史、中醫(yī)體質(zhì)辨識結(jié)果及體檢情況[7]，根據(jù)病史、生活方式和習(xí)慣、體檢情況評估健康狀況，分類納入管理計劃。（4）制定健康干預(yù)計劃。重點圍繞高血壓及與之相關(guān)的危險因素如血糖、血脂、體質(zhì)指數(shù)（BMI）、體脂率、生活習(xí)慣、不良嗜好、靶器官損害等情況，制定個體化的健康干預(yù)計劃，干預(yù)計劃內(nèi)容包括藥物和非藥物治療方案，非藥物治療方案包括血壓監(jiān)測、體重控制、飲食、運(yùn)動、生活習(xí)慣改變、心理疏導(dǎo)、自我減壓等。（5）健康教育方案。既有個性化的健康教育內(nèi)容也有集中開展和推送的健康教育內(nèi)容，個性化的健康教育內(nèi)容由團(tuán)隊醫(yī)生參考文獻(xiàn)[8]自行制訂，在患者就診時，由團(tuán)隊擔(dān)任健康教育的成員進(jìn)行面對面的健康教育，特別對患者在血糖、血脂、BMI、體脂率、生活習(xí)慣、不良嗜好等方面，加強(qiáng)正面引導(dǎo)和定期監(jiān)測；集中開展和推送的健康教育內(nèi)容包括開展高血壓自我管理小組活動（每季度一次），充分利用新媒體如微信、QQ推送健康教育內(nèi)容、宣傳小折頁、小視頻等。（6）電話或微信咨詢服務(wù)。在社區(qū)健康服務(wù)中心上班時間（8∶00-22∶00）由團(tuán)隊成員隨時向患者提供健康咨詢服務(wù)，在下班時間內(nèi)，提供緊急情況電話咨詢服務(wù)。（7）主動上門服務(wù)。在患者簽訂家庭醫(yī)生團(tuán)隊服務(wù)協(xié)議1周內(nèi)和服務(wù)期滿1年時，家庭醫(yī)生團(tuán)隊成員均上門家訪一次，對有家庭建病床需要者，提供建病床和管床服務(wù)，對血壓控制不佳患者提供隨時上門服務(wù)。（8）階段評估和治療計劃動態(tài)調(diào)整。病情穩(wěn)定者由團(tuán)隊全科醫(yī)生每2周評估1次，病情不穩(wěn)定者根據(jù)患者血壓控制狀況和服藥依從性情況，評價治療方案和生活方式并調(diào)整方案，必要時進(jìn)行動態(tài)調(diào)整。（9）所有入選對象均干預(yù)滿1年后納入本文統(tǒng)計分析。

1.3 觀察指標(biāo)及評價標(biāo)準(zhǔn) 本研究患者均為陸續(xù)納入研究，但納入本文統(tǒng)計的研究時限為1年，入選時和干預(yù)滿1年后均進(jìn)行：（1）高血壓KAP調(diào)查，即高血壓知識（knowledge）、態(tài)度（Attitude）、行為（Practice）調(diào)查（簡稱KAP調(diào)查），依據(jù)中國疾病預(yù)防控制中心編制的《行為危險因素監(jiān)測-行為與健康問卷調(diào)查表》[4]，并參考文獻(xiàn)[5]對調(diào)查內(nèi)容、問卷形式和條目進(jìn)行重新組織，使之更符合當(dāng)?shù)厝巳旱睦斫饬?xí)慣。（2）測量患者血壓（舒張壓、收縮壓）。（3）統(tǒng)計患者高血壓知曉率、治療率、控制率、藥物控制率，計算公式參考中國高血壓基層管理指南（2014年修訂版）[9]，判定標(biāo)準(zhǔn)參考文獻(xiàn)[10]，并與中國慢性病前瞻性研究項目協(xié)作組調(diào)查結(jié)果即國內(nèi)10個地區(qū)人群上述指標(biāo)的標(biāo)化率進(jìn)行比較。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 使用SAS 5.0軟件對所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計分析，計量資料用（x±s）表示，組內(nèi)比較采用t檢驗；計數(shù)資料以率（%）表示，比較采用 字2檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者服務(wù)接受前后KAP調(diào)查結(jié)果比較 患者接受服務(wù)后，高血壓知識掌握方面均優(yōu)于服務(wù)前（P<0.01）；看待高血壓的態(tài)度方面，僅“患高血壓后應(yīng)每天堅持適量運(yùn)動”優(yōu)于服務(wù)前（P<0.01），其他態(tài)度項目比較均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；從行為轉(zhuǎn)變方面，定期監(jiān)測血壓和堅持運(yùn)動方面均優(yōu)于服務(wù)前（P<0.05），其他行為轉(zhuǎn)變項目比較均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。

2.2 患者接受服務(wù)前后血壓值比較 患者接受服務(wù)后，收縮壓、舒張壓均較服務(wù)前降低，比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.01）。見表2。

2.3 患者接受服務(wù)前后的知曉率、治療率、控制率、藥物控制率與國內(nèi)10個地區(qū)人群標(biāo)化率比較 患者接受服務(wù)前的知曉率、治療率、控制率、藥物控制率均低于國內(nèi)10個地區(qū)人群標(biāo)化率，比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.01）；患者接受服務(wù)后的高血壓知曉率、藥物控制率均高于國內(nèi)10個地區(qū)人群標(biāo)化率，且高血壓知曉率、治療率、控制率、藥物控制率均高于服務(wù)前，比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.01）。

3 討論

高血壓是危害社區(qū)居民健康的常見病和多發(fā)病，其導(dǎo)致的后果是致死致殘率極高的心腦血管疾病和腎臟疾病。高血壓致病因素復(fù)雜，除遺傳因素外，生活方式和精神心理因素是主要的因素，還與當(dāng)?shù)亟?jīng)濟(jì)條件有密切的聯(lián)系[11]。同時高血壓又是可防可控的疾病，因此，系統(tǒng)有效的管理手段顯得尤為重要。由于種種原因，社區(qū)居民對高血壓的相關(guān)知識和危害性認(rèn)識不足，對生活方式的干預(yù)和管理缺乏有效的約束機(jī)制，而且藥物依從性差[12]，導(dǎo)致許多社區(qū)高血壓患者得不到有效的管理，血壓控制不理想，加速了高血壓并發(fā)癥的發(fā)生和進(jìn)展，消耗有限的醫(yī)療資源，給家庭和社會帶來沉重的負(fù)擔(dān)。

本研究結(jié)果表明，患者接受服務(wù)后，高血壓知識掌握方面均優(yōu)于服務(wù)前（P<0.01），說明家庭醫(yī)生團(tuán)隊式服務(wù)能明顯提高社區(qū)居民對高血壓的認(rèn)識，特別對過咸膳食以及高血壓的危害有清醒的認(rèn)識，這是態(tài)度和行為轉(zhuǎn)變的基礎(chǔ)?？创哐獕旱膽B(tài)度方面，僅“患高血壓后應(yīng)每天堅持適量運(yùn)動”由于服務(wù)前（P<0.01），其他態(tài)度項目比較均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），說明態(tài)度的轉(zhuǎn)變不是一朝一夕的功夫，需要有一個過程和持之以恒的信心。從行為轉(zhuǎn)變方面，定期監(jiān)測血壓和堅持運(yùn)動方面均優(yōu)于服務(wù)前（P<0.05），其他行為轉(zhuǎn)變項目比較均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），雖然僅2項有統(tǒng)計學(xué)意義，但這是高血壓管理較重要的兩個因素，特別是堅持運(yùn)動，是一切生活方式疾病管理的重要因素，對高血壓患者來說，運(yùn)動的時間、頻度和強(qiáng)度都有具體標(biāo)準(zhǔn)，這也是家庭醫(yī)生團(tuán)隊式服務(wù)提供的個性化健康教育內(nèi)容。值得注意的是，接受家庭醫(yī)生團(tuán)隊式服務(wù)前后，按囑服藥從態(tài)度到行為轉(zhuǎn)變都不理想，與相關(guān)研究結(jié)果一致[13]。研究發(fā)現(xiàn)，高血壓患者每年服藥依從性的下降率為4.3%，說明服藥依從性是高血壓干預(yù)的難點，而良好的藥物依從性可以減少心絞痛、心肌梗死和腦卒中50%的發(fā)病風(fēng)險[14]，提示家庭醫(yī)生團(tuán)隊?wèi)?yīng)重視患者藥物依從性方面的干預(yù)。劉甜等[15]運(yùn)用跨理論模型可較好地改變老年高血壓患者的服藥遵從行為，提高高血壓患者的服藥依從性，值得家庭醫(yī)生團(tuán)隊借鑒。本研究結(jié)果顯示，患者接受服務(wù)后，收縮壓、舒張壓均較服務(wù)前降低，比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.01），與相關(guān)研究結(jié)果一致[16]，說明家庭醫(yī)生團(tuán)隊式服務(wù)對高血壓患者管理效果明顯。而且患者接受服務(wù)后的高血壓知曉率、治療率、控制率、藥物控制率均高于服務(wù)前，比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.01），與國內(nèi)相關(guān)報道一致[17]；患者接受服務(wù)前的知曉率、治療率、控制率、藥物控制率均低于國內(nèi)10個地區(qū)人群標(biāo)化率，比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.01）；患者接受服務(wù)后的高血壓知曉率、藥物控制率均高于國內(nèi)10個地區(qū)人群標(biāo)化率（P<0.01），從另一個側(cè)面反映了家庭醫(yī)生團(tuán)隊式服務(wù)對高血壓的管理效果是明顯的。

實際上，家庭醫(yī)生團(tuán)隊式服務(wù)是以社區(qū)為范圍，家庭為單位，個人為目標(biāo)進(jìn)行系統(tǒng)管理，有條件的家庭醫(yī)生服務(wù)團(tuán)隊還應(yīng)將醫(yī)院專家納入團(tuán)隊[18]，以增強(qiáng)患者的信賴和治療信心。家庭醫(yī)生服務(wù)團(tuán)隊的服務(wù)模式，使全科醫(yī)生從傳統(tǒng)的坐診轉(zhuǎn)變?yōu)樯祥T深入家庭進(jìn)行服務(wù)，密切了醫(yī)患關(guān)系，提高了患者對疾病危害性的認(rèn)識，對致病的危險因素干預(yù)取得了較好的效果，提升了患者行為轉(zhuǎn)變率，也提高了藥物治療的依從性，因此，由多學(xué)科醫(yī)務(wù)人員組成的家庭醫(yī)生服務(wù)團(tuán)隊是新的醫(yī)學(xué)運(yùn)作模式，符合“生物-心理-社會”的新醫(yī)學(xué)模式[19]。但本研究不足之處是研究時間過短，不利于對比觀察高血壓患者的疾病進(jìn)展和靶器官損害情況；由于對研究對象進(jìn)行了生活方式干預(yù)，故沒有對進(jìn)行生存質(zhì)量方面的研究[20]；此外，基于醫(yī)學(xué)倫理方面的考慮，沒有設(shè)計對高血壓患者實施普通管理的對照組，所有效果觀察僅限于組內(nèi)對照，未免會有混雜因素干擾，以期在以后的科研工作中，進(jìn)一步完善。

綜上所述，家庭醫(yī)生團(tuán)隊式服務(wù)能夠提升高血壓患者的知識，轉(zhuǎn)變患者的態(tài)度，提升自我管理行為，可以更有效地控制和穩(wěn)定血壓，值得基層社區(qū)健康服務(wù)中心推廣應(yīng)用。

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（收稿日期：2018-01-23） （本文編輯：董悅）