劉偉，孫曉旭

（沈陽(yáng)市第五人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，遼寧 沈陽(yáng) 110023）

頸內(nèi)靜脈穿刺置管術(shù)廣泛應(yīng)用于中心靜脈壓監(jiān)測(cè)、長(zhǎng)期腸外營(yíng)養(yǎng)支持、血液凈化靜脈通路建立等治療領(lǐng)域，是重癥監(jiān)護(hù)病房（ICU）重要的搶救治療手段之一。傳統(tǒng)的頸內(nèi)靜脈操作主要通過(guò)體表解剖標(biāo)志定位，且需要患者常規(guī)體位配合，多能取得成功。但在臨床工作中，部分患者因心衰等疾病原因無(wú)法耐受較長(zhǎng)時(shí)間平臥，常需采取半臥位，導(dǎo)致穿刺困難、甚至失敗。近年來(lái)，床旁超聲技術(shù)迅速發(fā)展，越來(lái)越廣泛地應(yīng)用于危重患者搶救治療的各個(gè)領(lǐng)域[1]。有研究表明，床頭超聲引導(dǎo)下頸內(nèi)靜脈穿刺置管成功率高，并發(fā)癥少[2-3]。筆者對(duì)近2年來(lái)半臥位下需行頸內(nèi)靜脈穿刺的患者，超聲引導(dǎo)下及常規(guī)體表標(biāo)志定位穿刺法進(jìn)行對(duì)比研究，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 采用前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究方法，選擇2015年12月～2017年12月需在半臥位下行中心靜脈穿刺置管患者共80例，所有患者因疾病原因及解剖異常均無(wú)法耐受較長(zhǎng)時(shí)間平臥，其中心功能3～4級(jí)（NYHA分級(jí)）患者54例，腎功能衰竭伴周身嚴(yán)重浮腫8例，脊柱嚴(yán)重畸形5例，急性呼吸窘迫綜合癥9例，大量腹水4例，隨機(jī)分為觀察組（超聲引導(dǎo)下）及對(duì)照組（體表標(biāo)志定位），每組40例。其中觀察組男26例，女14例，年齡55～81歲，平均年齡（72±3.6）歲，平均體質(zhì)量（62.4±7.8）kg；對(duì)照組男28例，女12例，年齡58～83歲，平均年齡（73±1.8）歲，平均體質(zhì)量（64.1±8.3）kg。兩組臨床資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 穿刺方法 患者30°～45°半臥位，右上肢外展，頭部轉(zhuǎn)向?qū)?cè)15°～30°。應(yīng)用廣州百合醫(yī)療科技有限公司生產(chǎn)的雙腔7Fr-20 cm ABLE導(dǎo)管，以Seldinger技術(shù)進(jìn)行穿刺，嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作規(guī)程。

觀察組：采用邁瑞公司生產(chǎn)的Mindray M7全數(shù)字化便攜式彩色多普勒超聲診斷系統(tǒng)，線陣探頭頻率8～11 MHz。常規(guī)消毒后探查頸部血管。探頭表面涂耦合劑并套以無(wú)菌套后置于頸動(dòng)脈三角上端處，將探頭與頸部皮膚垂直放置，獲得頸部血管短軸超聲圖（橫截面），通過(guò)彩色多普勒或者探頭按壓法可區(qū)別頸總動(dòng)脈與頸內(nèi)靜脈，確認(rèn)穿刺部位。將探頭平行頸內(nèi)靜脈放置，獲得頸內(nèi)靜脈長(zhǎng)軸超聲圖（縱截面），并以長(zhǎng)軸平面內(nèi)技術(shù)實(shí)時(shí)引導(dǎo)穿刺。超聲探頭位置固定后，于探頭下方0.5～1.0 cm處進(jìn)針，進(jìn)針?lè)较蚺c探頭在同一平面，針頭與皮膚成30～45度角，邊進(jìn)針邊回抽，當(dāng)超聲圖像顯示線樣強(qiáng)回聲，說(shuō)明穿刺針已進(jìn)入頸內(nèi)靜脈，回抽出暗紅色血液再次證實(shí)。沿穿刺針置入導(dǎo)絲，超聲掃描導(dǎo)引導(dǎo)絲，確保導(dǎo)絲在血管內(nèi)走行正確，然后擴(kuò)皮、沿導(dǎo)絲置入中心靜脈導(dǎo)管，深度12～15 cm，退導(dǎo)絲，經(jīng)各腔導(dǎo)管均可順暢回抽暗紅色血液，說(shuō)明穿刺成功，撤去探頭，局部縫合固定。

對(duì)照組：常規(guī)消毒后選擇頸內(nèi)靜脈前路進(jìn)行穿刺。操作者以左手食指及中指在中線旁開(kāi)2～3 cm，于胸鎖乳突肌的中點(diǎn)前緣，相當(dāng)于甲狀軟骨上緣水平觸及頸總動(dòng)脈搏動(dòng)，并向內(nèi)推開(kāi)頸總動(dòng)脈，在頸總動(dòng)脈外緣的0.5～1.0 cm處進(jìn)針，針干與皮膚成15°～30°角，針尖指向同側(cè)乳頭，穿刺針保持一定負(fù)壓，邊進(jìn)針邊回抽，至回抽出暗紅色血液后停止進(jìn)針，確定為非動(dòng)脈血后，沿穿刺針置入導(dǎo)絲，撤出穿刺針，沿導(dǎo)絲方向輕柔擴(kuò)皮，置入中心靜脈導(dǎo)管，深度12～15 cm，退導(dǎo)絲，經(jīng)各腔導(dǎo)管均可順暢回抽暗紅色血液，說(shuō)明穿刺成功。試穿不成功，可將穿刺針退回皮下，調(diào)整方向與角度后再次進(jìn)針。或也可更換穿刺點(diǎn)，選擇頸內(nèi)靜脈中路進(jìn)行穿刺，即在鎖骨與胸鎖乳突肌的鎖骨頭和胸骨頭形成的三角區(qū)的頂點(diǎn)，頸內(nèi)靜脈正好位于此三角的中心位置，進(jìn)針時(shí)針干與皮膚呈15°～30°角，針尖指向同側(cè)足端,其他操作同前。

1.2.2 觀察指標(biāo) ①記錄兩組首次穿刺成功率，總成功率，穿刺時(shí)間。從消毒完畢至成功置入導(dǎo)管后各腔均可順利回抽出靜脈血計(jì)為穿刺時(shí)間。穿刺次數(shù)＞5次或出現(xiàn)氣胸、血胸、難以壓迫的出血等并發(fā)癥視為穿刺失敗。②記錄兩組誤穿動(dòng)脈、血腫、氣胸、血胸、空氣栓塞等并發(fā)癥發(fā)生例數(shù)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 使用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以“x±s”表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料組間率（%）的比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組穿刺成功率與穿刺時(shí)間比較 觀察組首次穿刺成功率82.5%(33/40)，總成功率100%，對(duì)照組60%(24/40)，總成功率77.5%，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。兩組穿刺時(shí)間較為接近，觀察組穿刺時(shí)間（15.5±4.7）min，對(duì)照組穿刺時(shí)間（16.1±3.2）min，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.2 兩組穿刺并發(fā)癥比較 觀察組無(wú)誤穿動(dòng)脈、血胸、氣胸、空氣栓塞發(fā)生，2例患者出血活躍，予局部壓迫5～10 min后止血，未形成血腫；對(duì)照組誤穿動(dòng)脈5例，其中2例形成局部血腫；氣胸1例，量少，無(wú)需引流。無(wú)血胸與空氣栓塞發(fā)生。

3 討論

中心靜脈穿刺置管術(shù)是危重患者搶救監(jiān)測(cè)治療的重要手段之一，現(xiàn)已廣泛應(yīng)用于基層重癥醫(yī)學(xué)科、麻醉科、血液凈化科等，主要用于血流動(dòng)力學(xué)的監(jiān)測(cè)、快速開(kāi)放靜脈通路、血液凈化治療臨時(shí)靜脈通路建立等診療活動(dòng)中[4]。傳統(tǒng)的頸內(nèi)靜脈操作主要通過(guò)體表解剖標(biāo)志定位，采用Trendelenburg體位，即頭低腳高位，使患者頸內(nèi)靜脈達(dá)到最大充盈，從而提高穿刺成功率。然而在臨床工作中，部分危重患者因疾病或解剖原因不能保持該體位，或不能耐受較長(zhǎng)時(shí)間平臥，需在非常規(guī)體位下行頸內(nèi)靜脈穿刺，增加了穿刺難度，局部血腫、氣胸等并發(fā)癥也相應(yīng)增多。2013年中國(guó)重癥超聲研究組（CCUSG）成立以來(lái)，超聲技術(shù)蓬勃發(fā)展，由于其具有無(wú)創(chuàng)、快速便捷、實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)等優(yōu)點(diǎn)，越來(lái)越廣泛應(yīng)用于危重患者搶救治療的各個(gè)方面。有研究表明，在床旁超聲引導(dǎo)下行中心靜脈穿刺，能夠清晰顯示患者血管走行、深度、解剖變異、動(dòng)靜脈毗鄰關(guān)系，將血管變得“可視化”，從而提高穿刺成功率，減少并發(fā)癥并縮短了穿刺時(shí)間[5-6]。在半臥位等特殊體位下，超聲引導(dǎo)下行頸內(nèi)靜脈穿刺更具優(yōu)勢(shì)[7]。本研究結(jié)果顯示，超聲引導(dǎo)組首次穿刺成功率，總成功率均顯著高于體表標(biāo)志定位組，且局部出血、血腫、氣胸等并發(fā)癥發(fā)生率均降低，與相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道結(jié)果相似[8-9]。

目前多數(shù)研究報(bào)道超聲引導(dǎo)下中心靜脈穿刺時(shí)間縮短，但本研究發(fā)現(xiàn)，盡管超聲引導(dǎo)組穿刺成功率提高，但穿刺時(shí)間（15.5±4.7）min，同體表標(biāo)志定位組相比，并無(wú)顯著性差異。原因分析：①半臥位下頸內(nèi)靜脈回心血流增加，且患者因自身疾病等原因，有效循環(huán)血量不足，導(dǎo)致頸內(nèi)靜脈穿刺充盈度下降，超聲探頭下壓較深時(shí)，超聲圖像顯示不佳，需反復(fù)調(diào)整與分辨，延長(zhǎng)了穿刺時(shí)間。有研究發(fā)現(xiàn)，18.2%患者頸內(nèi)靜脈在超聲下“不可見(jiàn)”，增加了穿刺難度[10]。因此臨床操作時(shí)動(dòng)作應(yīng)輕柔，避免探頭過(guò)度下壓使靜脈管腔狹窄甚至閉鎖。耿桂啟等[11]研究顯示，囑患者做Valsalva動(dòng)作（深吸氣后屏氣，再用力呼氣）可明顯提高右側(cè)頸內(nèi)靜脈的壓力及充盈度，但是對(duì)于ICU患者而言，Valsalva動(dòng)作很難配合，限制了這一方法的應(yīng)用。②半臥位下患者難以做到肩部過(guò)伸，且有肥胖與短頸等因素，均導(dǎo)致頸前三角暴露不佳，同常規(guī)體位下超聲操作相比，長(zhǎng)軸實(shí)時(shí)引導(dǎo)操作空間更為狹小，導(dǎo)致操作時(shí)間延長(zhǎng)。③床旁超聲技術(shù)在危重患者的臨床應(yīng)用在我國(guó)起步相對(duì)較晚，特別是由?？漆t(yī)生獨(dú)立完成床旁超聲引導(dǎo)下中心靜脈置管術(shù)更是近年來(lái)才興起，由于個(gè)人超聲知識(shí)及操作熟練程度不同，導(dǎo)致操作時(shí)間有差異。因此，應(yīng)加強(qiáng)超聲基礎(chǔ)、多普勒原理和頸部血管解剖等理論知識(shí)培訓(xùn)，熟練掌握超聲實(shí)時(shí)引導(dǎo)技術(shù)，進(jìn)一步提高成功率，縮短操作時(shí)間[12]。

綜上所述，針對(duì)部分無(wú)法耐受平臥的危重患者，在半臥位下采用床旁超聲實(shí)時(shí)引導(dǎo)的方法進(jìn)行頸內(nèi)靜脈穿刺，能夠提高穿刺成功率，避免盲目穿刺與重復(fù)穿刺給患者帶來(lái)的痛苦，有效減少并發(fā)癥的發(fā)生，值得臨床推廣應(yīng)用。