鐘春梅，周玲

胰島素治療是控制高血糖的重要手段，但有極少部分患者在應(yīng)用胰島素后可出現(xiàn)急性、痛性神經(jīng)病變的表現(xiàn)。Caravati首次對(duì)糖尿病患者進(jìn)行胰島素治療后立即出現(xiàn)的痛性神經(jīng)病變進(jìn)行描述，并稱(chēng)之為“胰島素相關(guān)性神經(jīng)炎”[1]。此后，國(guó)內(nèi)外相繼有幾位臨床醫(yī)師報(bào)道了類(lèi)似的病例，患者主要表現(xiàn)為手足燒灼樣或針刺樣疼痛。近期本科收治了1例狼瘡性腎炎伴類(lèi)固醇性糖尿病患者使用胰島素后出現(xiàn)右下肢疼痛誤診為狼瘡活躍，為了更好地認(rèn)識(shí)這一少見(jiàn)的情況，減少誤診誤治，現(xiàn)將本病報(bào)道如下。

1 病例資料

女，48歲，因“反復(fù)浮腫8+年，復(fù)發(fā)1+年，加重3 d”入院。8+年患者無(wú)誘因出現(xiàn)面部及雙下肢浮腫，伴尿中泡沫增多，檢查診斷腎病綜合征，給予強(qiáng)的松及環(huán)磷酰胺治療，病情反復(fù)未愈，尿中蛋白未轉(zhuǎn)陰，但浮腫減輕。2年前停用上述治療，僅采用對(duì)癥治療，病情相對(duì)平穩(wěn)。1+年前上癥復(fù)發(fā)加重，來(lái)本院行腎穿刺活檢提示為狼瘡性腎炎（Ⅲ+Ⅴ型），因經(jīng)費(fèi)原因，拒絕使用嗎替麥考酚酸酯，再次給予甲基強(qiáng)的松龍加環(huán)磷酰胺沖擊治療，治療過(guò)程中出現(xiàn)視覺(jué)障礙及血糖升高，強(qiáng)烈要求停止相應(yīng)治療，改用嗎替麥考酚酸酯單獨(dú)治療，出院后堅(jiān)持治療并對(duì)癥利尿治療及降糖治療，服藥4個(gè)月后自覺(jué)治療無(wú)效，停用嗎替麥考酚酸酯治療，視力較前好轉(zhuǎn)但未恢復(fù)正常，血糖輕度升高，間斷使用小劑量胰島素治療，仍浮腫、尿少、尿蛋白持續(xù)3+。3 d前因浮腫明顯，遂再次入院治療。查體：體溫血壓正常，心肺無(wú)異常發(fā)現(xiàn)，全腹無(wú)壓痛，肝脾不大，雙下肢重度凹陷性水腫。入院查空腹血糖5.7μmol/L，24 h尿蛋白定量9.9 g/d，血常規(guī)白細(xì)胞總數(shù)7.7×109/L，血紅蛋白12 g/L，肝腎功能及心肌酶譜正常，免疫球蛋白及補(bǔ)體正常，抗核抗體譜ANA總抗體陽(yáng)性，余陰性，尿常規(guī)僅尿蛋白3+，未見(jiàn)紅白細(xì)胞及管型。泌尿系彩超及消化系統(tǒng)未見(jiàn)異常，胸部CT未見(jiàn)異常，根據(jù)患者上述病史及檢查資料，考慮患者診斷狼瘡性腎炎成立，且病情未滿(mǎn)意控制，經(jīng)與患者充分溝通后，予以甲基強(qiáng)的松龍片40 mg/d+來(lái)氟米特治療，治療過(guò)程中出現(xiàn)血糖較前明顯升高至空腹血糖13.49 μmol/L，餐后血糖22.30 μmol/L，加用短效胰島素（諾和銳）三餐前注射，余治療不變，3天后血糖較前下降至空腹6.44 mmol/L，餐后10.24 mmol/L，但患者治療過(guò)程中突發(fā)左下肢疼痛，夜間明顯，難以入睡，伴行走受限，查左下肢及各關(guān)節(jié)無(wú)發(fā)紅及腫脹加重，皮溫正常，功能正常，但觸壓痛明顯。急查腰椎CT及下肢血管彩超及關(guān)節(jié)攝片均未見(jiàn)異常，前后予以口服止痛藥、肌注嗎啡及靜滴氯諾昔康等止痛，效果不佳，患者痛若不堪，其疼痛原因不明，經(jīng)科室討論，不能除外狼瘡活躍，為盡快緩解疼痛，給予甲經(jīng)強(qiáng)的松龍0.5 g/d沖擊治療，次日疼痛即減輕，持續(xù)治療5 d后減為40 mg/d靜滴，同時(shí)仍根據(jù)血糖波動(dòng)情況調(diào)整胰島素用量，1 w后將激素減為口服治療，疼痛無(wú)復(fù)發(fā)，出院后自行將激素停用，隨訪2個(gè)月多疼痛無(wú)復(fù)發(fā)，仍雙下肢浮腫、尿少、尿中泡沫多，多次查尿蛋白均3+，24小時(shí)尿蛋白定量大于3.5 g/d。綜上所述，盡管當(dāng)時(shí)使用大劑量激素治療有效，但使用前及使用后各項(xiàng)狼瘡臨床指標(biāo)無(wú)明顯變化，停用激素后疼痛無(wú)復(fù)發(fā)，不能用狼瘡活躍解釋患者病情全貌，根據(jù)患者病情變化及檢查、治療效果，查閱相關(guān)文獻(xiàn)，更改診斷為狼瘡性腎炎伴胰島素性神經(jīng)炎。

2 討論

胰島素性神經(jīng)炎所致急性疼痛是由于血糖短期內(nèi)波動(dòng)過(guò)大引起的，不只是胰島素，口服降糖藥也可引起，神經(jīng)炎也沒(méi)有相關(guān)的證據(jù)。Tesfaye等[2]認(rèn)為命名為血糖控制過(guò)快引起的急性疼痛更為恰當(dāng)，但多數(shù)資料中仍沿用“胰島素相關(guān)性神經(jīng)炎”這一概念。Gibbons和Freeman[3]通過(guò)回顧性分析2008～2012在當(dāng)?shù)靥悄虿≈行幕蜥t(yī)療中心就診的胰島素相關(guān)性神經(jīng)炎患者的臨床資料后發(fā)現(xiàn)，其發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)與HbAlc的下降速度和程度密切相關(guān)；神經(jīng)疼痛和功能障礙程度與HbAlc的下降幅度相關(guān)；飲食不規(guī)律的患者更易發(fā)生胰島素相關(guān)性神經(jīng)炎。據(jù)資料統(tǒng)計(jì)[4]，3個(gè)月內(nèi)糖化血紅蛋白下降2%～3%，發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)為20%，下降幅度大于4%，發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)增加至80%。包括急性感覺(jué)神經(jīng)和自主神經(jīng)病變，前者多見(jiàn)，呈感覺(jué)神經(jīng)長(zhǎng)度依賴(lài)的彌漫性對(duì)稱(chēng)性燒灼樣疼痛、刺痛、疼痛劇烈，夜間加重導(dǎo)致睡眠障礙和行動(dòng)等其他生活能力下降；感覺(jué)遲鈍、不同程度感覺(jué)喪失，且60%患者合并觸摸痛、痛覺(jué)過(guò)敏，1型糖尿病中更常見(jiàn)[4-5]。部分患者可合并急性自主神經(jīng)功能障礙，表現(xiàn)為體位性低血壓、暈厥、心律失常、飽脹感、腹瀉、便秘、汗腺分泌異常、男性勃起功能障礙等，以1型糖尿病發(fā)病率高[4]。雙下肢為主要病變及首發(fā)癥狀出現(xiàn)部位，但全身各處都可受累[6]。隨著血糖控制，神經(jīng)病變癥狀逐漸改善或消失，癥狀緩解時(shí)間不定。其在1型和2型糖尿病中均可發(fā)生，發(fā)病年齡不限，發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，臨床表現(xiàn)多樣，通常發(fā)生在血糖快速下降后數(shù)小時(shí)至數(shù)周，病程具有自限性，預(yù)后好，可痊愈，目前還沒(méi)有復(fù)發(fā)的報(bào)道。該病目前無(wú)統(tǒng)一診斷標(biāo)準(zhǔn)，主要依靠患者的病史及臨床癥狀、體征及相關(guān)特殊檢查，且需排除脊髓病變、中毒性神經(jīng)病變等。急性期以對(duì)癥治療為主要治療策略，對(duì)各種止痛藥效果較差。Guldiken等[7]報(bào)道“鹽酸文拉法幸”可迅速緩解患者的疼痛癥狀。由于疾病發(fā)生與降糖速度呈正比，故適當(dāng)控制降糖速度對(duì)疾病預(yù)防及治療非常重要。本例患者在降糖過(guò)程中突然發(fā)生，狼瘡相關(guān)指標(biāo)在治療前后并無(wú)明顯改變但癥狀緩解且除外其他疾病所致疼痛，故診斷胰島素性神經(jīng)炎成立。其次，患者疼痛使用大量激素沖擊治療僅1天癥狀即明顯緩解，為我們?cè)谝院蠊ぷ髦杏龅筋?lèi)似病患無(wú)使用激素禁忌證情況下提供了一個(gè)有效治療方法，且較文獻(xiàn)報(bào)道治療方法起效快，未發(fā)現(xiàn)毒副作用。當(dāng)然，能否推廣使用尚需繼續(xù)收集病例治療觀察、積累經(jīng)驗(yàn)。

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